Реферат: Наблюдение и уход за пациентами при нарушении функции органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей

Дуоденальное зондирование - введение зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения ее содержимого, играет важную роль в диагностике различных гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью. Исследование проводят специальным зондом диаметром 4-5 мм и длиной до 1,5 метров, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде имеются три отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 70 см (расстояние до выходного отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка). Процедуру проводят утром натощак. Больному в положении сидя вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движения. Как только зонд достигнет отметки 45 см и попадет в желудок (что проверяется отсасыванием через зонд желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию) больного укладывают на правый бок, подложив валик или свернутое одеяло. (Рис.42) В таком положении он продолжает медленно проглатывать зонд (примерно до расстояния 75 см), который спустя определенное время (обычно 45 минут - 1 час) проходит привратник и оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки. Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок, штатив с которыми устанавливают ниже уровня койки, на которой лежит больной. О правильном положении зонда судят по появлению в пробирке содержимого желтого цвета, имеющего основную реакцию. Проверить положение зонда можно и с помощью введения в него воздуха через шприц: если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение в него воздуха не сопровождается никакими звуками, если же зонд еще останется в желудке, то при введении воздуха отмечается характерный клокочущий звук. При дуоденальном зондировании обычно удается получить 3 порции дуоденального содержимого. Первая порция (порция А), в норме прозрачная и имеющая золотисто-желтый цвет, представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока первая порция становится мутной. После получения порции А через зонд вводят один из стимуляторов желчного пузыря: 25-40 мл 33% или 40-50 мл 25% раствора сульфата магния или 30-40 мл 40% раствора глюкозы или 15-20 мл теплого растительного масла. Иногда парэнтерально используют желчегонные средства гормональной природы (питуитрин, холецистокинин). Спустя 10-15 минут после введения стимулятора через зонд начинает поступать вторая порция (порция В) - пузырная желчь коричневого или оливкового цвета, а при застое желчи - темно-зеленого цвета. При слабой концентрационной функции желчного пузыря не всегда удается различить по цвету порции А и В. В таких случаях целесообразно применять хроматическое дуоденальное зондирование: после приема накануне исследования 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле получаемая пузырная желчь окрашивается в синий цвет. При некоторых заболеваниях, например закупорке камнем желчного протока, получить порцию В не удается. После выделения пузырной желчи (в среднем 30-60 мл) через зонд начинает поступать более светлая печеночная желчь (порция С).

Микроскопическое исследование полученных порций дуоденального содержимого позволяет выявить признаки воспаления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различные бактерии и простейшие (например, лямблии), определить нарушения коллоидного состояния желчи (большое количество кристаллов холестерина) и т.д.

Подготовка к процедуре.

1.       Установить доверительные отношения, объяснить ход и цель процедуры, получить согласие.

2.       Назначить пациенту бесшлаковую диету за 3 дня до исследования (диета № 4) - исключать продукты, вызывающие метеоризм - бобовые, черный хлеб, продукты богатые клетчаткой.

.        Применять на ночь грелку на область правого подреберья.

.        Выпивать на ночь ежедневно стакан сладкого чая.

.        Предложить пациенту легкий ужин накануне вечером, не позднее 19 часов.

.        Исследование проводится утром натощак. Утром в день исследования, нельзя есть, пить, принимать лекарственные средства, курить.

Рис. Дуоденальное зондирование.

Выполнение процедуры:

1.       Ввести зонд обычным способом. Зонд продвигается в желудок.

2.       Предложить пациенту заглатывать зонд до первой метки примерно 45 см, на свободный конец зонда наложить зажим. Пациент может сидеть или ходить. Можно удалить содержимое желудка шприцем, присоединенным к зонду.

.        Уложить пациента на кушетку на правый бок без подушки, с согнутыми в коленях ногами.

.        Подложить под таз пациента валик или подушку, а под правое подреберье - грелку, завернутую в полотенце.

.        Предложить пациенту заглатывать зонд до 7-8 метки.

.        Опустить конец зонда в пробирку, когда он продвинется до 9 метки, снять зажим, начнет выделяться золотисто-желтое прозрачное, вязкое, содержимое щелочной реакции (это порция А).

.        Наложить на конец зонда зажим, уложить пациента на спину.

.        Ввести теплый раствор 33% -ного магния сульфата - 25-50 мл через зонд, используя шприц как воронку.

.        Наложить зажим на свободный конец зонда на 10-20 минут.

.        Предложить пациенту снова лечь на правый бок.

.        Опустить конец зонда в следующую пробирку, снять зажим - начнет поступать темная прозрачная, более вязкая желчь. Это порция Б из желчного пузыря. Собрать 10-15 мл для исследования.

.        Переместить конец зонда в другую пробирку, как только появится прозрачная, светлая, лимонно-желтая, менее вязкая желчь. Это порция С из желчных протоков печени. Собрать 10-15 мл.

Окончание процедуры:

1.       Извлечь осторожно зонд обычным способом.

2.       Провести дезинфекцию зонда и использованных предметов согласно действующим приказам.

.        Отправить порции в клиническую лабораторию.

Клизмой (греч. Klysma - промывание) - называется процедура введения через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью. Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Очистительные клизмы, предназначенные для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорном запоре, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм. Выполняются по назначению врача.

Очистительные клизмы противопоказаны при острых воспалительных и эрозивно-язвенных поражениях толстой кишки. При некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит). А также при желудочно-кишечных кровотечениях, распадающихся опухолях толстой кишки, кровоточащем геморрое, выпадении прямой кишки, в первые дни после операции на органах брюшной полости, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.

Действует очистительная клизма мягко. При этом опорожняются только нижний отдел кишечника. Вводимая жидкость оказывает механическое, термическое и химическое воздействие на кишечник, что немного усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Больному не приходится сильно тужиться, действие клизмы наступает через несколько минут.

Рис. Этапы проведения очистительной клизмы.

А - Набор чистой воды.

Б - Подготовка кружки Эсмарха к работе.

В - Выполнение самой процедуры.

Если позволяет состояние больного, эта процедура выполняется в специальном помещении - клизменной, где имеется кушетка, штатив-стойка для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированные емкости для "чистых" и "грязных" наконечников для клизм, дезинфицирующий раствор, вазелин и т.п. Здесь же должна находиться и туалетная комната. Для постановки очистительной клизмы нужно приготовить 1) Кружку Эсмарха и наконечник (стеклянный, пластмассовый или эбонитовый);

) вазелин, клеенку;

) судно (если процедура выполняется в палате).

Последовательность действий:

Налейте в кружку Эсмарха 1,0 - 1,5 л воды комнатной температуры (20°С). При атоническом запоре температура воды должна быть ниже 12° С, а при спастическом - выше (до 42° С) (Рис43). Для разжижения и облегчения выведения кала, в воду можно добавить масло (касторовое, подсолнечное, вазелиновое) или столовую ложку мыльных стружек.

)        Откройте вентиль на резиновой трубке и заполните ее водой. Закройте вентиль (Рис., А).

2)      Подвесьте кружку на стойку, смажьте наконечник вазелином.

)        На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз (на случай, если больной не сможет удержать воду в кишечнике), уложите больного на левый бок, при этом ноги его должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу (если больного невозможно уложить на бок, клизму ставят в положении больного на спине).

)        Объясните больному, что он должен постараться задержать воду в кишечнике на несколько минут для лучшего разжижения каловых масс.

)        1 и 2 пальцами левой руки раздвиньте ягодицы, а правой рукой осторожно введите наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.

)        Приоткройте вентиль - вода начнет поступать в кишечник (следите, чтобы вода не вытекала быстро, так как это может вызвать боли). Если вода не поступает в кишечник, поднимите кружку выше, и измените положение наконечника: проведите его глубже или слегка вытяните наружу. Если это не помогает (видимо, наконечник забит каловыми массами), извлеките наконечник, промойте его под сильной струей воды и введите вновь (Рис.43, В).

7)      После введения воды в кишечник закройте вентиль и осторожно извлеките наконечник.

)        Быстро подайте судно (если процедура выполнялась не в "клизменной").

Очистительную клизму можно считать успешной, если с водой через несколько минут выйдут и каловые массы.

Послабляющие клизмы (масляную и гипертоническую) применяют при неэффективности очистительной клизмы, в первые дни после операций на органах брюшной полости и после родов, а также при массивных отеках.

Масляная клизма (Рис.44, А, Б, В, Г). Введенное в кишечник масло обволакивает и размягчает каловые массы. После масляной клизмы опорожнение кишечника наступает через 10-12 часов. Для постановки масляной клизмы необходимо приготовить:

) грушевидный баллон или шприц Жане (Рис.44, В);

) газоотводную трубку, вазелин (Рис.44, В, Г);

) 100-200 мл масла растительного или вазелинового, подогретого до 37 - 38°С;

) наконечники (Рис., А, Б). После постановки масляной клизмы больной должен лежать несколько часов, иначе масло, введенное в кишечник, вытечет. Поэтому ставить эту клизму надо на ночь.

Рис. Инструментарий для масляной клизмы.

А - Формы наконечников.

Б - Наконечники

В - Резиновый баллончик с трубкой

Г - Шприц Жане с резиновой трубкой

1.       Предупредите больного, о том, что после клизмы он не должен вставать с постели до утра.

2.       Наберите в грушевидный баллон 100-200 мл теплого масла.

.        Смажьте газоотводную трубку вазелином.

.        Уложите больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

.        Раздвинув ягодицы, введите газоотводную трубку в прямую кишку на 15-20см.

.        Подсоедините к трубке грушевидный баллон, и медленно введите масло.

Извлеките газоотводную трубку и погрузите ее в дезинфицирующий раствор, а баллон промойте с мылом проточной водой.

К лекарственным клизмам относятся лечебные клизмы для введения различных лекарственных средств, их объем обычно 50-100 мл (микроклизмы). Перед их применением, как правило, ставят очистительную клизму. Различают лекарственные клизмы общего (резорбтивного) и местного действия. Местное действие основано на местном эффекте для лечения, например, воспаление сигмовидной кишки (настой ромашки и др.). Общее действие основано на всасывании лекарственного средства в кровь, минуя печень и отделы пищеварительного тракта. Техника лекарственной клизмы аналогична постановке масляной клизмы. Питательные клизмы, ранее применявшиеся в качестве одного из способов искусственного питания, в настоящее время не применяются, поскольку малоэффективны.

Показанием для введения газоотводной трубки - является метеоризм (вздутие кишечника). Газоотводная трубка - мягкая толстостенная резиновая длиной 30-50 см и диаметром 3-5 мм. Конец, вводимый в кишечник, закруглен вокруг центрального отверстия, другой конец косо срезан. Чистую трубку смазывают вазелином и вводят в заднепроходное отверстие на расстояние 20-30 см так, чтобы ее наружный конец выступал из заднего прохода на 5-6 см. Наружный конец опускают в подкладное резиновое судно или на вчетверо сложенную простыню, подложенную под больного, так как из трубки может вытекать жидкое кишечное содержимое. Вводят трубку медленно, вращательными движениями, чтобы не причинять больному боли. Трубка остается в кишечнике до тех пор, пока не отойдут газы, но не более 2 часов. После извлечения газоотводной трубки окружность заднего прохода вытирают ватой, при раздражении смазывают мазью.

Гипертоническая клизма. Для ее постановки используют 10% раствор натрия хлорида или 20-30% раствор магния сульфата. Они усиливают перистальтику и вызывают обильную транссудацию жидкости в просвет кишки, что приводит к обильному жидкому стулу. Противопоказана гипертоническая клизма при острых воспалительных и язвенных процессах в нижних отделах толстой кишки, трещинах в области анального отверстия.

Для постановки гипертонической клизмы необходимы те же приборы, что и для постановки масляной клизмы. Больному вводят 50-100 мл гипертонического раствора, подогретого до 37-38°С, при этом больной должен задерживать раствор в кишечнике 20-30 мин.

Сифонная клизма (Рис.) используется для очищения кишечника, при ней кишечник промывается многократно. Показания:

) отсутствие эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приема слабительных;

) необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших в него через рот или выделившихся в кишечник через его слизистую оболочку;

) подозрение на кишечную непроходимость.

Принцип постановки сифонной клизмы во многом сходен с принципом промывания желудка.

Рис. Сифонная клизма.

А - Начало процедуры: в воронку наливается вода

Б - Опорожнение воронки.

Для постановки сифонной клизмы нужно приготовить: 2 толстых желудочных зонда длиной 1 метр и внутренним диаметром не менее 10 мм, соединенных стеклянной трубкой, и воронку вместимостью 1 л; 10-12 л воды комнатной температуры; кувшин (кружку); ведро для собирания промывных вод; клеенку, фартук, вазелин. Сифонная клизма - тяжелая манипуляция для больного, поэтому следует внимательно следить за его состоянием.

Последовательность действий.

1.       Уложите больного в такое же положение, как и для очистительной клизмы.

2.       Слепой конец зонда смажьте вазелином на протяжении 30-40 см.

.        Раздвиньте ягодицы больного и введите слепой конец зонда в кишечник на глубину 30-40 см.

.        Подсоедините воронку.

.        Далее промывайте кишечник аналогично промыванию желудка до "чистых" промывных вод, используя закон сообщающихся сосудов. Нужно следить, чтобы вода уходила из воронки лишь до ее устья, иначе закон сообщающихся сосудов нарушится и воду трудно будет вернуть из кишечника в воронку. Нельзя допустить, чтобы в кишечник с водой засасывался и воздух. Для того чтобы этого избежать, наливая воду, воронку удерживают в несколько наклонном положении.