Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа. Доказана положительная динамика после завершения психотерапевтической программы клинических показателей и личностных характеристик (интрапсихической структуры личности) у лиц, страдающих ПТСР. Выявлена стойкость полученных психотерапевтических результатов. Показано, что положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических показателей структуры личности.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Клиническая картина ПТСР определяется динамическими изменениями уровня дистресса, частотой и интенсивностью клинических проявлений, что обусловливает выделение различных степеней тяжести: легкой, средней и тяжелой, и клинических стадий: начальных клинических проявлений, невротической и психотизма.
2. Критериями определения степени тяжести расстройства является уровень дистресса, полиморфизм клинической картины, интенсивность и частота клинических проявлений невротического уровня, личностного уровня, диссоциативных и психологических. Соотношение этих проявлений определяет стадии развития ПТСР.
3. На степень тяжести ПТСР оказывают влияние тип, степень тяжести, длительность травматического воздействия (острого или хронического), их количество, длительность переживаний психически травмирующего события, наличие ранней детской травматизации, включая инцест, в том числе психологический.
4. Снижение уровня мотивации достижений, углубление нарушений интрапсихической структуры личности и интровертированность личности являются значимыми психологическими факторами риска, обусловливающими нарастание степени тяжести ПТСР.
5. Тяжесть ПТСР зависит от наличия в преморбиде негативных социально-психологических факторов риска таких, как воспитание субъекта в неполной семье, его возраст при разводе родителей, конфликтный характер отношений между родителями, степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями, равнодушное, альтернирующее, агрессивное отношение родителей к ребенку в семье, конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека со стороны взрослых.
6. Психотерапия ПТСР по авторской программе - модифицированному варианту трансактного анализа, социально-психологической направленности эффективна и позволяет получить стойкую положительную клиническую динамику и личностных характеристик (показателей интрапсихической структуры личности) синхронно с клинической динамикой расстройства.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили систематизировать клинические признаки ПТСР и на основании этого определить диагностические критерии степеней тяжести расстройства (легкой, средней и тяжелой) в зависимости от уровня дистресса, частоты и интенсивности клинических проявлений, а также психологических нарушений. Разработаны критерии диагностики клинических стадий расстройства (начальных клинических проявлений, невротической и личностных нарушений) в зависимости от соотношения клинических, психологических, диссоциативных проявлений с учетом нарушений личностного уровня. Это позволит практикующим врачам диагностировать расстройство, используя традиционные медицинские принципы (симптомы-синдром-болезнь), осуществлять дифференцированное лечение с учетом степени тяжести и клинической стадии, подбор психофармакологических препаратов, их дозировок и способов введения.
Обоснованы периоды течения расстройства, исходя из длительности клинических проявлений ПТСР: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев), что будет способствовать ранней диагностике ПТСР.
Обнаруженные этиологические факторы риска позволят своевременно оценивать влияние различного рода психически травмирующих событий с учетом их характеристик и отношения к этим событиям пострадавшего, а также повысить бдительность специалистов в отношении ранней детской травматизации, включая инцест.
При проведении диагностики и психотерапевтических мероприятий ПТСР различной степени тяжести необходимо учитывать индивидуальные личностные особенности пациентов, в частности, уровень мотивации достижений; нарушения интрапсихической структуры личности; экстра - / интровертированность, что может иметь значение при определении степени тяжести расстройства, а также психотерапевтической тактики.
Выявление в преморбиде социально-психологических факторов риска будет способствовать более пристальному вниманию к психически травмированным субъектам, а значит содействовать раннему выявлению лиц, нуждающихся во врачебной помощи. Это также имеет значение при прогнозировании развития ПТСР различной степени тяжести, которые следует учитывать, в том числе, при проведении психотерапии.
Определение критериев клинической диагностики, выявление значимых этиологических факторов риска и психологических особенностей интрапсихической структуры личности при ПТСР позволили разработать компьютерную программу "Комплексная диагностика хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), диссоциативных расстройств и психологического состояния личности "ПТСРпси-ПРО". Диагностическая компьютерная программа будет способствовать раннему выявлению и более точной диагностике ПТСР, диссоциативных расстройств у субъектов, подвергшихся воздействию тяжелых стрессовых событий, выявлению скрытого инцеста, а также психологического состояния личности (интрапсихической структуры личности в трансактно-аналитическом контексте).
Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа, которая позволяет проводить эффективную психологическую коррекцию личности синхронно со стойкой клинической динамикой расстройства.
Предложенная клиническая модель ПТСР, разработанные на ее основе критерии диагностики и психотерапевтическая программа могут использоваться в практической деятельности врачей психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей интернистов, занимающихся вопросами диагностики, лечения, восстановительной терапии и реабилитации субъектов, страдающих ПТСР.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей Красноярского краевого психоневрологического диспансера №1, Красноярского краевого госпиталя ветеранов войн. Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедрах психиатрии и наркологии с курсом ПО и медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Росздрава, кафедрах психиатрии и наркологии и клинической психологии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.
Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 63 печатные работы, из них 9 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, получено 4 патента на изобретение.
Основные результаты были представлены в докладах на Международном конгрессе в г. Москва 2006 г., IV Паназиатском конгрессе в г. Екатеринбург, 2007 г., Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2006 г., Пенза, 2007, Санкт-Петербург, 2007, Красноярск, 2004), межрегиональных научно-практических конференциях по проблемам психиатрии, наркологии и психотерапии (Барнаул 2006, 2007 г.; Красноярск 2004, 2008 г.; Кемерово 2006 г., Новокузнецк 2006 г., Новосибирск 2006 г., Томск 2006, 2008 г. г.; Чита 2007 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований (семь глав), заключения, выводов, списка литературы (411 источников, из них 152 русскоязычных и 259 иностранных), приложения. Работа изложена на страницах и иллюстрирована 91 таблицей и 43 рисунками.
Во введении обоснованы актуальность исследования, определены цель и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы представлено состояние проблемы, изложены исторические аспекты, этапы изучения ПТСР, проанализированы данные о распространенности расстройства, факторов риска, влияющих на его развитие, теории патогенеза, описание клинических проявлений ПТСР и его динамики, а также применяемые методы психотерапии. Отмечены недостаточная разработка многих аспектов ПТСР и важность дальнейшего его изучения.
Во второй главе дана общая характеристика групп обследованных респондентов, изложены методы исследования, их обоснование, описаны приемы математической объективации результатов и способа психотерапии.
В третьей главе представлена клиническая модель ПТСР, разработанная с использованием статистического анализа данных и нейросетевого моделирования, выявлены закономерности клинической картины ПТСР и его динамики, выделены степени тяжести, определены клинические стадии развития.
В четвертой главе описана клиническая картина ПТСР различной степени тяжести и клинических стадий, определены их клинические критерии диагностики, представлена точка зрения о механизмах развития расстройства.
В пятой главе проведено сопоставление клинической картины в исследуемых подгруппах, изложены отличия клинических и психологических проявлений ПТСР различной степени тяжести, а также в подгруппах риска и здоровых лиц. Кроме того, изложены данные углубленного исследования тревожного и депрессивного синдромов, а также диссоциативных расстройств при ПТСР различной степени тяжести.
В шестой главе проанализированы особенности влияния различных характеристик этиологического фактора, в том числе скрытого инцеста, как травматического события, влияющего на развитие расстройства; отношения пострадавшего к травматическим событиям; длительность и интенсивность переживаний при ПТСР различной степени тяжести.
В седьмой главе представлены характеристики мотивации достижений, интрапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа и типологии личности по Юнгу при ПТСР различной степени тяжести в сравнении, а также в подгруппах риска и здоровых лиц.
В восьмой главе по результатам исследования показана роль преморбидных социально-психологических факторов риска, влияния структуры семьи, семейных отношений, условий воспитания на развитие ПТСР различной степени тяжести, а также в подгруппе риска.
В девятой главе изложены результаты психотерапии ПТСР, показана положительная синхронная динамика клинических проявлений и интрапсихической структуры личности, а также стойкость полученных результатов в отдаленном после психотерапии периоде (1-5 лет). Определены клинические и психологические критерии эффективности психотерапии.
В заключении обобщены основные результаты исследования и выводы.
Представлен список цитированной литературы. Приложение содержит образцы методик патопсихологического, экспериментально-психологического исследования и клинические примеры.
Содержание работы
Материал и методы исследования. Всего было добровольно обследовано 545 человек в возрасте от 18 до 50 лет обоего пола, из них мужчины составили 367 (67,34 %) человек, женщины - 178 (32,66 %). Обследование проведено добровольно двух категорий населения: (1) субъекты кадрового состава силовых структур, направлявшиеся в командировки в Чеченскую республику, а также участники антитеррористической операции там же в период прохождения срочной службы, которые в последующем получали медицинскую помощь в Красноярском краевом госпитале ветеранов войн; (2) гражданское население: пациенты, наблюдавшиеся в дневном стационаре для взрослых Красноярского краевого психоневрологического диспансера № 1, и респонденты, обследованные активно без обращения за врачебной помощью.
Диагностика ПТСР проводилась в соответствие с критериями МКБ-10 (F 43.1). Все респонденты имели в анамнезе психическую (-ие) травму (-ы): тяжелая (-ые), и/или чрезмерно тяжелая (-ые), и/или катастрофическая (-ые). Многие из обследованных лиц пережили неоднократное воздействие стрессоров. Исследование проводилось через 6 месяцев после пережитой острой травмы, либо респонденты длительно находились и/или продолжали находиться в тяжелой психически травмирующей ситуации хронического характера.
Респонденты, у которых были выявлены клинические признаки ПТСР, были отнесены в основную группу и составили 382 человека (70,09 % от общего числа).
В группу сравнения были отнесены 163 (29,91 %) человека без признаков ПТСР.
С целью качественного и количественного учета клинических проявлений и психологических нарушений в объем исследования помимо клинического наблюдения входили методики патопсихологического исследования. Для этого использовались Миссисипская шкала (МШ военный и гражданский варианты), "Опросник выраженности психопатологической симптоматики" - SCL-90 (ОВПС), "Шкала оценки влияния травматического события" (ШОВТС), "Шкала диссоциативных нарушений" [Тарабрина Н.В., 2001]. Для оценки уровня ситуативной и личностной тревожности применялась "Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности (Ч.Д. Спилбергер, Ю.Л. Ханин)". По "Опроснику депрессивности Бека" определяли наличие и степень выраженности депрессивных проявлений. Кроме того, было проведено исследование индивидуальных личностных характеристик респондентов экспериментально-психологическими методиками, включающими изучение интрапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа по "Шкале личностных черт (Р-В-Д)" [В.В. Макаров, Г.А. Макарова, 2002]; типологические особенности личности по Юнгу, используя тест Майерс-Бригс; характеристики по "Шкале оценки потребности в достижении" исследовались мотивационные характеристики. Для выявления скрытого инцеста и его последствий использовался тест Блюм (Blume).