Автореферат: Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)

Изучение социально-психологических факторов в преморбидном периоде включало исследование структуры и методов воспитания в родительской семье, семейных отношений, психологические характеристики воспитывавшей обследуемого женщины с точки зрения его представлений о ней.

В работе использовались методы математического, статистического анализа: критерий Стьюдента (t), критерий ?^2, вычисление коэффициента простой корреляции Пирсона, дисперсионный анализ, кластерный анализ методом древовидной классификации и К-средних, факторный анализ и метод нейросетевого моделирования.

Была разработана программа психотерапии, которую добровольно получили 214 человек. Их средний возраст составил 26,75±0,78 лет, из них женщины - 172 (80,4 %) человек, мужчины - 42 (19,6 %) человек. Среди лиц, проходивших психотерапию, 132 человека представлены из основной группы (страдающие ПТСР). У остальных 82 человек, получавших психотерапию, клинических признаков ПТСР не обнаруживалось, они были из группы сравнения. Средний возраст респондентов этой подгруппы составил 27,6+0,63. Из них женщин было 64 (78,0 %) человека, мужчин 18 (22,0 %). У них выявлялись психосоматические и другие расстройства невротического уровня (тревожно-депрессивные, тревожно-фобические состояния, соматоформные расстройства).

Психотерапия проводилась по авторской методике, разработанной на основе трансактного анализа. Методика является интегративной, по методологии тренинговой. Психотерапия была направлена на психологическую и социально-психологическую коррекцию личности, проводилась в группе (от 8 до 14 человек) и осуществлялась в 4 этапа: (1) субличностный; (2) личностный; (3) межличностный; (4) сценарный. Каждый этап включал 10-12 сеансов по 2,5-3 часа один раз в неделю. Между этапами делался перерыв (2-3 месяца), который позволял закрепить полученные в тренингах навыки, применить полученный опыт в своей повседневной жизни, переосмыслить ранее происходящее.

Результаты исследования. У субъектов основной группы общий балл по МШ, как у гражданских, так и у военных лиц был равен 70 и более. У респондентов группы сравнения этот показатель был ниже 70 баллов. Среди субъектов сравнительной группы, у которых обнаруживались расстройства невротического уровня (112 человек) без признаков ПТСР, общий балл по МШ определялся в диапазоне 63-69 баллов. Эти пациенты были определены в подгруппу риска.

У остальных субъектов из группы сравнения численностью 51 человек симптомов психического расстройства обнаружено не было. Они были отнесены в подгруппу здоровых субъектов. В этой подгруппе общий балл по МШ был ниже 63 единиц.

Примечание: по вертикали - уровень дистресса, по горизонтали - показатели синдромов.

Рис.1. Коллективная динамика показателей клинических синдромов в основной группе.

В основной группе респондентов была выявлена синхронная динамика показателей по ОВПС клинических проявлений (синдромов: обсессивно-компульсивного, тревожного, депрессивного, фобического, соматизации, дереализации-деперсонализации и паранойяльного). При нарастании интенсивности одних симптомов нарастала выраженность и всех остальных (рис.1). Кроме того, в основной группе показатели по ШОВТС вторжения, избегания были более чем в 2 раза выше, чем в группе сравнения, а физиологического возбуждения - почти в 3 раза, в то время как в сравнительной группе описываемые показатели были в пределах нормы.

В результате исследования респондентов по ОВПС было определено, что в основной группе средние показатели уровня дистресса, клинических синдромов, а также психологических нарушений (враждебности и межличностной сензитивности) были достоверно выше, чем в группе сравнения.

Клиника ПТСР характеризовалась полисимптомностью, полиморфностью. Использование нейросетевого моделирования позволило систематизировать проявления расстройства. В настоящем исследовании использовалась многослойная нейронная сеть. С помощью нейроимитатора "NeuroPro" в клинике ПТСР были выделены три синдрома: дереализации-деперсонализации, обсессивно-компульсивный и тревожный. Данная триада синдромов была определена как облигатные (первичные). Остальные синдромы (соматизации, депрессивный, фобический и паранойяльный) были полностью исключены из нейросетевой модели расстройства и были отнесены к факультативным, вторичным.

Применение кластерного анализа методом К-средних позволило по частоте, интенсивности синдромов и уровня дистресса выделить три кластера, что обосновало выделение трех степеней тяжести ПТСР: легкую, среднюю и тяжелую. Достоверность различий показателей каждого кластера была доказана методом однофакторного дисперсионного анализа с учетом множественных сравнений Tukey (рис.2).

Рис.2. Распределение значений синдромов по кластерам.

Примечание: по вертикали - уровень дистресса, по горизонтали - показатели синдромов

Для проверки закона распределения субъектов в подгруппах ПТСР различной степени тяжести использовались тесты Колмогорова-Смирнова и ч². Оба теста показали принадлежность выборки к нормальному распределению с высокой степенью достоверности (p < 0,01). Это подтвердило правомочность использовать данные выделенных трех подгрупп для получения достоверных результатов при дальнейшем применении методов параметрической статистики.

Совокупность всех респондентов по численности в подгруппах основной и сравнительной групп распределилась следующим образом. Респонденты основной группы разделились по подгруппам: ПТСР легкой степени - 166 (30,46 %) человек, средней - 175 (32,11 %) и тяжелой - 41 (7,52 %). Субъекты группы сравнения: подгруппа риска 112 (20,55 %) человек и здоровые - 51 (9,36 %).

Методами клинического наблюдения, факторного и кластерного анализа были обнаружены закономерности формирования клинической картины ПТСР различной степени тяжести и выделены стадии развития ПТСР: стадия начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма.

При сопоставлении результатов обследования по ОВПС и ШОВТС у респондентов из подгруппы ПТСР легкой степени тяжести в сравнении со здоровыми выявлено статистически достоверное преобладание уровня дистресса в 1,6 раза (табл.1).

Таблица 1

Сравнение показателей по ОВПС и ШОВТС в подгруппах субъектов с ПТСР различной степени тяжести со здоровыми

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей в подгруппе здоровых с ПТСР легкой, средней и тяжелой степени.

Кроме того, увеличились показатели облигатных (первичных) синдромов: тревожного - в 2,4 раза, обсессивно-компульсивного - в 1,7; и психологических нарушений: межличностной сензитивности - в 1,4 раза и враждебности - в 2,7. Числовые значения всех факультативных (вторичных) синдромов (соматизации, депрессивного, фобического, паранойяльности) и облигатного (первичного) дереализационно-деперсонализационного возросли в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести, но не достигнув статистически достоверной разницы. Показатели по ШОВТС в подгруппе ПТСР легкой степени в сравнении с подгруппой здоровых субъектов статистически значимо увеличились: вторжения - в 3,8 раза, избегания - в 4,2; физиологического возбуждения - в 3,5.

Клиническая картина ПТСР легкой степени тяжести характеризовалась слабой выраженностью симптомов (субсиндромы). Данная стадия развития ПТСР была названа стадией начальных клинических проявлений - преневротической.

Обсессивно-компульсивные симптомы проявлялись преимущественно навязчивыми мыслями, связанными с психически травмирующей ситуацией, возникающими периодически. Тревожность - в виде нарушения засыпания или раннего просыпания, беспокойного сна, трудностей в сосредоточении на выполняемой работе. Некоторые пациенты жаловались на головные боли, слабость. У респондентов периодически отмечалось чувство собственной вины в совершении некоторых действий в прошлом, снижение способности вступать в эмоционально близкие отношения, чувство одиночества, дискомфорт в присутствии людей. Клиническую картину, которая выявлялась у субъектов данной подгруппы можно характеризовать по J. Ratey, C. Johnson (1998), как "теневые синдромы". Авторы имели в виду мягкие формы "больших" психических расстройств и называли фрустрированной формой психических расстройств. В то же время у субъектов описываемой подгруппы были выраженными психологические нарушения: межличностная сензитивность и враждебность. Межличностная сензитивность в основном проявлялась в виде эмоциональной неуравновешенности. Многие субъекты были враждебно настроены к другим людям, относились к ним с опаской, были повышенно раздражительны. Эти индивидуумы были фиксированы преимущественно на негативных сторонах жизни, обнаруживали общий пессимизм оценок себя и окружающего мира, не могли по-настоящему сколько-нибудь длительно радоваться. У субъектов данной подгруппы отмечалась низкая либо завышенная самооценка. Многие индивидуумы этой подгруппы проявляли склонность к усиленной вербализации. Процесс разговора (нарратива) для них приобретал самостоятельное значение, являясь как бы попыткой сохранять связь с реальностью. С психодинамической точки зрения имела место оральная фиксация, нарративная аттачмент. Эти субъекты психологически были зависимы от внешней ситуации, от других людей, в то же время они активно этому сопротивлялись. Эмоционально значимый контакт им удавалось установить, как правило, только с хорошо знакомыми им людьми. Межличностные отношения, тем не менее, строились по структуре психологических игр (по Э. Берну). В интерперсональных отношениях у индивидуумов отмечалась эмоциональная зависимость, манипулятивность, направленность на постоянное получение негативных чувств, извлечение из психологического арсенала "привычных" для них эмоций. К ним относятся чувства вины, страха, обиды, стыда, зависти, мести, жалости, беспомощности и другие. Было обнаружено, что у этих субъектов базисным в формировании психологических игр является глубинный бессознательный страх одиночества, который, по-видимому, является экзистенциальным и способствует формированию зависимых межличностных отношений. Помимо эмоционального компонента такие интерперсональные контакты включают поведенческие стереотипы, определяющие ролевые позиции, внутренние убеждения и жизненные установки, отношение к себе, к другим людям. По сути дела, это соответствует компульсивному "повторению" по З. Фрейду. Поскольку субъекты описываемой подгруппы практически не могли находиться в одиночестве, поэтому они были активны и деятельны, хотя результативность их деятельности часто была низкой, ситуативные возможности ими не всегда использовались - гиперкомпенсация, как вариант психологической защиты. Ретроспективно у субъектов часто возникали переживания, связанные не с произошедшей травмирующей ситуацией, а с тем, как они эту ситуацию переживали. В таком случае имел место феномен диссоциации, при котором наблюдающее эго продуцирует "переживания по поводу переживаний". В их жизненных сценариях негативные чувства также занимали центральное место. Родитель противоположного пола идеализировался или девалюдировался ими. Обнаруживалась психологическая незрелость, дисгармоничность личности.

У субъектов подгруппы ПТСР средней и тяжелой степеней все показатели по ОВПС и ШОВТС статистически значимо преобладали в сравнении с числовыми значениями подгруппы здоровых респондентов (табл.1). При этом в подгруппе ПТСР тяжелой степени они были значительно выше не только в сравнении с подгруппой здоровых, но и с подгруппой ПТСР средней степени тяжести. При тяжелой степени расстройства выявлена высокая кратность увеличения показателей облигатных (первичных) синдромов: тревожности - в 2,3 раза, обсессивно-компульсивного - в 2,1 раза и дереализационно-деперсонализационного - в 2,0 раза в сравнении со средней степенью тяжести ПТСР, а также факультативного (вторичного) фобического синдрома - в 4,2 раза. Возрастание показателей остальных синдромов приблизительно равнозначно и несколько меньше. Уровень дистресса повысился в 2,0 раза. В сравнении со здоровыми респондентами эта разница еще более значительная.

Средние значения синдромов по ШОВТС также статистически достоверно возросли в несколько раз в подгруппе ПТСР тяжелой степени при сравнении показателей при средней степени тяжести расстройства и со здоровыми.

У респондентов подгруппы ПТСР средней степени в клинической картине наиболее выраженными были проявления невротического уровня и у части субъектов обнаруживались легкие проявления психотизма (паранойяльный и дереализационно-деперсонализационный синдромы) в рамках диссоциативных нарушений. Клинические проявления были преимущественно умеренно выраженными. Симптомы проявлялись часто. Отдельные симптомы присутствовали постоянно. Психологические нарушения были более выраженными, чем при легкой степени. Стадия развития ПТСР средней степени тяжести была обозначена как невротическая.

У большинства субъектов (82,8 %) этой подгруппы обнаруживались неприятные навязчивые мысли. Практически все пациенты испытывали тягостные переживания при воспоминании о прошлых травмирующих событиях. Все субъекты, имеющие эти симптомы, указали, что старались избегать всего, что могло бы напомнить о прошлых тяжелых ситуациях. Многие пациенты (практически 2/3) засвидетельствовали, что легко теряли мысль в беседе, переключаясь на воспоминания. Значительная часть респондентов (около 70 %) указывали на наличие ночных кошмаров, содержание которых было связано с травмирующими событиями. Некоторые пациенты констатировали, что такие сновидения отражали реальные события их прошлого. Многие пациенты (85 %) жаловались, что им было трудно сосредоточиться. Из-за этого они испытывали затруднения при исполнении какой-либо работы, поэтому делали они ее медленно, чтобы не допускать ошибок. Почти все субъекты (90 %) периодически затруднялись в принятии решения.