•Симптом Вартенберга – отсутствие сопротивления при пассивном поднятии век.
•Симптом ресниц – при зажмуривании ресницы не полностью скрываются (регистрируют, на сколько миллиметров выступают ресницы).
•Симптом Радовичи – при вытягивании губ в трубочку отсутствует сокращение мышц подбородка.
•Симптом ракетки – на стороне пареза верхняя губа при оскале прикрывает зубы (указывают, сколько зубов прикрывает верхняя губа).
3.Исследование рефлексов, где двигательная часть рефлекторной дуги представлена лицевым нервом – коньюнктивальный, надбровный (см. оценку функции тройничного нерва), кохлеопальпебральный (см. оценку функции кохлеовестибулярного нерва).
4.Определение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка проводят поочередным нанесением капель раствора кислого, горького, сладкого, солёного и нейтрального вкусов.
Для уточнения топического уровня поражения лицевого нерва следует указать сочетание описанных симптомов со слезотечением (лакримацией) или сухостью глазного яблока, а так же с гиперакузией (повышенное звуковосприятие).
VIII пара (кохлеовестибулярный нерв - n.vestibulocohlearis).
1.Исследование слуховой порции кохлеовестибулярного нерва проводится оториноларингологом при специальном обследовании. Для оценки слуха (на каждой стороне) используется шепотная речь на расстоянии 6 метров. Невролог может исследовать кохлеопальпебральный рефлекс, чувствительной частью дуги которого являются волокна VIII пары черепных нервов. В ответ на резкий звук происходит смыкание век. Отражается наличие звона, шума в ухе (постоянный, преходящий).
2.Оценка вестибулярной части.
Нистагм. Выделяют физиологической и спонтанный нистагм. Физиологический нистагм у здоровых людей индуцируется раздражением соответствующего лабиринта (в калорической, вращательной, гальванической пробах), слежением глаз за быстро движущимися предметами (оптокинетический нистагм), а так же может наблюдаться в крайних
отведениях глазных яблок (нистагмоид).
Спонтанный нистагм – патологический признак. Для его описания применяют следующие характеристики.
•Сторонность нистагма – бинокулярный и монокулярный.
•По согласованности движений – ассоциированный (движения глазных яблок сочетаны) и диссоциированный (асимметрия движения глазных яблок по амплитуде и направлению). К диссоциированному относится и монокулярный нистагм.
•По характеру движений – маятникообразный (равные по величине фазы колебаний) и толчкообразный (чередование быстрой и медленной фаз,
16
имеющих разное направление). Быстрая фаза определяет направление нистагма.
•По направлению - горизонтальный, вертикальный, ротаторный, косой (диагональный), циркулярный и эллиптоидный (суммация одновременных вертикальных и горизонтальных движений).
•По соотношению быстрой и медленной фаз – клонический (соотношение быстрой и медленной фаз – 1:3-1:5), тонический (соотношение быстрой и медленной фаз – 1:10-1:30).
•По амплитуде – крупно-, средне-, мелкоамплитудный.
•По этиологии – врожденный (наблюдается с рождения, не сопровождается головокружением, диплопией, сохраняет направление при изменении взора, в тесте плавного слежения его амплитуда снижается) и приобретенный (может сопровождаться головокружением, диплопией, при слежении за предметом его амплитуда возрастает).
IX, X и XII пара (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы
-IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus), XII (n. hypoglossus).
1.Оценка фонации (звучности голоса) и артикуляции производится на основании способности пациента громко и четко произнести сложные словосочетания, например, «Я артиллерист триста тридцать третьей
артиллерийской бригады», переднеязычные звуки «ла-ла», «на-на» и гортанные звуки «га-га». Отмечают наличие сохранности фонации, а – или дисфонии (носовой оттенок голоса, осиплость, шепотная речь), назолалии, дизартрии.
2.Оценка глотания: сохранено, а- дисфагия (попадание пищи в нос, поперхивание, затруднение глотания).
3.Осмотр языка и мягкого неба, исследование их силы. Описывают положение языка в ротовой полости, девиации языка (отклонение в сторону), наличие гипоили атрофии, фасцикулляций или фибрилляций. Оценивают активные движения языком, предлагается пациенту высунуть язык, перемещать его в стороны. Осматривая мягкое небо в покое и при фонации, оценивают его подвижность (сохранена, ослаблена, отсутствует) (справа, слева), симметричность и отклонение язычка.
3.Исследование рефлексов сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева). Определяют с двух сторон симметричность небного рефлекса (с двух сторон касаются слизистой мягкого неба, в ответ на что возникает подтягивание небной занавески) и глоточного рефлекса (раздражение задней стенки глотки вызывает глотательные движения).
4.Исследуется вкус на задней 1/3 языка (справа, слева) и сухость во рту (есть, нет).
В результате может быть сделано заключение о наличии бульбарного или псевдобульбарного синдромов: Бульбарный синдром (периферический парез) –
дисфония, дисфагия, дизартрия + парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром (центральный парез) – дисфония, дисфагия, дизартрия + парез мягкого неба с 2-х сторон (есть,
17
нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач.
XI пара (добавочный нерв - n. accessorius).
1.Осмотр и пальпация (тонус и трофика) грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной мышц. Отмечают их симметричность, наличие атрофий, кривошею.
2.Исследование силы этих мышц производят по стандартной методике (см. ниже), противодействуя активному сокращению мышц: повороты головы, поднимание рук выше горизонтального уровня, пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику (объем движений, сила)
Оценка чувствительной сферы
При исследовании чувствительности руководствуются следующими принципами:
•Перед проведением любого теста его сначала демонстрируют пациенту при открытых глазах и обсуждают, как он будет характеризовать ощущение («остро-тупо», «холодно-тепло» и т.д.).
•Раздражение наносят строго на симметричных участках и сравнивают их между собой. Интенсивность раздражения (степень нажатия, длительность экспозиции) должна быть одинаковой.
•Исследование проводят сверху вниз и от периферии конечности к проксимальным отделам.
•Для выявления границ нарушения чувствительности выбирают направление от периферии (предположительно здоровой зоны) к центру очага.
Исследование поверхностной чувствительности.
Болевую чувствительность оценивают с помощью иглы, при этом надавливание должно быть достаточным.
Тактильную чувствительность исследуют путем легкого прикосновения
ккоже кисточкой. Раздражения необходимо наносить не слишком часто и с неравномерными промежутками. Следует избегать «машущих» движений вдоль поверхности тела, чтобы не было суммации раздражений.
Температурная чувствительность оценивается прикосновением к коже отдельно холодных и теплых предметов. В качестве теплого предмета можно использовать пробирку с горячей водой, а в качестве холодного – пробирку с холодной водой.
Исследование глубокой чувствительности.
Суставно-мышечное чувство, или чувство положения и движения в суставах, исследуют при помощи пассивных движений в мелких и крупных суставах. Исследование начинают с движений в концевых фаланг пальцев рук и ног. Больной должен распознать направление и локализацию движения.
Вибрационная чувствительность определяется прикладыванием ножки вибрирующего камертона (64-128 Гц) к костным выступам (пальцы, лодыжки,
18
надколенники, кости таза, лучевая и локтевая кости, ключицы, череп). Измеряют продолжительность ощущения вибрации в секундах.
Чувство давления определяют надавливанием пальца или сжатия ахиллова сухожилия. Исследуемый должен отличить прикосновение от давления.
Чувство веса исследуют с помощью гирь, накладываемых на вытянутую руку. Пациент должен отличить разновесные предметы.
Исследование сложных видов чувствительности.
Дискриминационную чувствительность изучают специальным циркулем,
ножки которого разводятся на расстояние от 2 мм до нескольких сантиметров. Для теста подойдут и две скрепки. Двумя ножками одновременно касаются исследуемого участка и определяют минимальное расстояние, при котором прикосновения ощущаются как раздельные.
Локализационную чувствительность проверяют, нанося тактильное раздражение на то или иное место пальцем. Пациент, не открывая глаз, должен определить это место (тоже прикоснуться к нему).
При оценке графестезии (двухмерно-пространственного чувства)
исследуется способность с закрытыми глазами определить, какие буквы или цифры врач написал пальцем на коже, обычно на ладонях. Писать следует крупно, знак должен занимать почти всю ладонь.
Оценка нарушений чувствительности должна включать ряд параметров:
1.Вид, характер и тип распределения нарушений чувствительности
(приложение 4).
2.Симметричность поражения.
3.Боли (спонтанные, при движении, пальпации) (указать локализацию). Болезненность нервных стволов
4.Симптомы натяжения.
•Симптом Ласега: если больному, лежащему на спине, согнуть ногу в тазобедренном суставе, резко усиливается боль в спине и по ходу седалищного нерва, при сгибании в коленном суставе боль стихает. Симптом Ласега усиливается при повороте бедра внутрь или при разгибании или сгибании стопы. Стоя этот симптом выявляется при наклоне туловища вперед, при этом вместе с усилением боли нога сгибается в колене, поворачивается кнаружи и отводится назад.
•Симптом Бехтерева: если лежащего на спине пациента посадить, у него согнется в колене больная нога, а если ее распрямить, у него сгибается здоровая нога.
•Симптом Нери: у сидящего больного наклон головы к груди вызывает усиление боли в пояснице или в ноге.
•Симптом Дежерина: при кашле и чихании усиливается боль в пояснице.
•Симптом Наффцигера: при надавливании на шейные вены появляется или усиливается боль в поясничной области.
•Симптом Бонне: появление болей в пояснице при форсированном сгибании и приведении ноги к животу.
19
•Симптом Леррея: резкое усиление боли в пояснице при быстром переходе
всидячее положение.
•Симптом Амосса: при переходе из лежачего положения в сидячее больной опирается позади себя руками на постель или пол.
•Симптом Файерштейна: при стоянии на одной ноге в ней появляется боль по задней поверхности в ответ на покачивание другой ногой.
•Симптом Вассермана: появление боли в паховой области и на передней поверхности бедра при поднимании нижней конечности.
•Симптом Мацкевича: появление боли в паховой области и на передней поверхности бедра при сгибании в коленном суставе.
Исследование функции вегетативной нервной системы
Развернутая оценка состояния вегетативной сферы основывается на специальных опросниках и данных объективных методов клинического и инструментального обследования.
Оценка влияния симпатического отдела вегетативной системы проводится в ортостатической и холодовой пробах, парасимпатического – в
пробе Ашнера (основана на стимуляции блуждающего нерва путём надавливания большими пальцами рук на глазные яблоки пациента в течение 10-15 сек. При этом происходят эффекты активизации парасимпатической нервной системы. Это выражается в учащении ритма сердечных сокращений, угнетении секреторной активности желез внутренней секреции и слизистых оболочек).
Исследование терморегуляции и потоотделения основывается на проведении аспириновой пробы (анальгиновой, пробы с ибупрофеном).
Описывается дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный; местный и рефлекторный; трофика кожи и ее придатков; пото-, слюно-, сало-
отделение; оволосение (гипертрихоз, алопеция), изменение аппетита, жажда.
Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева).
Оценка двигательной сферы
1.Объем активных и пассивных движений в конечностях – полный,
ограничен (по суставам, в градусах). Наличие контрактур в суставах.
2.Оценка мышечной силы. Исследование проводится путем выполнения пациентом активных движений при одновременном противодействии максимальному мануальному сопротивлению или гравитации. Мышечную силу оценивают по пятибалльной шкале (приложение 3).
Для быстрой диагностики силы мышц можно использовать следующие приемы:
•Тест рукопожатия. Для оценки мышечной силы всей руки больного просят сжать два пальца исследователя. Затем исследователь старается высвободить свои пальцы. Оценивается сила, которую исследователь прикладывает для освобождения своих пальцев, сравниваются показатели справа и слева.
20