Материал: Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

• Поддержание АД на уровне не менее 90–100 мм рт. ст. (Вос-

становление ОЦК; в исключительных случаях использование сосудистых и инотропных средств:

— α-адреномиметики — норадреналин, мезатон. При гиповоле-

мии, невосполненном ОЦК их применение должно быть не правилом, а редким исключением. Если, несмотря на массивную инфузионную терапию, мы не можем поднять АД даже до критического уровня (70 мм рт. ст.), допустимо кратковременное использование данных

препаратов, чтобы обеспечить кровоснабжение хотя бы сердца и моз-

га в то время, пока мы проводим коррекцию КП. Доза препаратов титруется по эффекту, стремимся не к нормальным показателям АД, а лишь к достижению критического уровня, хорошо помня обо всех негативных следствиях их применении при гиповолемии. Длительно α-адре- номиметики используют при рефрактерном шоке, когда кровотечение остановлено, КП восполнена, однако без сосудистой и инотропной поддержки АД не удерживается;

—β1-адреномиметик добутамин (добутрекс) используют только после восполнения ОЦК и восстановления гемодинамики, если необходима инотропная поддержка из-за угнетения миокарда;

—допамин — препарат с меняющимся эффектом в зависимости от

дозы:

а) 2–5 мкг/кг/мин — «ренальная» доза действует на допаминовые рецепторы сосудов почек и кишечника, вызывая расширение этих сосудов

иулучшение кровообращения в органах. В ренальной дозе допамин

применяют для профилактикипочечной икишечной недостаточности; б) 5–10 мкг/кг/мин — β1-адреномиметическое действие, увеличение инотропной функции сердца; более 10 мкг/кг/мин — α-адреноми- метическоедействие,сужениеартериол,централизациякровообращения).

•Борьба с гипоксией. (Оксигенотерапия, ИВЛ, восстановление макро- и микроциркуляции; увеличение кислородной емкости крови; использование антигипоксантов).

•Увеличение кислородной емкости крови. (Переливание крови,

эритромассы, эритровзвеси, эритроконцентрата, отмытых эритроцитов; использование кровезаменителей с функцией переноса кислорода (перфторан, растворы гемоглобина)).

•Нормализация микроциркуляции. (Гемодилюция; использование реологических препаратов; после восстановления ОЦК осторожное применение адренолитических препаратов — дроперидол в небольших дозах под контролем АД).

•Борьба с коагулопатией разведения. (Струйное введение СЗП и/или концентрированных факторов свертывания; ограничение инфузии коллоидных кровезаменителей).

•Борьба с нарушениями метаболизма, вызванными ишемией-

гипоксией. Стабилизаторы мембран (глюкокортикоиды, перфторан); ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал); ан-

тиоксиданты (витамины Е, С, В6, супероксиддисмутаза); корректоры КОС (гидрокарбонат натрия под контролем лабораторных показате-

лей); даларгин.

•Профилактика ОПН. (Нормализация кровообращения; допамин

вренальной дозе после восстановления ОЦК; улучшение реологии).

•Профилактика острого респираторного дистресс-синдрома

(ОРДС). (Нормализация кровообращения, использование крови пер-

вых 3-х суток хранения, ограничение объемов переливаемой крови, использование фильтров при трансфузиях, улучшение реологических

свойств крови и гемодинамики в малом круге кровообращения; респираторная поддержка).

Необходима постоянная коррекция терапии в зависимости от состояния больного. Поэтому мы должны очень хорошо себе представлять, чего мы хотим добиться своими лечебными воздействиями. Необходимы точки отсчета, целевые уровни или end-points, т. е. показатели, к которым мы стремимся.

Оценивая выведение больного из шока, мы привыкли ориентироваться на простые витальные признаки. Однако достаточно ли для этого достижения относительно нормы (N) АД, ЧСС и темпа диуреза? Это очень важный вопрос, так как неадекватное выведение из шока приводит к увеличению частоты синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), ПОН и летальности.

Восстановление системного АД не означает нормализации микроциркуляции и ликвидации гипоксии тканей. Клеточная перфузия более достоверно отражается значениями рН и лактата крови, чем показателями гемодиализа (ГД). Для оценки адекватности терапии должны использоваться метаболические индексы.

В нескольких исследованиях показано, что 75–80 % больных при N показателях АД, ЧСС и темпа диуреза имели избыток лактата. Это дало возможность нового определения компенсированного шока — «неадекватная тканевая перфузия в условиях N АД, ЧСС и диуреза».

Лактат оказался не только хорошим показателем тяжести шока, но и предиктором выживаемости, критерием адекватности терапии. По-

казано, что чем дольше существует гиперлактатемия, тем более веро-

ятно развитие ПОН и смерти (Weil, 1970; Dunham, 1991; 1995). Мно-

гие исследования поддерживают исследование лактата как целевую точку ИТ. Если невозможно определение лактата, диагностическую ценность представляет дефицит оснований.

Метаболические показатели отражают общий ацидоз. Как посмотреть ацидоз на тканевом уровне?

Известно, что слизистая ЖКТ — это область, из которой кровь при шоке шунтируется в первую очередь, и микроциркуляция в которой восстанавливается одной из последних, таким образом слизистая ЖКТ представляет собой прекрасный пример региональной перфузии.

Может быть измерена рНi слизистой желудка. Для этого в желудок вводят назогастральный зонд с дистальным силиконовым баллоном, заполненным солевым раствором и проницаемым для углекислоты. После уравновешивания (30–90 мин) в солевом растворе определяют РСО2 (параллельно определяют газы артериальной крови). После умножения РСО2 солевого раствора на фактор коррекции диффузии, полагая НСО3 артериальное равное желудочному, высчитывают рН слизистой. Показана корреляция низкого рН и увеличения летальности.

Еще одно направления оценки перфузии — измерение транскутанного О2. Многообещающий показатель, но нужны дальнейшие исследования.

Таким образом, успешная ИТ подразумевает оплату кислородного долга, возникшего в течение шока. Нормальные показатели АД, ЧСС, диуреза могут быть при компенсированном шоке. Лучший показатель региональной перфузии pHi возможно полезен, но требует дополнительного оборудования. Ожидая, пока будущие технологии сделают доступным измерение О2 в тканях, лактат и ВЕ остаются лучшими критериями выведения больного из шока.

Тестовые задания

1. КП называют большой, когда она составляет:

а) 25 % ОЦК; б) 30–40 % ОЦК;

в) более 40 % ОЦК.

2. Ориентировочная КП при двустороннем переломе костей таза:

а) до 0,5 л;

б) до 1 л; в) до 2 л; г) до 3 л.

3.Является ли характерной чертой ГШ быстрое развитие комы: а) да; б) нет.

4.Сдвиги КОС крови, характерные для ГШ:

а) респираторный ацидоз; б) метаболический ацидоз; в) метаболический алкалоз.

5.Интраоперационно КП считают как определенный процент от массы использованных салфеток (при их взвешивании, метод Либова). Какой именно?

а) 30 %; б) 40 %; в) 50 %; г) 60 %.

6.Минимально допустимое АД при оказании помощи на догоспитальном этапе для молодого человека без сопутствующей патологии (мм рт. ст.):

а) 50/30; б) 60/40; в) 80/40; г) 90/50.

7.Темп диуреза в норме (мл/кг/ч):

а) 0,1; б) 0,3; в) 1,0; г) 3,0.

8.Использование положения Трендэленбурга для повышения СВ при ГШ в настоящее время:

а) рекомендуют; б) не рекомендуют.

9.Общий объем введенной жидкости при лечении больного с ГШ:

а) меньше объема КП; б) равен объему КП; в) больше объема КП.

10. Максимальный суточный объем инфузии коллоидных плазмозаменителей, при котором не характерно развитие геморрагического синдрома (как побочного действия коллоидов):

а) 5 мл/кг; б) 10 мл/кг; в) 20 мл/кг; г) 30 мл/кг; д) 40 мл/кг.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — б); 2 — г); 3 — б); 4 — б); 5 — г); 6 —

в); 7 — в); 8 — б); 9 — в); 10 — в).

Литература

1. Богоявленский И. Ф. Применение гипертонических растворов хлористого натрия в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф / И. Ф. Богоявленский // Анестез. и реаниматол. — 1994. — № 2. —

С. 59–64.

2.Братусь В. Д. Геморрагический шок при остром желудочном кровотечении / В. Д. Братусь, В. М. Сидоренко, Е. А. Федоров // Клиническая хирур-

гия. — 1990. — № 8. — С. 13–16.

3.Брюсов П. Г. Определение величины кровопотери в неотложной хирур-

гии / П. Г. Брюсов // Вестн. хир. им. Грекова. — 1986. — Т. 136, № 6. —

С. 122–127.

4.Буланов А. Ю. Протокол терапии острой кровопотери: основные положения / А. Ю. Буланов, В. М. Городецкий, Е. М. Шулутко // Вестник ин-

тенсивной терапии. — 2004. — № 5. — С. 193–195.

5.Вайль М. Г. Диагностика и лечение шока : пер. с англ. / М. Г. Вайль, Г. Шубин. — М. : Медицина, 1971. — 328 с.

6.Гордеев В. И. Основы интенсивной терапии / В. И. Гордеев, К. М. Лебединский. — СПб., 1998. — 66 с.

7.Зильбер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии / А. П. Зильбер. — Петрозаводск, 1999. — 120 с.

8.Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери / Е. А. Ваг-

нер [и др.]. — М. : Медицина, 1986. — 160 с.

9.Креймейер У. Новая концепция терапии микроциркуляторных расстройств при шоке — «интенсивная терапия малыми объемами жидкости» / У. Креймейер, К. Петер // Травматология и ортопедия. — 1994. — № 6. —

С. 20–29.

10.Кровопотеря — гиповолемия, подходы к инфузионно-трансфузион- ной коррекции / П. В. Марютин [и др.] // Анест. и реаним. — 1998. — № 3. —

С. 35–41.

11.Marino P. L. Интенсивная терапия : пер с англ. // The ICU Book / Под ред. А. И. Мартынова. — М., 1998. — 640 с.

12.Медников Р. В. Протокол трансфузиологического обеспечения плановых и экстренных оперативных вмешательств в клинике анестезиологии и реаниматологии ГНОКБ / Р. В. Меднико // Эфферентная медицина на современном этапе : тезисы научно-практической конференции. — Новосибирск, 2004. — С. 35–38.

13.Мокеев И. Н. Инфузионно-трансфузионная терапия : справочник /

И. Н. Мокеев. — М., 1998. — 232 с.

14.Молчанов И. В. Плазмозамещающие растворы на основе желатина — все в прошлом? // Вестн. интенс. терапии. — 1999. — № 3.

15.Николаенко Э. М. Использование добутамина при лечении больных в критических состояниях / Э. М. Николаенко // Вестн. интенс. терап. — 1997. —

№3. — С. 14–16.