Автореферат: Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)

Изучение роли социально-психологических факторов, касающихся особенностей семьи, характера и стиля воспитания, на развитие ПТСР позволило обнаружить ряд значимых закономерностей.

Одним из важнейших аспектов, на наш взгляд, является дифференцированное отношение матери и отца к ребенку в зависимости от его половой принадлежности. Также важно отношение к отцу и матери самого ребенка в зависимости от его половой принадлежности. Четкое осознание ребенком на определенном этапе его/ее развития своей половой принадлежности совпадает с осознанием половых различий между отцом и матерью, что приводит к формированию новых дифференцированных по полу взаимоотношений. Эти дифференциации входят как структурные единицы в построение образа "Я" ребенка. Они стимулируют формирование идентичности и психического здоровья.

При ПТСР нарушение восприятия человеком своей половой идентичности как образа "Я" может быть одним из проявлений синдрома деперсонализации. Нарушенное восприятие половой идентичности родителей и других членов семьи можно рассматривать как своего рода дереализацию. С этой точки зрения нарушение идентичности может являться фактором риска развития ПТСР. Нормальное формирование идентичности ребенка, в том числе полоролевой, возможно только родителями, у которых она нормально сформирована.

Выше описанные явления могут быть причиной фрустрации, интрапсихического конфликта, что в свою очередь способствует снижению стрессоустойчивости и может выступать биологическими, психологическими и социально-психологическими факторами риска развития острого или хронического тяжелого стресса, а также являться этиологическим и патогенетическим факторами формирования ПТСР.

Психотерапия ПТСР. Динамика уровня дистресса, клинических и психологических показателей у респондентов с ПТСР после завершения психотерапии оказалась положительной в сравнении с исходными данными.

Показатели как личностной, так и ситуативной тревожности фобического и депрессивного синдромов после психотерапии у респондентов снизились статистически значимо. У тех субъектов, у которых до психотерапии уровень диссоциации был высоким после психотерапии снизился практически до нормальных показателей. Достоверно снизились показатели враждебности и дереализации-деперсонализации (практически на 50 %), несколько меньше (около 1/3) обсессивно-компульсивного синдрома и соматизации.

Для подтверждения клинической эффективности проведенной психотерапии пациентам из основной группы (подгруппа А), получивших психотерапию, была исследована динамика показателей клинических проявлений ПТСР.

Клинический эффект психотерапии высоким (выздоровление) был констатирован у 76 (57,6 %) человек (табл.2). Эту категорию составили 57 человек с ПТСР легкой степени тяжести и 19 человек со средней степенью тяжести расстройства.

Таблица 2

Клиническая эффективность психотерапии ПТСР различной степени тяжести

У этих пациентов клинические проявления исчезли практически к концу второго этапа психотерапии, и в последующем обострения расстройства не отмечалось вплоть до окончания психотерапии, даже если возникали тяжелые стрессовые ситуации.

При возникновении сложных жизненных событий эти субъекты открыто обсуждали происходящее в психотерапевтической группе, брали ответственность на себя, и используя случившиеся события, развивали уверенность в себе, позитивно изменяли отношение и к себе, и к окружающим, осознавали свои стереотипы реагирования и поведения, что способствовало их личностному росту. Всех эти пациенты были отнесены к категории эффективности психотерапии - выздоровление. У 49 (37,1 %) человек за время проведения курса психотерапии клинические проявления ПТСР значительно уменьшились (улучшение). В трудноразрешимых жизненно значимых ситуациях у них появлялись отдельные симптомы, эмоциональные реакции. У отдельных личностей в явно тяжелой психически травмирующей ситуации длительность, интенсивность и полиморфизм клинической симптоматики ПТСР был значительно меньше, без усиления или усложнения как облигатных, так и факультативных синдромов, у многих индивидуумов из этой категории клинические проявления были быстро проходящими, легкими. У некоторых оставалась впечатлительность, ранимость. В целом же они отмечали повышение стрессоустойчивости, изменение отношения к себе и окружающим, а также произошедшим событиям в прошлом и иное восприятие вновь возникающих эмоционально напряженных ситуаций, повышение самооценки, способность прогнозировать события и, как следствие, уменьшение количества стрессовых жизненных ситуаций.

Эти респонденты были отнесены к категории, завершивших психотерапию с улучшением. Сюда вошли 7 человек с ПТСР легкой степени тяжести, 30 человек со средней степенью тяжести ПТСР и 12 субъектов с тяжелой степенью.

У 5 человек (5,3 %) ко времени завершения полного курса психотерапии уменьшились длительность и интенсивность симптомов в относительно благополучные периоды жизни, но явной регредиентной динамики облигатных синдромов не отмечалось в периоды тяжелой психически травмирующей ситуации. Поэтому их отнесли к категории отсутствия клинического эффекта психотерапии. В то же время отмечалось уменьшение проявления длительности и интенсивности факультативных синдромов. У этих субъектов труднее и длительнее наступали личностные изменения и терапевтические результаты стали появляться только на четвертом этапе психотерапии. Все эти пациенты проживали в тяжелых жизненных условиях. Индивидуумы практически не могли самостоятельно справиться с решением возникающих жизненных проблем, им требовалась помощь. У 2 человек из них был диагностирован ПТСР средней степени тяжести и у 5 человек - ПТСР тяжелой степени. Они были тяжело травмированы с детства. В анамнезе у них выявлялись инцестные отношения и выявлены другие множественные тяжелые, очень тяжелые и катастрофические психические травмы острого и хронического характера. Они практически всю свою жизнь прожили и продолжали жить в состоянии тяжелого стресса.

У респондентов, получавших психотерапию, по "Шкале личностных черт (Р-В-Д)" выявлена положительная динамика, показателей интрапсихической структуры личности. Показатели эго-состояний Родитель, Взрослый, Ребенок, а также "личность в целом" статистически достоверно возросли после психотерапии в 1,6-2 раза (табл.6). При этом, статистически достоверные отличия средних числовых значений в динамике получены для всех адаптивных и неадаптивных компонентов эго-состояний. Наиболее значительные изменения зарегистрированы для эго-состояния Ребенок, наименьшие - для эго-состояния Родитель. После психотерапии констатировано значительное увеличение доли пациентов, чьи показатели стали соответствовать среднестатистической норме (имели заключение "здоров").

Наиболее высокий результат был получен среди респондентов с легкой степенью расстройства, а также у преобладающего большинства субъектов с ПТСР средней степени тяжести. Эффективность психотерапии и психологической коррекции личности индивидуумов с ПТСР тяжелой степени, имеет показатели несколько ниже.

При сравнении динамики клинических показателей у субъектов, получавших медикаментозное лечение, и психотерапию выявлено, что эффективность психотерапии сопоставима с результатами медикаментозного лечения.

Для исследования стойкости полученных результатов психотерапии были проведены катамнестические исследования спустя 1 - 5 лет. Всего обследовано 117 человек группы А (с ПТСР). Долговременное катамнестическое исследование (спустя 1-5 лет) показало стойкость терапевтического результата, более высокую при ПТСР легкой и средней степени тяжести (табл.3). Субъекты, отдаленные результаты психотерапии у которых были расценены как рецидив, отмечали, что клинические проявления, характерные для ПТСР, у них появлялись после повторных тяжелых психических травм, но степень выраженности и длительность течения была гораздо меньше, чем до психотерапии. Эти пациенты отмечали субъективно повышение стрессоустойчивости и снижение стрессоуязвимости, улучшение межличностных отношений, повышение адаптивных способностей.

Таблица 3

Клиническая эффективность психотерапии пациентов с различной степенью тяжести ПТСР в катамнезе (1-5 лет)

Примечание: p <0,05; * - достоверные отличия подгруппы ПТСР легкой степени от подгрупп ПТСР средней и ПТСР тяжелой степени.

Проведенные исследования позволили разработать клинико-психологические критерии эффективности психотерапии.

Клиническим критерием высокой эффективности психотерапии ПТСР принята полная редукция клинических проявлений, относительно высокой - уменьшение полиморфизма, отсутствие тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации, способность самостоятельно ее психологически преодолеть.

В качестве психологического критерия, подтверждающего высокую и относительно высокую эффективность лечения ПТСР, может использоваться "выравнивание" показателей интрапсихической структуры личности со среднестатистическими, принятыми за норму.

Выводы

1. В результате наблюдений установлено, что клиническая картина ПТСР является полиморфной, полисиндромной. Она включает проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня.

А. В клинической структуре ПТСР выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К облигатным были отнесены обсессивно-компульсивный и тревожный, дереализации-деперсонализации. К факультативным были отнесены фобический, депрессивный, соматизации и паранойяльный.

Б. Динамика клинической картины ПТСР отражает выраженность дистресса, а также соотношение в клинической картине облигатных и факультативных синдромов.

В. На основании интенсивности дистресса выделены степени тяжести расстройства: легкая, средняя и тяжелая.

Г. Выделены три стадии ПТСР: начальных клинических проявлений, невротическая и стадия психотизма.

2. Степени тяжести ПТСР определялись следующими признаками:

А. Для легкой степени тяжести ПТСР характерны:

легкий уровень дистресса;

редкое возникновение симптомов слабой или реже умеренной интенсивности.

Б. Средняя степень тяжести расстройства характеризуется:

средний уровень дистресса;

преобладание умеренно и/или сильно выраженных симптомов, которые возникают часто и удерживаются длительно.

В. Для тяжелой степени ПТСР присущи:

тяжелый уровень дистресса;

преобладание умеренно и/или интенсивно выраженных симптомов, которые присутствуют постоянно и удерживаются длительно.

3. Стадии развития ПТСР определяются следующими критериями:

А. Стадия начальных клинических проявлений характеризуется:

субсиндромальным уровнем клинических проявлений невротического уровня;

преобладанием психологических нарушений враждебности и межличностной сенситивности;

отсутствием проявлений психотизма;

отсутствием отчетливых проявлений диссоциации.

Б. Критериями диагностики ПТСР невротической стадии являлись:

преобладание проявлений невротического уровня, таких как облигатных синдромов (обсессивно-компульсивного и тревожного) и факультативных синдромов (депрессивного, фобического и соматизации);