•Силу мышц бедра можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать.
•Для определения мышечной силы голени и стопы необходимо больного попросить пройтись сначала на пятках, а затем на носках.
•Для определения силы мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах.
•Для определения силы мышц спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому нажатием руки исследователя на голову больного.
При начальном снижении силы – «скрытых парезах» в конечностях,
вызванном чаще поражением центрального мотонейрона, целесообразно использовать динамометрию или следующие пробы:
Для верхних конечностей:
•Верхняя проба Барре – больного просят вытянуть руки вперед на 30-45 градусов над горизонтальной плоскостью с соприкасающимися ладонными поверхностями. На стороне пареза рука медленно опускается.
•Проба Мингацини – подобна пробе Барре, но руки удерживаются строго по горизонтали.
•Проба Панченко (поза Будды) – пациент поднимает руки над головой и направляет друг к другу ладони. При слабости мышц рука начинает опускаться, кисть сгибается в лучезапястном суставе и ротируется внутрь.
•Пронаторный тест (феномен) Бабинского. Пациент с закрытыми глазами разворачивает кисти ладонями вверх (совершает супинацию). Пораженная конечность непроизвольно пронируется, то есть совершает обратный поворот кисти ладонью вниз.
Для нижних конечностей:
•Проба Барре – лежащему на животе пациенту пассивно сгибают обе ноги
вколенных суставах и предлагают удерживать позу. Паретичная нога постепенно опускается.
•Симптом ротированной стопы Боголепова – есть, нет (справа, слева), чаще исследуется при нарушении уровня сознания.
3. Оценка мышечного тонуса и трофики мышц (осмотр и пальпация).
Визуально изучают мышечный рельеф, симметричность мышц. Оценивают тонус мышц по мышечным группам (не изменен, повышен, снижен). Фиксируют наличие видимых гипоили атрофий или (псевдо-) гипертрофий, фасцикуляций или фибрилляций. Измеряют и сравнивают окружность плеч, предплечий, бедер и голеней на одинаковых уровнях (ориентируясь на костные выступы).
4. Исследование тонуса в конечностях.
Тонус конечностей исследуют путем выполнения повторных пассивных движений в крупных суставах. При изменении мышечного тонуса следует указать локализацию и симметричность.
Повышение мышечного тонуса может быть при центральных парезах по
пирамидному (спастическому) типу - феномен «складного ножа» или по
21
экстрапирамидному типу : по типу «зубчатого колеса» или пластическому типу. Низкий тонус в конечностях наблюдается при вялых (периферических) парезах или при поражении структур мозжечка.
Тесты фиксации позы. Сохранение на некоторое время любой позы, которую придают больному – наклон головы, разгибание в лучезапястном и голеностопном суставе. Снижение скорости пассивного падения верхних конечностей.
5. Описание патологических двигательных феноменов.
Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония) (указать локализацию и амплитуду, темп, ритм движений, влияние произвольных движений, покоя, сна, эмоций).
Припадки (клонические, тонические; генерализованные, фокальные, типа Джексона), судорожные подергивания (частота, локализация).
Патологическая мышечная утомляемость (нет, есть) (указать группы мышц). Описать усиление мышечной слабости при клинических пробах (на приседание, при взгляде вверх, проба Уокера, миастеническая реакция зрачка на свет и др.), прозериновый тест.
Наличие миотонической задержки (нет, есть) (указать группы мышц). Акинетико-ригидный синдром, гипоили брадикинезия, в т.ч. при
проведении клинических проб. 6. Исследование ходьбы.
При исследовании спонтанной ходьбы изучаемыми параметрами являются длина шага, база шага (расстояние между стопами) и амплитуда шаговых движений. Общим термином, обозначающим нарушение походки, является дисбазия (виды дисбазий – приложение 5).
Исследование рефлекторной сферы.
Глубокие рефлексы вызываются ударом неврологического молоточка по сухожилию скелетных мышц, в ответ на что происходит сокращение соответствующей мышцы.
С верхних конечностей вызывают рефлекс с сухожилия двуглавой и трехглавой мышц, а так же периостальный - карпо-радиальный рефлекс. С нижних конечностей – коленный и ахиллов рефлексы. Необходимым условием вызывания рефлекса является расслабленное положение конечности, а для адекватного сравнения рефлексов конечности должны быть расположены симметрично. Для описания рефлексов оценивают их по степени выраженности (резко повышены, оживлены, нормальные, снижены, отсутствуют), отмечают наличие клонусов и феномена расширения рефлексогенной зоны.
К поверхностным рефлексам относят верхний, средний и нижний брюшные, подошвенный, кремастерный и анальный. Клинически значимыми являются асимметрия и выпадение этих рефлексов.
Патологические рефлексы и синкинезии.
Рефлексы орального автоматизма
22
•назолабиальный – сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ) при постукивании по спинке носа;
•хоботковый – вытягивание губ при постукивании по верхней губе;
•сосательный – сосательные движения при нанесении штрихового раздражения по губам;
•дистанс-оральный – вытягивание губ при приближении молоточка к губам;
•ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) – сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи ладони над возвышением большого пальца (тенаром).
Патологические рефлексы верхней конечности:
•Россолимо – сгибание I пальца при ударе по кончикам 2-5 пальцев при свободно свисающей кисти;
•Жуковского – сгибание II-V пальцев при ударе по ладонной поверхности кисти;
•Бехтерева – сгибание II-V пальцев при ударе по тылу кисти;
•Гоффманна– сгибание пальцев кисти при щипковом раздражении концевой фаланги III пальца;
•Хватательный рефлекс – прикосновение рукояткой молоточка к основанию фаланг пальцев вызывает непроизвольное схватывание его ладонью
Патологические рефлексы нижней конечности: Разгибательные рефлексы:
•Бабинского– разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение остальных пальцев при интенсивном штриховом раздражении кожи стопы;
•Карчикяна– аналогичное движение I пальца при покалывании иголочкой
уего корня;
•Оппенгейма – разгибание I пальца при интенсивном давящем скольжении по передней поверхности голени;
•Гордона – разгибание I пальца при сдавлении икроножной мышцы;
•Шеффера – разгибание I пальца при щипковом сдавлении ахиллова сухожилия;
•Пуссеппа– разгибание I пальца при штриховом раздражении наружного края стопы;
•Цюссмана– разгибание I пальца при сдавлении мизинца стопы;
Сгибательные рефлексы:
•Россолимо нижний – сгибание пальцев стопы при ударе по подушечкам концевых фаланг;
•Бехтерева – сгибание пальцев при ударе по тылу стопы;
•Жуковского нижний– сгибание пальцев стопы при ударе по подошвенной поверхности стопы.
Синкинезии– разнообразные непроизвольные содружественные движения, возникающие в паретичной конечности при осуществлении движений в
23
здоровой конечности. Различают глобальные, координаторные и имитационные синкинезии (приложение 6).
Оценка координаторной сферы
Исследование всех координаторных проб необходимо проводить с открытыми и закрытыми глазами пациента.
Исследование на статическую атаксию - координация туловища.
Сначала оценивают естественную позу пациента в положении стоя, обращая внимание на расстояние между стопами, наличие латерализаций.
1.Исследование координации в позе Ромберга. Простая поза Ромберга представляет собой положение пациента стоя со сдвинутыми стопами и вытянутыми вперед руками. Сенсибилизировать этот тест можно, попросив пациента установить стопы в одну линию «пятка к носку», встать на одну ногу или наклонить вперед туловище. Описывают способность больного удерживать эту позу, отмечают наличие латерализации.
2.Исследование синергии мышц.
•Проба Стюарта-Холмса – если предложить больному сгибать руку в локтевом суставе, оказывая ему сопротивление, а затем внезапно прекратить его, сгибание руки продолжается, и она может резко ударить больного в грудь.
•Проба Бабинского – сгибание ног при попытке сесть без помощи рук, причем нога на стороне поражения поднимается выше другой.
При положительных пробах делают заключение о наличии асинергии и указывают ее локализацию.
3.Исследование походки. Кроме наблюдения за естественной походкой пациента для прицельного выявления атактической походки (мозжечковой или сенситивной атактической) просят пациента продемонстрировать тандемную походку «пятка к носку» и фланговую походку (шаговые движения в сторону). Фиксируют наличие широкой базы ходьбы, пошатываний, усиленного контроля зрением за ходьбой, увеличение высоты шага.
Исследование на динамическую атаксию - координацию конечностей.
1.Пробы на соразмерность движений.
•Пальценосовая проба. Пациента просят вытянуть, отвести в сторону руки
ииз такого положения дотянуться до кончика носа. Фиксируют наличие мимопопадания (дисметрии). Этот же тест позволяет выявить интенционный тремор, в оценке которого указывают условия появления (в покое, в начале или конце пробы, постоянный) и амплитуду.
•Указательная проба. Исследуемый поднимает руки вверх, затем опускает каждую, пытаясь попасть в кончик пальца врача. Параметры оценки те же, что
ипри пальценосовой пробе.
•Пяточно-коленная проба. Пациента просят провести (в положении лежа на спине) пяткой одной ноги по переднему краю большеберцовой кости другой ноги от колена до стопы и обратно. Отмечают наличие мимопопадания (дисметрии).
24
•Проба Шильдера. Пациенту предлагают поднятые вверх руки опустить строго до горизонтального уровня. При наличии избыточности движения (рука опускается ниже горизонтального уровня) говорят о гиперметрии.
•Проба на гиперпронацию кисти. Отмечают достаточность пронации вытянутых рук в положении ладонями кверху.
•К симптомам, связанным с нарушением координации и соразмерности движений (дисметрии) относятся так же скандированная речь,
взориндуцированный нистагм и гиперметрические саккады.
Взориндуцированный нистагм оценивается в тесте плавного слежения глазных яблок, его направление соответствует направлению взора. Гиперметрические саккады выявляются, если попросить пациента попеременно фиксировать взгляд на двух предметах, находящихся друг от друга на расстоянии 30 см и на расстоянии 60 см от лица исследуемого. Нарушение возможности настигнуть цель взором приводит к появлению «корригирующих» движений глазных яблок.
2.Пробы на диадохокинез. Все пробы на диадохокинез сводятся к исследованию способности пациента синхронно выполнять быстрые альтернативные разнонаправленные движения (пронация-супинация).
Исследование функции тазовых органов
Характер нарушения функции тазовых органов уточняют по жалобам, а так же оценивают анальный рефлекс и тонус анального сфинктера ректальным исследованием.
Отмечают патологию или норму при мочеиспускании (контролирует/не контролирует, свободное, непроизвольное, задержка, императивные позывы, дефекация (контролирует/не контролирует, регулярность и периодичность, склонность к запорам).
Оценка высших психических функций
Афазия, апраксия, агнозия (слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая), амнезия (приложение 7).
Нарушение схемы тела (аутотопагнозия, анзогнозия, псевдомелия). Письмо, чтение, счет. Интеллект, память, внимание. Оценка с помощью
специальных когнитивных тестов.
Эмоциональная сфера (настроение, раздражение, рассеянность, истощаемость и др.), ипохондрические и депрессивные нарушения исследуются путем тестирования по специальным шкалам тревоги, депрессии, астении и др.
Психические и психотические расстройства (нет, есть), при необходимости – консультация психиатра или психолога.
25