АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)
14.00.18 - "Психиатрия"
19.00.04 - "Медицинская психология"
Бундало Наталья Леонидовна
Санкт-Петербург 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В. Ф Войно-Ясенецкого Росздрава" и ГОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава".
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, член-корр. СО РАН, заслуженный деятель науки РФ КОРОЛЕНКО Цезарь Петрович,
доктор медицинских наук, профессор НЕЗНАНОВ Николай Григорьевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор СНЕДКОВ Евгений Владимирович, доктор медицинских наук, профессор НЕЧИПОРЕНКО Валерий Владимирович,
доктор медицинских наук, профессор ВИНОКУР Владимир Александрович
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".
Защита состоится 29 января 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при ГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им.В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им.В.М. Бехтерева".
Автореферат разослан: "___" ___________ 2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В современных условиях напряженной социально-экономической ситуации, локальных войн, террористических актов, природных и техногенных катаклизмов, роста смертности и преступности, когда люди часто оказываются в условиях острых и/или хронических психически травмирующих событий, изучение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является актуальной проблемой, как в клиническом, так и в социальном аспектах.
Распространенность ПТСР среди населения достаточно высока: по данным одних авторов она составляет 8-9 % [Breslau N. et al., 1991; Kessler R. C. et al., 1995], других - от 1 до 12 % [Александровский Ю.А., 2000] и варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций в пределах 50-80 % [Попов Ю.В., Вид В.Д. 1997, 1998]. Численность субъектов, у которых выявляется ПТСР, возрастает во время трагических событий, охватывающих массовое число населения. Некоторые авторы считают, что хотя бы одно травматическое событие в своей жизни пережили 61 % мужчин и 51 % женщин, многие (25-50 %) - две или больше психологических травм [Stein M. B. et al., 1997]. Прогнозируется дальнейший рост психических расстройств в ответ на психические травмы [Murray C. J. et al., 1997].
Исследования влияния внешних воздействий на человека продолжаются уже более 100 лет. Описывают развитие ПТСР при воздействии стрессоров различного характера, как острого, так и хронического, в частности при стихийных бедствиях [Семенова Н.Б. с соавт., 2004; Anderson K. M. et al., 1994; Kilic C. et al., 2006], у заложников [Боев И.В. с соавт., 1995; Насруллаев Ф.С. с соавт., 2000; Краснов В.Н., 2005], у пострадавших при совершении террористических актов [Краснов В.Н., 2005; Rosen C. et al., 2005], при совершении физического, сексуального насилия [Тюнев А.И., 2000; Цыганков Б.Д. с соавт., 2006; Alexander P., 1993; Kimerling R. et al., 1994; Hembree E. A. et al., 2004], социального характера [Александровский Ю.А., 1996, 1997, 2000; Незнанов Н.Г. с соавт,, 2000], при детской травматизации, включая инцест, насилиях, совершаемых в семье [Короленко Ц.П. с соавт., 1999, 2001, 2003, 2006; Waddington A. et al., 2003], у беженцев [Mollica,R. F. et al., 1990; Gerritsen A. A et al., 2006], при техногенных катастрофах [Коломинский Я.Л. с соавт., 1993; Логановский К.И. с соавт., 1995; Боченков А.А., 1995; Ошаев С.А. с соавт., 2006], при автокатастрофах [Harvey A. G. et al., 2000; Beck J. G. et al., 2006], при безработице [Beck J. G. et al., 2006], у мигрантов и вынужденных переселенцев [Незнанов Н.Г. с соавт., 2000; Асанов А.О., 2003; Иванова М.В. с соавт., 2006]. Продолжается изучение боевого стресса [Снедков Е.В., 1997; Стрельников А.А., 1998; Крылов К.Е., 2000; Епачинцева Е. М., 2000; Епачинцева Е.М. с соавт., 2000; Александров Е.О., 2001; Иванов А. с соавт, 2003; Литвинцев С.В. с соавт., 2005; Аксенов М.М., Семке В.Я. с соавт., 2000, 2001, 2006; Аксенов М.М. с соавт., 2006; Наров М.Ю. с соавт., 2006, 2007; Long N. et al., 1996; Beals et al., 2002]. Потерпевшими могут быть не только непосредственно травмированные люди [Кекелидзе З.И., 2000], но и очевидцы происходящих событий, родственники, спасатели [Alexander D. A., 1990; Лопес-Ибор Х., 2000; Жорняк Е.С. и др., 2002; Тарабрина Н.В., 2008], медицинский персонал [Лопатин С.А. с соавт., 2000; Джармен Р., 2001; Кекелидзе З.И. с соавт., 1998; Жорняк Е.С. с соавт., 2002; Tuker P., Pfefferbaum B., 1995; Tucker P., Pfefferbaum B. et al., 1998; Лопес-Ибор, 2000], пожарные [Колягин В.В. с соавт., 2000; Жорняк Е.С. с соавт., 2002; Pinkowish D., 2002], становясь скрытой жертвой во время оказания помощи при катастрофах [Alexander D. A., 1990].
Однако было замечено, что далеко не у всех субъектов, переживших влияние одного и того же стрессового события, развивается ПТСР [Lуpez-Ibor J. et al., 2005]. В последние десятилетия в развитии расстройства придается большое значение факторам риска: этиологическим, биологическим, психологическим, социально-психологическим и другим [Александровский Ю.А., 1997; Брязгунов И., 1999; Идрисов К.А. с соавт., 2004; Насруллаев Ф.С. с соавт., 2000; Fullerton C. S. et al., 1992; Van der Kolk B. A. et al., 1994; Tucker P., Pfefferbaum B. et al., 1998; Gold P. B. et al., 2000; Pinkowish D., 2002]. Многократные травмирующие события, которым подвергается человек, являются высоким фактором риска для развития ПТСР [Идрисов К.А. с соавт. 2004; Schnurr P. P. et al., 2002; Zatzick D. F. et al., 2002]. Влияние характера стрессорных факторов в развитии расстройства продолжается [Kellam S. G. et al., 1999; Feldner M. T. et al., 2007].
Высказывается мнение, что одной из причин развития ПТСР являются личностные особенности пострадавшего [Кекелидзе З.И. с соавт., 1997; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Хохлов Л.К., 1998; Александровский Ю.А., 2000; Гарнов В. М., 2000 б; Семенова Н.Б. с соавт., 2004; Идрисов К.А., Краснов В.Н., 2005; Anderson K.M. et al., 1994; Prigerson H.G., et al.,., 2002]. Этому способствуют негативные условия воспитания [McCranie E.W. et al., 1992; Famularo R. et al., 1994; Caselli LT, et al., 1995; Wilson J.P. et al., 2004], в частности, плохое обращение в детстве - физическое, сексуальное и эмоциональное насилие [Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 2003, 2006; Kessler R. C., Sonnega A. et al., 1995; Kessler R.C., 2000; Stein, 2002]. Особое значение придается отношению самого пострадавшего к произошедшему [Бохан Т.Г., 2006; Janoff-Bulman R. et al., 1998; Waddington A. et al., 2003; Dohrenwend B. P. et al., 2004]. Существует точка зрения, что развитие ПТСР обусловлено восприимчивостью части людей к стрессу [Епачинцева Е.М., Семке В.Я. с соавт., 2000; Wolin S. J., 1993; Breslau N. et al., 1992; Pinkowish D. M., 2002; Agaibi C. E. et al., 2005]. Описывают влияние социально-психологических факторов, включающих негативные семейные отношения, условия воспитания, ведущих к патологии личности при ПТСР, в том числе, нарушениям ее идентичности [Короленко Ц.П. с соавт, 2001, 2003, 2006]. Механизм этих влияний продолжает исследоваться и уточняться. Роль внутренних и внешних факторов риска в настоящее время практически не оспаривается, однако, единого мнения об их значимости на сегодняшний день не выработано и до конца не раскрыто.
Среди многообразия теорий патогенеза ПТСР интерес представляет современный психосоциальный подход, согласно которому модель реагирования на психическую травму является многофакторной, поэтому необходимо учитывать роль различных факторов в развитии ответной реакции на стресс [Horowitz M., 1981; Wilson, 1982; Green B. L, et al., 1983]. Перспективными являются биопсихосоциальные теории [Maerker A., 1996; Shalev A. Y., 1997]. Разнообразие подходов изучения ПТСР и сложности, с которыми сталкиваются исследователи, могут быть обусловлены отсутствием единой теории и единых терминологических определений стресса [Бохан Т.Г., 2006; Тарабрина Н.В., 2008].
ПТСР может протекать в течение нескольких лет [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998; Breslau N. et al., 1998; Kessler RC., 2000]. Все больший интерес появляется к изучению состояний, вызванных хроническими психически травмирующими ситуациями [Александровский Ю.А., 2000, 2002, Волошин В. М., 2004; Наров М.Ю. с соавт., 2006]. Некоторые авторы находят, что типичная форма ПТСР чрезвычайно редка при хроническом течении [Waddington A. et al., 2003]. По этой причине хроническое ПТСР часто не диагностируют, поскольку не вылеченный острый посттравмирующий синдром развивается со временем и может проявляться совсем другими патологическими признаками, дающими возможность ставить различные диагнозы [Waddington A. et al., 2003; Cusack K. J. et al., 2006]. Подчеркивается важность своевременной диагностики ПТСР [Waddington A. et al., 2003; Cusack K. J. et al., 2006].
Последние годы появляются работы, направленные на систематизацию клинических признаков ПТСР, выделены его типы [Волошин В. М., 2004]. Представлены результаты исследования клинико-динамических проявлений ПТСР [Снедков Е.В., 1997; Крылов К.Е., 2000; Никишова М.Б., 2001; Александров Е.О., 2001; Епачинцева Е.М., Семке В.Я. с соавт, 2004; Волошин В. М., 2004; Аксенов М.М. с соавт., 2006; Семке В.Я. с соавт. 2006]. В то же время ряд клинических аспектов остаются не уточненными.
Предлагаются разнообразные способы психотерапии, основными из которых являются когнитивно-поведенческая [Пушкарев А.Л., 2000; Королькова И.И., Простяков А.И., 2006; Наров М.Ю. с соавт., 2007; Monson C. M. et al., 2006], психодинамическая [Foa E. B. et al., 1999; Foa E. B. et al., 1999], десенсибилизации [Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Hembree E. A., Foa E. B., 2000; Parker K. C., 2001; Maxfield L., Hyer L., 2002; Davidson P. R., Shapiro F., 2002], гипносуггестивная [Brom D. et al., 1989; Connor K. M. et al., 2003], семейная [Епачинцева Е. М., 2000; Епачинцева Е.М., с соавт., 2000; Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Пермякова О.А., Валинурова И.Р., 2003]. В то же время нет целостных подходов психотерапии расстройства. Специалисты используют в своей работе в основном отдельные аспекты патогенеза и клинических проявлений. Это обусловливает необходимость разработки психотерапевтических патогенетически ориентированных, многоуровневых программ, включающих не только клинический, но и личностный, и социально-психологический аспекты.
Цель исследования Изучение клинико-динамических особенностей ПТСР, этиологических, индивидуально-личностных и социально-психологических факторов риска развития ПТСР и разработка программы психотерапии расстройства.
Задачи исследования
1. Выделить степени тяжести и клинические стадии ПТСР.
2. Изучить особенности клинических характеристик степеней тяжести и стадий ПТСР, определить их диагностические критерии.
3. Изучить роль этиологического фактора в развитии ПТСР различной степени тяжести в зависимости от характера психической травмы, экспозиции, интенсивности переживания.
посттравматическое стрессовое расстройство
4. Изучить психологические особенности личности при ПТСР различной степени тяжести: мотивационные потребности в достижении, интрапсихическую структуру, типологию личности.
5. Выявить социально-психологические факторы риска и их роль в развитии ПТСР различной степени тяжести.
6. Разработать программу психотерапии ПТСР, определить клинические и психологические критерии ее эффективности.
Научная новизна. Систематизирована клиническая картина ПТСР и определены диагностические критерии клинических стадий (начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма) и степени тяжести расстройства (легкая, средняя и тяжелая).
Доказано наличие динамических изменений уровня дистресса и закономерностей клинических проявлений ПТСР различной степени тяжести и клинической стадии развития. Подтверждено, что чем выше уровень дистресса, тем тяжелее степень расстройства, более полиморфна клиническая картина, при этом нарастают выраженность и частота не только симптомов невротического уровня, но и психотизма, диссоциативных и психологических нарушений. Кроме того, синхронно с усугублением клинической картины выявляются нарушения личностного уровня.
Доказано влияние типа, тяжести, длительности воздействия (острого или хронического), количества, длительности переживаний психически травмирующего (-их) события (-й), в том числе ранней детской травматизации (включая инцест) на развитие ПТСР. При этом, чем тяжелее психическая (-ие) травма (-ы), чем их больше, чем длительнее индивидуум ее (их) переживает, тем тяжелее степень расстройства, характеризующегося хроническим течением. Определено, что стрессоры хронического характера, так же как и острого способствуют развитию ПТСР. Исходя из длительности клинических проявлений ПТСР, предложено выделять периоды течения расстройства: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев).
Выявлены нарушения личностно-психологических характеристик у субъектов, страдающих ПТСР. Для большинства индивидуумов характерен низкий уровень мотивации достижений, который снижается по мере нарастания степени тяжести расстройства. У лиц с более глубокими нарушениями интрапсихической структуры личности более выражена степень тяжести расстройства. Среди субъектов, страдающих ПТСР, преобладают амбивертные личности, экстравертированность не характерна при тяжелой степени ПТСР.
Обосновано значение социально-психологических факторов риска в развитии ПТСР. К факторам риска относятся воспитание в неполной семье, тенденциозное влияние имеет возраст ребенка при разводе родителей, в то же время повторный брак родителей значимого влияния на развитие расстройства не имеет. Выявлено, что конфликтный характер отношений между родителями способствует развитию расстройства и степень его тем тяжелее, чем чаще родители ссорились между собой. Выявлено, что степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями респондентов в преморбидном периоде эквивалентна степени тяжести ПТСР. Позитивное отношение родителей к ребенку в семье в преморбиде снижает вероятность развития ПТСР, в то время как равнодушное, альтернирующее, агрессивное - увеличивает. Конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека в преморбиде имеет неблагоприятные последствия и является фактором риска развития ПТСР. Воспитание ребенка взрослыми преимущественно женского пола, также является существенным риском в развитии расстройства. Чем более выражены негативные социально-психологические факторы риска, тем тяжелее степень ПТСР.