Фобический синдром выявлялся у всех пациентов. Было обнаружено, что наличие страхов для субъектов, страдающих ПТСР стадии психотизма, было особенно характерным в сравнении с пациентами при более легких стадиях расстройства.
Наиболее часто выявлялись социофобии, у многих - агорафобии. Актуализировались детские страхи (темноты, животных и др.), которых до травмы у них не отмечалось, как и при невротической стадии ПТСР, но у большего числа респондентов. Интенсивность же была более выраженной и большим было число разновидностей страхов. Эти проявления были расценены как психологическая защита - регрессия.
Большинство пациентов испытывали затруднение в принятии решения практически всегда, особенно в важных жизненных ситуациях. Они боялись ошибиться, принять неверное решение. Многие пациенты не могли четко сформулировать цель своей жизни, деятельности и т.д. Среди некоторых индивидуумов обнаруживалось, что они не могли осознать цели, желания, вытесняли их наличие.
Проявления враждебности и межличностной сензитивности отмечались у всех респондентов данной подгруппы. У них легко возникали выраженная досада и раздражительность. Могли возникать откровенно агрессивные поступки. У 84 % индивидуумов отмечались вспышки гнева, которые они часто не могли сдерживать. Около половины субъектов испытывали импульсивное желание наносить вред, телесные повреждения другим людям, ломать и крушить окружающие предметы, швырялись предметами, часто вступали в спор и кричали, чтобы доказать свою правоту. Некоторые субъекты совершали противоправные действия в таком состоянии. Пациенты считали, что их чувства было легко задеть, и в то же время они часто были недовольны другими людьми, что люди недружелюбны к ним, поскольку якобы они им не нравились. В то же время, 95 % субъектов испытывали чувство неловкости, когда другие люди обращали на них внимание, разговаривали с ними. Одновременно они испытывали ощущение, что другие люди не понимали их, не сочувствовали им. Около 80 % субъектов считали себя хуже других, были чрезмерно застенчивы в общении, в том числе с лицами противоположного пола. Многие из них не могли в такой ситуации сохранить брак, они были неуживчивы с другими людьми, в том числе с коллегами по работе, не могли строить позитивные отношения. Практически все пациенты отмечали уменьшение числа друзей. Многие люди действительно прекращали с ними контакты, не понимали их, что соответствовало их убеждениям и в тоже время усугубляло их состояние. Это еще более усиливало враждебность, сензитивность в межличностных отношениях. В результате формировался замкнутый круг.
Межличностные отношения они строили по структуре психологических игр, как правило, второго, третьего уровня (деструктивные). Строить близкие отношения другого типа они не умели. У многих респондентов описываемой подгруппы при наличии рентных тенденций клинические проявления характеризовались относительной стойкостью и имели тенденцию к появлению или нарастанию при воздействии очередного стресса, даже малейшего. Эти субъекты не стремились к выздоровлению и психологической коррекции личности.
У пациентов, страдающих ПТСР стадии психотизма, особенно у которых выявлялись в анамнезе хронические психические травмы, преимущественно с детства, либо большое количество психических травм, обнаруживались выраженная дисгармония, незрелость личности, низкая самооценка. Для пациентов была характерна дихотомия суждений: "плохо" или "хорошо". Это проявлялось в категоричности суждений, отсутствии гибкости мышления и разнообразии эмоций.
Для многих субъектов клинически было характерно посттравматическое личностное расстройство, формирующееся, как результат длительного течения ПТСР. Кроме того, наличие психических травм хронического характера, особенно в детстве, являлось одной из причин развития расстройства личностного уровня.
Анализ личностной и ситуативной тревожности, используя результаты исследования по тесту Спилбергера-Ханина, показал высокий уровень личностной тревожности у значительной части субъектов во всех подгруппах.
При этом у большинства респондентов выявлялось преобладание личностной тревожности над ситуативной. Выраженность ситуативной тревожности соответствовала умеренному уровню у субъектов во всех подгруппах без статистически значимой разницы. Уровень же личностной тревожности у пациентов статистически значимо возрастал по мере нарастания степени тяжести ПТСР. При этом увеличивалась и доля пациентов, имеющих высокие показатели личностной тревожности от 74,0±3,4% при ПТСР легкой степени до 100% при ПТСР тяжелой степени.
Показатели депрессивности, определявшиеся по тесту Бека, были более высокими в подгруппах основной группы. У пациентов подгрупп здоровых, риска и ПТСР легкой степени выявлены показатели депрессии были в пределах нормы. В то же время в подгруппе ПТСР легкой степени уровень депрессии был выше, чем в подгруппе риска без статистической разницы. По мере нарастания степени тяжести расстройства показатели депрессивности и ее выраженность возрастали. При возрастании степени тяжести ПТСР увеличивалась и численность пациентов с более высоким уровнем депрессии.
Анализ уровня диссоциативных нарушений респондентов в подгруппах исследования показал, что при ПТСР, особенно средней и тяжелой степени, показатели были выше, чем в группе сравнения: подгруппах здоровых лиц и риска. В подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени показатель диссоциации соответствовал норме. Было установлено, что при возрастании степени тяжести расстройства, повышалась интенсивность диссоциативных нарушений, как у мужчин, так и у женщин, а также увеличение численности респондентов с показателями, превышающими норму. Обнаружено, что у мужчин при наличии ПТСР показатели диссоциативных проявлений были выше, чем у женщин, но в подгруппе здоровых - у мужчин ниже, чем у женщин, и достоверно ниже показателей нормы.
Численность субъектов, у которых показатели диссоциации были выше нормы, в подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени составила около ј респондентов, при ПТСР средней степени тяжести диссоциативные проявления выявлялись чаще (у 2/3), а при ПТСР тяжелой степени обнаружены у преобладающего большинства пациентов (у 3/4).
В подгруппе риска мужчин с высокими показателями диссоциации было достоверно меньше, чем в подгруппах ПТСР средней и тяжелой степени (практически 90 %). Среди женщин картина была аналогичной, с той разницей, что в подгруппе ПТСР легкой степени женщин с признаками диссоциации было мало и статистически сопоставимо с подгруппой риска и здоровых.
Таким образом, для ПТСР характерно:
1. Наличие степеней тяжести расстройства: легкой, средней и тяжелой, определяемых уровнем дистресса.
2. В свою очередь изменение уровня дистресса имеет свое отражение в динамике клинической картины расстройства, обусловившей описание стадий развития расстройства: начальных клинических проявлений, невротическую и психотизма. Синхронно с клинической динамикой выявлена динамика психологических нарушений, приводящих к изменениям личности.
Наблюдение и анализ клинической картины показали, что при ПТСР процессы восприятия, мышления и аффективные проявления взаимосвязаны, оказывая взаимное влияние. Негативные мысли порождают негативные эмоции. В свою очередь негативные эмоции порождают негативные мысли, формируется замкнутый круг. Все это влияет на восприятие себя и окружающего мира. При этом важно отметить, что у пациентов, страдающих ПТСР, формируется посттравматический стереотип мышления, создается внутренняя "реальность". В эту систему включаются все сферы психического процесса. Складывается впечатление, что у них четко фиксируется и ограничивается диапазон процессов восприятия внешнего мира, чему способствует формирование суждений и представлений о себе и окружающем мире, с одной стороны, а с другой, обеспечивает такие суждения. Формируется своеобразная защитная избирательность, "впускающая" и "выпускающая" определенную часть информации. По мере утяжеления процесса до индивидуума все труднее "достучаться", в то же время растет количество симптомов, которые становятся все более интенсивными. Диапазон функционирования у этих субъектов в отличие от здоровых людей сужается, что обеспечивает им определенную сохранность своего эго, защиту от воздействия внешних факторов. Формируется определенная организация психического процесса, которая имеет свои особенности на каждой стадии ПТСР. Эти особенности выражаются в определенной форме психологических защит эго. Хотя эти защиты деструктивны с точки зрения здорового функционирования, но, видимо, целесообразны с точки зрения природы - они обеспечивают субъекту выживание.
Исходя из представлений К. Хорни (2007) о психологических защитах при невротических расстройствах, можно объяснить и понять механизмы формирования симптомов и динамику клинической картины ПТСР. Так на стадии начальных клинических проявлений ПТСР легкой степени тяжести наиболее вероятен вариант защиты, когда появляется конфликт личности с внешней средой. В ответ формируется низкая, либо завышенная самооценка, как внутренняя установка, когда еще возможна рационализация тех или иных явлений во внешней среде. Психологические защиты проявляются по типу гиперкомпенсации. При этом появляется повышенная раздражительность, враждебность, межличностная сензитивность. Личность при этом хоть и дисгармоничная, но еще внутренне интегрированная.
На невротической стадии ПТСР средней степени тяжести формируются защиты второго варианта, когда пациент отстраняется от внешней среды, становится менее эмоционально вовлеченным. При более выраженной симптоматике можно отметить также появление защиты третьего варианта, особенно у лиц длительно страдающих, - "бегства от себя", у этих субъектов появляются легкие признаки диссоциации, дереализации, паранойяльности. Наступает дезинтеграция личности и внешней среды.
На стадии психотизма ПТСР тяжелой степени определяются защиты третьего и четвертого вариантов - бегства от "Я" (диссоциация "Я" от внешней среды) и эстернализации от негативной части "Я" (двойной вариант диссоциации "Я" - от внешней среды и от "Я", не решающего конфликт с внешней средой). Проявляются они тремя группами облигатных симптомов, как указывалось выше, обсессивно-компульсивными, тревожности и дереализации-деперсонализации. Происходит дезинтеграция личности и внешней среды и одновременно внутриличностная. При третьем и четвертом вариантах защит у длительно страдающих лиц выявляются расстройства личностного характера - формируется невротическая личность.
Динамика патологического процесса отражает как повышение уровня дистресса, так и его снижение, что может свидетельствовать о степени компенсации и декомпенсации организма в ответ на тяжелый стресс.
Дальнейшие наши исследования были направлены на уточнение роли этиологического фактора при ПТСР различной степени тяжести. Анализ включал тип (содержание) психологических травм, их количество, степень тяжести, оценку субъективных переживаний в ответ на психическую травму.
Наиболее часто среди респондентов отмечался стресс, связанный с военными действиями - в 432 (21,33±0,91 %) случаях, среди них пребывание в зоне военных действий - в 252 (58,33±2,37 %) случаях и участие в боевых операциях - в 174 (40,28±2,36 %). Это было обусловлено тем, что значительную часть субъектов составили военные, принимавшие участие в Чеченской кампании. Многие из них пребывали в зоне военных действий от 6 до 12 раз.
Чаще всего у респондентов среди психосоциальных стрессов выявлялись переживания, связанные с утратой лиц экстраординарной значимости: родителей, родственников и других близких им персон (друзья, подруги) - 533 случая (26,32±0,98 % от всего числа психических травм). Смерть отца отметили 134 (24,59±1,84 %) человека, смерть матери - 71 (13,03±1,44 %), и смерть ребенка 22 (4,13±0,86 %).
У большого числа респондентов психические переживания были обусловлены хроническим стрессом, связанным с негативными семейными отношениями. На наличие частых семейных конфликтов указали 211 человек (38,72±2,09 %). Испытывали воздействие физического насилия 209 (10±0,68 %) человек. Психологическое страдание было вызвано побоями, истязаниями со стороны посторонних людей в 41,15±3,40 % случаях от числа стрессов данного характера, либо человек был свидетелем таких событий - в 32,54±3,24 % случаев. На систематические избиения в семье указали 55 человек, что составило 26,32±3,05 % от числа стрессов, вызванных физическим воздействием.
Тяжелые переживания выявлялись у женщин, которые испытывали сексуальное насилие, в том числе со стороны мужа. У части людей (117 человек, что составило 21,47±1,76 % от всех обследованных) выявлены психически травмирующие переживания, связанные с инцестом. Выявлялось также сексуальное насилие психологического характера (психологический инцест), когда физического сексуального контакта не совершалось, но демонстрировалась нагота, либо обнажался сам ребенок, и другие формы психологического сексуального насилия, унижения. Для выявления у пациентов скрытого инцеста, они были обследованы с использованием опросника Блюм (Blume). Анализ полученных данных свидетельствовал о большом числе субъектов, у которых выявлялся скрытый инцест. При этом наблюдалась яркая картина взаимосвязи между количеством субъектов с заключением "инцест" и тяжестью расстройства. Так в подгруппе здоровых лиц не было обнаружено ни одного человека, у которого бы выявился инцест. В подгруппе риска численность таких лиц составила 10,0±3,0 %, в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести - 4,82?1,70 %, при средней степени тяжести - в 33,12±3,60 % случаях, а в подгруппе ПТСР тяжелой степени - у всех обследованных (100,0 %). Полученные данные свидетельствуют о важной роли наличия инцеста в формировании ПТСР. Психологический инцест, мы расценивали как тяжелую хроническую психически травмирующую ситуацию на ранних этапах жизни человека, имеющую серьезные последствия для психологического благополучия. Наличие психологического инцеста можно отнести к фактору риска формирования ПТСР. Кроме того, имелись все основания у этих пациентов диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство личности.