Материал: Пособие Острые кишечные инфекции - 2011
Для внутривенной регидратации используют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом.
В тяжелых случаях инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скоростью 70–90 мл/мин, при средней тяжести состояния больного — с объемной скоростью 60–80 мл/мин. В ряде случаев необходимая скорость инфузии обеспечивается путем одновременного вливания в 2–3 вены. После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10–20 мл/мин. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50–120 мл на 1 кг веса.
Назначение антибактериальной терапии среднетяжелых и тяжелых ОКИ на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача СМП, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания.
8.2. Этап оказания амбулаторной медицинской помощи
Пациенты с легкими и среднетяжелыми формами острых кишечных инфекций могут лечиться дома.
Первой задачей врача поликлиники является создание сани- тарно-противоэпидемических условий, позволяющих лечить больного в домашних условиях.
Врач должен предусмотреть изоляцию пациента в отдельную комнату, информировать ухаживающих о необходимости тщательного мытья и обеззараживания рук, о выделении для больного индивидуального полотенца, постельных принадлежностей, посуды, горшка, минимальном количестве предметов, с которыми мог бы соприкасаться больной, влажной уборке помещения с использованием дезинфицирующих растворов.
41
В квартирных очагах текущая и заключительная дезинфекция проводится жильцами после предварительного инструктажа медицинскими работниками ЛПУ (СП 3.1.1.1117-02). В настоящее время в домашних условиях для дезинфекции используются современные моющие препараты («Доместос», «Комет», «Белизна», «Бреф-гель» и др.) содержащие в высоких концентрациях производные хлора, что позволяет обеззараживать посуду и хозяйственные предметы при мытье. Однако не следует забывать и о кипячении, обработке в содовом растворе в течение 15 минут как методах обеззараживания инфекционного начала.
Участковый врач и участковая медицинская сестра проводят работу с лицами, проживавшими совместно с заболевшим.
Выявление и учет лиц, проживающих совместно с заболевшим (с указанием их места работы, учебы, ДОУ, выявление лиц из декретированных групп).
Установление наблюдения за контактными с ежедневным выходом в очаг ОКИ, с ведением листа наблюдения за контактными (регистрация температуры тела, данных опроса, осмотра, характеристики стула). Длительность медицинского наблюдения при ОКИ установленной и неустановленной этиологии соответствует максимальному инкубационному периоду и, как правило, не превышает 7 дней, после чего очаг считается ликвидированным. Результаты медицинского наблюдения отражаются в амбулаторных картах, в историях развития ребенка (в специальных листах наблюдения за контактными в очаге).
Однократному бактериологическому обследованию в квартирных очагах ОКИ подлежат работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие ДОУ, школыинтернаты, летние оздоровительные учреждения, а также неорганизованные дети в возрасте до 2-х лет.
В очаге кишечной инфекции проводится санитарнопросветительная работа с членами семьи больного о правилах проведения заключительной дезинфекции, соблюдении сани- тарно-эпидемиологического режима.
42
8.2.1. Правила осуществления забора анализов
Сбор биологического материала для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения медицинским работником, поставившим первичный диагноз острого кишечного заболевания (или при подозрении на него); при групповой и вспышечной заболеваемости – персоналом центра госсанэпиднадзора и ЛПУ. При лечении больного на дому сбор материала для исследования осуществляется персоналом ЛПУ.
Исследуемым материалом могут служить рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи и испражнения, полученные при естественной дефекации или с помощью специальных тампонов (петель).
Рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи собирают в стерильную посуду с фиксированной крышкой. Для сбора материала путем естественной дефекации используют тщательно вымытые и лишенные следов дезинфицирующих средств судна или горшки. На дно судна, для защиты материала от следов дезинфектанта, можно поместить лист чистой бумаги. Вводят кончик стерильного ректального зонда-тампона на 2,5– 3,0 см за анальный сфинктер. Осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт ануса и также осторожно извлекают тампон. Помещают зонд-тампон в стерильную одноразовую (тубсер) или стеклянную пробирку. Следует иметь в виду, что ректальные мазки для получения необходимой информации
– материал существенно худший по сравнению с пробой фекалий.
Пробу испражнений отбирают сразу после дефекации с помощью стерильной стеклянной палочки, проволочной петли, деревянного шпателя в пробирки с глицериновой смесью в количестве не более 1/3 объема консерванта. Предпочтительной емкостью для сбора фекалий является стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой, содержащий ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера. Если фекалии жидкие, заполняют контейнер не более чем на 1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные – помещают в контейнер 3–4 ложечки
(1,5–2,0г).
43
Рвотные массы и промывные воды желудка собирают в стерильные стеклянные баночки емкостью 200–250 мл. При наличии слизи, гноя, других включений нужно выбрать участки, содержащие эти примеси, но свободные от крови. Не допускается контаминировать пробу фекалий мочой, т.к. это искажает результаты исследования. В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие дети) собирают материал стерильным ректальным зондом-тампоном или петлей из нержавеющего материала (алюминий, сталь, титан); можно собирать пробу со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани.
Получение материала из прямой кишки с помощью ректальных тампонов (петель) осуществляется медсестрой. Пациента просят лечь на бок с притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Петля (тампон) вводится в задний проход на глубину 5–6 см у детей, 7–8 см – у взрослых.
К исследуемому материалу прилагается специальное направление с указанием:
-названия учреждения, направляющего материал, фамилии, имени, отчества больного;
-возраста и адреса обследуемого;
-даты заболевания;
-диагноза или показания к проведению обследования;
-даты и точного времени забора материала;
-фамилии лица, производившего забор материала.
Взятый материал в течение 2-х часов доставляется в бактериологическую лабораторию, при невозможности своевременной доставки в лабораторию материала должны использоваться консервант или транспортная среда. Материал помещается в холодильник и направляется на исследование не позднее 12 часов после сбора. Пробы фекалий для исследования на ротавирусы, энтеровирусы, кампилобактер хранятся обязательно в морозильной камере холодильника.
При подозрении на токсикоинфекцию, помимо материала от больного, на исследования поступают остатки подозреваемого пищевого продукта. Для этиологической расшифровки ОКИ дополнительно в качестве вспомогательных могут быть использованы копрологический, серологический, лиминесцентный, молекулярно-генетический и др. методы.
44
8.2.2. Показания к госпитализации
Клинические:
Тяжелое состояние пациента (вызов СМП – госпитализация в инфекционный стационар по экстренным показаниям).
Среднетяжелые формы болезни у детей в возрасте до 2-х лет, а также у детей с отягощенным преморбидным фоном.
Среднетяжелые формы у пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями (хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет I типа, хронический гломерулонефрит и др.) с угрозой декомпенсации.
Затяжные и хронические формы болезни. Развитие осложнений.
Появление выраженного гемоколита.
Эпидемиологические:
Пациенты из закрытых учреждений (дома интернаты для престарелых, инвалидов и др.).
Невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления больного).
Работники отдельных профессий, производств и организаций.
Социальные:
Невозможность организации лечения и ухода на дому (одинокие старики и др.).
Лечение проводится в соответствии с установленным типом диареи и/или выявленной нозологической формой и степенью тяжести заболевания.
8.2.3. Направление на госпитализацию в стационар
Внаправлении необходимо указывать:
-фамилию, имя, отчество больного,
-возраст госпитализируемого,
-диагноз предварительный,
-наличие сопутствующих заболеваний,
-дату заболевания,
-дату первичного обращения,
-проведенное обследование в амбулаторных условиях,
-проведенное лечение и его эффективность,
-наличие контакта с инфекционными больными.
45