При осмотре ротоглотки отмечается умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки и дужек. Аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, тахикардия до 128 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот доступен глубокой пальпации, слегка болезненный в области эпигастрия, вздут в верхних отделах, определяется урчание во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги, безболезненные. Стул жидкий, водянистый, непереваренный, с резким кислым запахом, с небольшим количеством прозрачной слизи, сопровождается отхождением газов. Мочеиспускание не нарушено, мочится реже, чем обычно, маленькими порциями.
Получены результаты лабораторных исследований: Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты –
4,2 г /л, лейкоциты – 5,6 х109 /л; эозинофилы – 3%; нейтрофилы: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 26%; лимфоциты – 57%; моноциты – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.
Копрограмма: цвет – светло-желтый, консистенция – жидкая, слизь +++, эритроциты – нет, лейкоциты – 3–5 в поле зрения, большое количество неизмененных мышечных волокон, значительное увеличение содержания жирных кислот и внеклеточного крахмала.
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – результат отрицательный.
ИФА на ротавирусный антиген в кале – результат положительный.
РСК – в крови обнаружены антитела к ротавирусу в титре
1:200
ИФА – в сыворотке крови определяются anti-Rota IgM.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.ВАШ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?
2.КАКОЙ ТИП ДИАРЕИ ИМЕЕТСЯ У РЕБЕНКА?
3.УСТАНОВИТЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
4.НА ОСНОВАНИИ КАКИХ ХАРАКТЕРНЫХ СИМПТОМОВ БЫЛ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ?
5.НАЗОВИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ИСТОЧНИКИ И ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ.
76
6.ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСТРОЕ НАЧАЛО СО РВОТЫ?
7.КАКИЕ СИМПТОМЫ ОПРЕДЕЛЯЛИ ТЯЖЕСТЬ БОЛЕЗНИ?
8.ИМЕЮТСЯ ЛИ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО В СТАЦИОНАР?
9.ИМЕЮТСЯ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИНФУЗИОННОЙ РЕГИДРАТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ?
10.КАКИЕ СИМПТОМЫ УКАЗЫВАЮТ НА НАЛИЧИЕ ЭКСИКОЗА?
11.НАЗНАЧЬТЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ «ОСМОТИЧЕСКОМ» ТИПЕ ДИАРЕИ.
12.КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ?
13.КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ БОЛЬНОГО ИЗ СТАЦИОНАРА.
14.ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ИНФЕКЦИИ.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1.Диагноз: острая кишечная инфекция, гастроэнтерит. Ротавирусная инфекция?
2.Осмотическая диарея.
3.Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма, острое течение. Эксикоз 1–2 степени.
4.Диагноз ротавирусной инфекции установлен на основании: данных эпидемиологического анамнеза (одновременно заболело несколько детей в ДОУ), острого начала заболевания, развития лихорадки на субфебрильных цифрах, наличия повторной рво-
ты, болей в околопупочной области и верхних отделах живота, жидкого водянистого стула с кислым запахом, симптомов токсикоза с эксикозом, катаральных явлений в ротоглотке.
5.Источником инфекции является вирусоноситель или больной стертой формой среди детей ДОУ, воспитателей и/или работников пищеблока; путь заражения – воздушно-капельный и пищевой.
6.Да, для ротавирусной инфекции характерно начало заболева-
ния со рвоты, а затем появляется диарейный синдром. 7. Тяжесть заболевания определяют:
а) выраженность лихорадки; б) частота рвоты; в) частота стула;
г) степень токсикоза с эксикозом.
77
8. Да. Среднетяжелую форму заболевания можно лечить и в домашних условиях, но при развитии у пациента токсикоза с эксикозом необходима госпитализация.
9.Нет, инфузионную регидратацию следует проводить только при отсутствии эффекта от оральной регидратации.
10.Клиническими проявлениями эксикоза являются:
а) вялость пациента; б) сухость кожи и языка;
в) снижение тургора тканей; г) тахикардия; д) приглушение тонов сердца,
е) урежение мочеиспусканий и уменьшение количества мочи. 11. Лечение должно включать назначение назначение безмолочной диеты, оральной регидратации (глюкозо-солевые + безсолевые растворы), этиотропной терапии (арбидол по 50 мг 4 раза в день или КИП по1 дозе 2 раза в сутки внутрь), энтеросорбентов (неосмектин по 1 порошку 2 раза в день дробно), ферментов (креон 10000 ед – по 1 капсуле 3 раза в день во время еды).
12. Для уточнения этиологии заболевания могут выполнены следующие исследования:
а) ИФА испражнений (кал на ротавирусы); б) ИФА сыворотки крови; в) РСК.
13. Критерием выписки является клиническое выздоровление.
14. В очаге инфекции:
а) изоляция больного (в стационар или на дому); б) экстренное извещение в Центр гигиены и эпидемиологии (уч.
ф. 058/у);
в) заключительная дезинфекция; г) наблюдение за очагом инфекции в течении 7 дней.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 3
Врач общей практики вызван на дом к 4-х месячному ребенку по поводу повышения температуры тела, рвоты, жидкого стула.
Из анамнеза жизни: ребенок родился доношенным, масса при рождении 3000 г, находится на искусственном вскармливании с 2-х месячного возраста смесью «Нестожен», в окру-
78
жении все здоровы. 5 дней назад были на приеме в поликлинике, ребенок на момент осмотра был здоров, его вес состалял 6 кг
300 г.
Анамнез заболевания: заболел 2 дня назад, когда повысилась температура тела до 38,4°С, появились срыгивания, рвота, частый жидкий стул. К врачу не обращались, по совету знакомых ребенку давалипить рисовый отвар, «регидрон», смекту, «нурофен». В день осмотра 2 раза отмечалась рвота после кормления. Стул жидкий до 20 раз в сутки. На протяжении 2-х дней температура тела удерживается в пределах 37,5–38,1°С.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 38,80С, вес ребенка 5 кг 800 г. Кожа бледная с мраморным рисунком, кожная складка расправляется медленно. Тургор мягких тканей резко снижен. Ребенок вялый, адинамичный, спит по 20– 30 минут, от еды отказывается. Черты лица заострены, пьет с жадностью, после приема жидкости возникает обильная рвота. Слизистые ротовой полости и губы сухие, яркие, язык обложен, сухой. Катаральных симптомов нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Большой родничок размерами 2 х 1,5 см, западает. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 158 в минуту. Пульс низкого наполнения и напряжения, ритм правильный. Живот умеренно вздут, мягкий, урчащий по ходу тонкого кишечника. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2,0 см, безболезненная, селезенка не пальпируется. Мочится редко. Менингеальные симптомы отрицательные.
Стул осмотрен: обильный, водянистый, каловый, желтооранжевого цвета, пенистый, с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи, с резким неприятным запахом.
Врачом вызвана машина «Скорой помощи» и ребенок госпитализирован в инфекционную клинику.
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови: гемоглобин – 146 г/л, эритроциты – 5,2 г /л, лейкоциты – 8,7 х109 /л; эозинофилы – 2%; нейтрофилы: палочкоядерные – 12%, сегментоядерные – 38%; лимфоциты – 36%; моноциты – 12%, СОЭ – 16 мм/ч.
Копрограмма: цвет – желто-оранжевый, консистенция – жидкая, слизь ++, эритроциты – нет, лейкоциты – 8–10 в поле
79
зрения, большое количество неизмененных мышечных волокон, незначительное увеличение содержания жирных кислот и внеклеточного крахмала.
Бактериологическое исследование кала на кишечную группу – выделена Е. cоli О55.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.ВАШ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?
2.КАКОЙ ТИП ДИАРЕИ ИМЕЕТСЯ У РЕБЕНКА?
3.УСТАНОВИТЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
4.НА ОСНОВАНИИ КАКИХ ХАРАКТЕРНЫХ СИМПТО-
МОВ БЫЛ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ?
5.НАЗОВИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ИСТОЧНИКИ И ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ.
6.КАКИЕ СИМПТОМЫ ОПРЕДЕЛЯЛИ ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ?
7.КАКОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ИНФЕКЦИОННОГО ТОКСИКОЗА ИМЕЛ МЕСТО У РЕБЕНКА? ПЕРЕЧИСЛИТЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЭТОГО ВИДА ТОКСИ-
КОЗА.
8.С КАКИМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ДАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ?
9.ИМЕЮТСЯ ЛИ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО В СТАЦИОНАР?
10.ИМЕЮТСЯ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИНФУЗИОННОЙ РЕГИДРАТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ?
11.КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА И ОБОСНОВАНИЯ ТЕРАПИИ?
12.НАЗНАЧЬТЕ ЛЕЧЕНИЕ.
13.НУЖДАЕТСЯ ЛИ РЕБЕНОК В КОРРЕКЦИИ БИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА? ЕСЛИ ДА, ТО, В КАКИЕ СРОКИ ЕЕ СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ?
14.НАЗОВИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ПРИ ДАННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ?
15.КАКИЕ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ В ОЧАГЕ ИНФЕКЦИИ?
80