Наиболее частыми субъективными симптомами являются раздражение и зуд вульвы, наличие опухоли или болезненной язвы и упорные болевые ощущения, может быть болезненное мочеиспускание. Клинические проявления опухоли зависят от локализации образования. При осмотре первичная опухоль определяется в виде экзофитного образования с папилломатозной поверхностью или трещины разной глубины с инфильтрированными краями ярко-розового цвета или белесоватая. Иногда отмечаются гнойные выделения с примесью крови, при наличии метастазов пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы. Отдаленное метастазирование отмечено в легкие, печень, кости.
Клиническая классификация рака вульвы.
Т - первичная опухоль.
Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). T0 - первичная опухоль не определяется.
Т1 - опухоль распространяется в пределах вульвы и/или промежности <=2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль распространяется в пределах вульвы и/или промежности >2 см в наибольшем измерении.
Т3 - опухоль любого размера, распространяется на нижнюю часть уретры и/или влагалище, или анальное кольцо.
Т4 - опухоль любого размера, распространяется на слизистую оболочку верхней части мочеиспускательного канала и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки, и/или фиксирована на костях таза.- регионарные лимфатические узлы.- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.- обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны.- обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах с двух сторон.
М - отдаленные метастазы.
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
Важными показателями для прогноза заболевания являются размеры первичной опухоли, состояние регионарных лимфоузлов, кото- рое исследуется при патоморфологическом исследовании. Стадия рака наружных половых органов включает данные хирургических находок.
Опухоли влагалища.
Влагалище выстлано плоским эпителием, в котором имеются слизистые железы, интерстициальные, меланоцитарные элементы, что определяет значительное многообразие возникающих здесь опухолей. Доброкачественные опухоли (фиброма, миома, фибромиома) встречаются редко, чаще развиваются ретенционные кисты. Доброкачественные образования протекают бессимптомно, обнаруживаются только при профосмотрах. Клинические проявления возникают только при явлениях воспаления и значительном объеме новообразования, провоцирующих невозможность половой жизни, нарушение функции мочевого пузыря, прямой кишки. Доброкачественные опухоли требуют хирургического лечения.
Самым распространенным вариантом рака является плоскоклеточный рак. Только около 10% опухолей имеют строение аденокарциномы. Различают язвенную, экзофитную и эндофитную формы рака влагалища. Опухоль может распространяться на соседние органы и ткани - параметральную клетчатку, мочевой пузырь, ректовагинальную перегородку и прямую кишку. Метастатические опухоли чаще всего имеют своим источником рак шейки матки.
Самым значимым фактором прогноза служит анатомическая стадия опухоли, которая отражает глубину инвазии в окружающие ткани и наличие метастазов. Лимфогенные метастазы при поражении верхних отделов влагалища отмечаются в тазовых лимфоузлах. При поражении нижних отделов влагалища метастазирование, как при раке вульвы, отмечается в паховых лимфатических узлах. В поздних стадиях отдаленные метастазы отмечаются в отдаленные органы - легкие и кости.
Диагностика осуществляется при внимательном гистологическом исследовании, кольпоскопии. Взятие прицельной биопсии вери- фицирует диагноз. При ранних стадиях рака (интраэпителиальной и I стадии) больные подвергаются хирургическому вмешательству. Во всех остальных стадиях проводится сочетанная лучевая терапия (дистанционное облучение в сочетании с внутриполостным введением радиоактивных препаратов или близкофокусной рентгенотерапией). При локализации опухоли в верхней и средней трети влагалища дистанционная гамма-терапия проводится на область подчревных, крестцовых, наружных и общих подвздошных лимфоузлов.
Саркома влагалища встречается редко, в основном у девочек до 5 лет (рабдомиосаркома). Опухоль развивается крайне злокачественно. Гистологически различают веретеноклеточную, круглоклеточную и полиморфноклеточную структуру опухоли. При инфильтративной форме проводят сочетанное лучевое лечение в полном объеме. При узловой форме используется хирургическое лечение с последующим облучением или только лучевое. Лучевое лечение можно сочетать с полихимиотерапие. Прогноз неблагоприятный.
Метастазы во влагалище отмечаются в области
передней стенки влагалища и в нижней его трети. Метастазы во влагалище
подвергаются лучевому лечению обычно с хорошим эффектом.
1.2 Статистика и
эпидемиология злокачественных новообразований женской половой сферы
Злокачественные опухоли женских половых органов занимают особое место в клинической онкологии: они являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями у женщин.
Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн. новых случаев рака, из них более 1 млн. приходится на заболевания женской половой сферы<#"821026.files/image001.jpg">
Рисунок 1. Возрастные показатели заболеваемости
раком женских половых органов в России в 2010 г. (на 100 тыс. женского
населения)
Более 6,2 тыс. больных ежегодно умирает от рака шейки матки в России (4,6% среди всех злокачественных новообразований у женщин) (табл. 4). Средний возраст умерших составляет 58 лет (в 1991 г. - 64 года). Смертность от рака шейки матки в среднем по России в 2010 г. (5,2 на 100000) была в 2,8 раза ниже, чем заболеваемость (14,3 на 100000). У женщин в возрасте от 15 до 40 лет рак шейки матки является основной причиной смерти среди всех больных злокачественными новообразованиями, достигая 19,5%; в 40-54 года рак шейки матки переходит на 2-е место (9,7%).
Среди 50 стран мира самые высокие показатели смертности от рака шейки матки зарегистрированы в Зимбабве (43,1 на 100000), Мали (25,4 на 100000) и Колумбии (18,2 на 100000); минимальные (менее 3 на 100000) - в Австралии, США, Канаде, Финляндии, Греции, Италии. В развивающихся странах мира стандартизованные показатели смертности были в 3 раза выше, чем в развитых странах (9,8 и 3,2 на 100000).
Показатели выживаемости варьируют:
хорошие прогнозы отмечены в странах с низким риском рака шейки матки (в США -
72%<#"821026.files/image002.gif">Дисплазия шейки
матки не имеет типичных клинических признаков, нередко протекают без выраженных
симптомов. Обычно она возникает на фоне существующих патологических процессов.
У некоторых больных дисплазия существует на малоизмененной шейке матки и
выявляется только при кольпоскопии. Дисплазии могут существовать длительное
время. При тяжелой дисплазии существует риск возникновения рака шейки матки.
Если женщина даже 1 раз в год будет профилактически посещать женскую консультацию
у нее никогда не будет рака шейки матки. Дорогие женщины не упускайте такую
возможность, сохраняйте свое здоровье!
1.1
1.5 Современное
состояние онкологической помощи женщинам со злокачественными новообразованиями
половых органов и пути ее совершенствования
Совершенствование системы мероприятий, направленных на раннее выявление онкологических процессов и их профилактику является одной из приоритетных задач современного здравоохранения. Злокачественные новообразования являются одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества. Раннее выявление и, как следствие, раннее начало лечения таких больных способствуют значительному увеличению продолжительности жизни пациентов. Значительную роль в раннем выявлении и лечении онкологических заболеваний играет лучевая диагностика и лучевая терапия (ЛДЛТ). За последние годы в этой области широко внедряются высокотехнологичные методы и новые технологии.
Использование новых технологий требует организационных мероприятий, в т.ч. формирования специальных подразделений. Решение этих вопросов требует научно-организационного системного подхода.
Цель исследования заключается в разработке комплекса экономически обоснованных мероприятий по оптимизации обеспечения онкологических больных высокотехнологичными методами ЛДЛТ.
Для достижения указанной цели нами поставлены следующие задачи:
. Проанализировать динамику и медико-социальную значимость злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге.
. Изучить состояние службы ЛДЛТ в Санкт-Петербурге.
. Проанализировать структурное качество (материально-техническая база, кадры), качество процесса (методики и объемные показатели) и результаты использования высокотехнологичных методов лучевой диагностики и терапии по данным РНЦРХТ за 5 лет (2006-2010 гг.) по первичным материалам и данным социологического исследования мнения врачей и пациентов.
. Оценить экономическую затратность использования высокотехнологичных методов ЛДЛТ по данным ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» (РНЦРХТ).
. Разработать и внедрить рекомендации по использованию высокотехнологичных методов ЛДЛТ для лечения онкологических больных.
На первом этапе изучено состояние службы лучевой диагностики в Санкт-Петербурге. Установлено, что в Санкт-Петербурге в 545 медицинских учреждениях функционировали 675 подразделений лучевой диагностики. Среди них преобладали рентгенологические отделения (38,4 %) и кабинеты ультразвуковой диагностики (37,2 %). На третьем месте - маммографические кабинеты (10,0 %). Значительно меньший удельный вес составляют флюорографические кабинеты - 5,5 %, отделения компьютерной томографии - 4,4 %, лаборатории радиоизотопной диагностики - 2,4 % и радиологические (лучевой диагностики) подразделения - 2,1 % .
К сожалению, в официальных формах статистической отчетности не представлены сведения о подразделениях, выполняющих такие высокотехнологичные методы лучевой диагностики, как магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и др.
За период с 2004 года возможности дорогостоящих высокотехнологичных исследований значительно выросли: число РК томографов увеличилось на 51,7 %, ангиографических аппаратов - в 2,75 раз, остеоденситометров - на 114,3 %.
Методическое руководство службой лучевой диагностикой (ЛД) осуществляет Российский научный центр радиологии и хирургических технологий. Центр включен в перечень федеральных специализированных медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологическую медицинскую помощь, располагает многопрофильной клинической базой на 260 коек и оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) онкологическим больным по 10 разделам. По каждому разделу разработаны модели пациентов (всего 219) и доступные методы лечения. Ежегодно высокотехнологичная помощь (ВМП) в РНЦРХТ оказывается более чем трем тысячам больных. В 2010 году ВМП получили 3542 пациента: в отделении урологии - 370 (10,4 %), отделении протонной терапии с блоком протонной терапии (ОПТ) - 362 (10,2 %), отделении лучевой терапии онкологических заболеваний (ОЛТОЗ) - 630 (17,8 %), отделении лучевой терапии системных заболеваний (ОЛТСЗ) - 291 (8,2 %), отделении рентгено-хирургических методов диагностики и лечения (ОРХМДиЛ) - 555 (15,7 %), отделении лучевой терапии заболеваний органов малого таза и забрюшинного пространства (ОЛТЗОМТиЗП) - 400 (11,3 %), гинекологии - 460 (13,0 %), хирургии - 474 (13,4 %).
Анализ структуры онкологических заболеваний у госпитализированных выявил преобладание болезней органов пищеварения - 23,8 %. Последующие места занимали злокачественные новообразования (ЗНО) молочной железы - 12,6 % и ЗНО женских половых органов - 10,7 %. На долю этих четырех групп нозологий пришлось около половины всех пациентов - 47,1 %.
На высокотехнологичную помощь при онкологических заболеваниях пришлось 80,7 % услуг, оказанных в стационаре. Лучевая терапия (ЛТ) использовалась у 1374 больных, из них только лучевая терапия у 65,5 %, а ЛТ в сочетании с химиотерапией - у 34,5 %.
Значительная часть больных с
онкологической патологией проходят стационарный этап лечения неоднократно. В
текущем году однократно госпитализированы 63,8 %, а за весь период лечения
только половина больных (50,4 %) госпитализированы один раз. За весь период
лечения 2-3 раза госпитализированы 25,9 % пациентов, 4-6 раз - 15,3 %, 7-9 раз
- 6,0 %, а 2,4 % лечились в РНЦРХТ 10 и более раз. Среднее число госпитализаций
в течение одного года составило 1,8, а за все время лечения - 2,6 раз. Число
госпитализаций не зависело от места жительства больных ЗНО. В среднем, в
течение одного года пациенты из Санкт-Петербурга госпитализированы 1,8 раз,
жители Ленобласти - 1,6, из других регионов - 1,6 раз; в течение всего срока
лечения - 2,8, 2,4 и 2,3 раз, соответственно (t=1,2).
1.6 Профилактика и
ранняя диагностика злокачественных новообразований половых органов женщин
Злокачественные опухоли женских половых органов занимают особое место в клинической онкологии: они являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями у женщин.
Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн новых случаев рака, из них более 1 млн приходится на заболевания женской половой сферы. В России в 2010 г. число вновь выявленных заболеваний женских половых органов достигло 47,7 тыс. (17% от числа всех злокачественных опухолей).
Анализ данных о состоянии онкологической помощи больным раком женских половых органов показал, что в 2010 г. в Бурятии доля морфологически верифицированных диагнозов при раке яичников (89,1%) была ниже по сравнению с долей рака шейки (97,4%) и тела (96,5%) матки. Распределение больных раком яичников по стадиям достоверно отличается от их распределения при раке шейки и тела матки, характеризуясь вдвое меньшей долей I-II стадий среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом и преобладанием III-IV стадий заболевания . Одним из путей снижения смертности от злокачественных новообразований является скрининг - выявление бессимптомного рака путем массовых профилактических осмотров населения. Ранняя диагностика злокачественных опухолей вульвы, вагины и шейки матки возможна с помощью простейших методов обследования - осмотра и пальпации. Раннее распознавание опухолей эндометрия (тела матки) также не требует сложных методов обследования. Менее доступными для ранней диагностики являются лишь опухоли яичников. Несмотря на то, что профилактические осмотры играют значительную роль при диагностике рака шейки матки (выявляется 28,9% заболевших в Бурятии), за последние 10 лет доля больных, выявленных при их проведении, увеличилась всего на 5%, значительно ниже доля при раке тела матки (12,2%) и яичников (10,2%). На 100 вновь выявленных больных раком шейки матки приходилось 44 умерших; минимальным этот показатель был в группе больных раком тела матки (31), максимальным - при раке яичников (59).
Сравнительная оценка состояния онкологической помощи в динамике и в различных регионах сопряжена с большими трудностями из-за обилия анализируемых показателей. В связи с этим был разработан кумулятивный критерий, позволивший свести в одно числовое значение множество частных показателей деятельности службы, к которым относятся морфологическая верификация диагноза, выявляемость на профилактических осмотрах, ранняя выявляемость заболеваний, индекс накопления контингентов, их летальность и т.д.
По кумулятивному критерию состояние онкологической помощи больным раком яичников находится на самом низком уровне (0,71) по сравнению с другими локализациями злокачественных новообразований женской половой сферы (0,96-0,98). Это обусловлено низкой верификацией диагноза, большой долей заболеваний IV стадии, высокой одногодичной летальностью, летальностью контингентов и максимальным числом умерших в расчете на 100 заболевших.
В онкогинекологии наиболее подробно изучены и
идентифицированы так называемые предраковые состояния и заболевания, поиск
которых путем систематических массовых профилактических осмотров стал наглядным
примером значения этой формы профилактики и ранней диагностики злокачественных
опухолей. В США после внедрения массового скрининга стали чаще выявляться
опухоли insitu, чем инвазивные формы. В 2010 г. в России было выявлено 4867 (в
2000 г. - 2343) больных с преинвазивным раком. Основная масса таких больных
(2939) имела локализацию в шейке матки: 21 на 100 больных инвазивным раком этой
локализации