Материал: Практические навыки Офтальм

Клиническое значение.

Массаж области слезного мешка применяют в качестве одного из методов лечения дакриоцистита новорожденных с целью восстановления проходимости слезоотводящих путей.

Алгоритм манипуляций.

2. Пальпаторно определить внутреннюю связку век и установить подушечку указательного пальца правой руки в этой области.

3. Указательным пальцем левой руки надавить на область слезных канальцев (для исключения ретроградного тока содержимого слезного мешка).

4. Указательным пальцем правой руки сделать 5-10 толчкообразных движений сверху - вниз, строго в вертикальном направлении (массаж следует проводить 2 раза в день до кормления ребенка).

Критерии оценки.

Исчезновение признаков дакриоцистита.

Раздел 3. Диагностические исследования для ознакомления

1. Исследование бинокулярного зрения с помощью четырехточечного цветотеста Белостоцкого-Фридмана.

Клиническое значение.

Исследование проводят для оценки состояния бинокулярного зрения.

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента на расстоянии 5 м от укрепленного на стене цветотеста, надеть красно-зеленые очки.

2. Попросить пациента посмотреть на объекты цветотеста двумя глазами и ответить на следующие вопросы:

А) сколько кружков он видит на цветотесте?

Б) в какой цвет постоянно или большую часть времени наблюдения окрашивается белый объект?

Критерии оценки.

Результаты исследования оценивают по количеству видимых пациентом объектов и характеру окраски белого объекта.

2. Определение остроты центрального зрения

Острота зрения - способность глаза воспринимать раздельно две точки, находящиеся на максимальном расстоянии от глаза и на минимальном расстоянии друг от друга. Зависит от рефракции глаза (снижение остроты зрения наблюдается при аномалиях рефракции), состояния преломляющих сред, сетчатки, зрительного нерва и других отделов зрительного анализатора. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие ее центральную ямку в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета. Мерой остроты зрения является угол зрения — угол, образованный лучами, идущими от краев рассматриваемого предмета к узловой точке глаза. За единицу принимается остроты зрения, при которой глаз различает предметы, видимые под углом в одну минуту. При этом острота зрения обратно пропорциональна величине угла зрения, т.е., чем меньше угол зрения, тем выше острота зрения. Исследование О. з. является основным функциональным тестом при оценке состояния центрального зрения человека в норме и при патологии.

Для определения остроты зрения используют знаки – оптотипы- (одиночные или объединенные в таблице) в виде букв, цифр, специальных фигур, в которых необходимо обнаружить определенную деталь (например, разрыв в кольце); остроту зрения у детей устанавливают с помощью картинок. В клинической практике наиболее часто используются оптотипы: кольца, предложенные швейцарским офтальмологом Ландольтом (Е. Landolt), крючки типа буквы «Ш» голландского офтальмолога Снеллена (Н. Snellen) и швейцарского офтальмолога Пфлюгера (Е. Pfluger), буквы (таблицы Сивцева), цифры и картинки различного содержания. В нашей стране наиболее распространена таблица Головина — Сивцева. Она рассчитана на исследование с расстояния 5 м . Обследуемый должен видеть оптотип, различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или на дисплей компьютера.

Таблицы имеют 12 рядов букв или знаков, величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1. Толщина штриха знака десятого ряда (сверху вниз) видна под углом зрения 1', что соответствует остроте зрения, равной 1,0. Различение знаков выше десятой строки соответствует остроте зрения, равной 0,9; 0,8; 0,7 и т.д. до 0,1. Различение знаков в 11-м и 12-м рядах — соответственно 1,5 и 2,0. Слева от каждой строки часто обозначают величину остроты зрения, справа — расстояние в метрах, с которого данная строка видна при нормальной остроте зрения (1,0). Если исследуемый не может различить знаки первого ряда, то острота зрения у него меньше 0,1. В этом случае исследуемого подводят к таблице (или приближают к нему отдельные знаки) и устанавливают расстояние, с которого он начинает различать верхний ряд. Каждые 0,5 м соответствуют остроте зрения, равной 0,01. Так определяют остроту зрения от 0,09 до 0,01. При более низкой остроте зрения предлагают различить пальцы или движения руки исследующего. Острота зрения, при которой ощущается только свет, обозначают как светоощущение. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Vis = 0) и глаз считается слепым.

Снеллен предложил формулу определения остроты зрения по таблице, которой пользуются до сих пор, где V — острота зрения, выраженная простой или десятичной дробью: d — расстояние, с которого проводится исследование; D — расстояние, с которого различаемый знак должен быть виден исследуемым с остротой зрения, равной 1,0.

Клиническое значение.

Определение остроты зрения проводят для оценки функции центрального зрения.

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента на расстоянии 5 м от таблицы оптотипов, попросить его закрыть левый глаз непрозрачным щитком (например, листом бумаги).

2. Спросить пациента, видит ли он таблицу и отдельные знаки (оптотипы).

3. В случае, если пациент видит таблицу хорошо – показать в произвольном порядке оптотипы 10 строки.

4. При наличии ошибок – показать оптотипы предыдущей строки. При отсутствии ошибок – показать оптотипы последующей строки.

5. В случае, если пациент видит оптотипы таблицы плохо – показать оптотипы первой строки. При отсутствии ошибок – показать оптотипы последующей строки.

6. В случае, если пациент не видит оптотипы первой строки – медленно подводить его к таблице, пока он не сможет определить оптотипы первой строки.

7. Если пациент не определяет оптотипы первой строки с расстояния 50 см от таблицы – предложить посчитать количество пальцев врача на меньшем расстоянии.

8. В случае, если пациент не определяет количество пальцев на расстоянии от 10 до 20 см - показать руку врача, движущуюся перед лицом пациента.

9. Если пациент не видит движущуюся руку – направляют лучи от источника света на область зрачка. Если пациент видит свет – повторяют исследование, направляя лучи света с разных сторон (сверху, снизу, слева, справа).

Критерии оценки.

Результат исследования Состояние центрального зрения

3. Определение цветового зрения по полихроматическим таблицам Рабкина

Цветовое зрение – способность глаза к восприятию цветов на основе чувствительности к различным диапазонам излучения видимого спектра. Это функция колбочкового аппарата сетчатки.

Человек с нормальным цветовосприятием – нормальный трихромат. Полное невосприятие одного из трех цветов делает человека дихроматом (прот-, дейтер- или тританопия). Монохромазия – восприятие только один из трех основных цветов. При грубой патологии колбочкового аппарата, отмечается ахромазия – черно-белое восприятие.

Исследование цветовосприятия проводят с помощью аномалоскопа или полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина. Метод определения по полихроматическим таблицам основан на использовании основных свойств цвета. Цвет характеризуется тремя качествами:

• Цветовым тоном, который является основным признаком цвета и зависит от длины световой волны;

• Насыщенностью, определяемой долей основного тона среди примесей другого цвета;

• Яркостью, или светлотой, которая проявляется степенью близости к белому цвету.

Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры («ловушки»), которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигуру, выделенную кружочками одного цвета. Это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Оценка цветоощущения проводится бинокулярно (при выявлении врожденного расстройства) или монокулярно (при приобретенном) в условиях естественного освещения.

Врожденные расстройства цветоощущения всегда двусторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций и обнаруживаются только при специальном исследовании.

Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы. Они бывают в одном или обоих глазах, выражаются в нарушении восприятия всех трех цветов, обычно сопровождаются расстройствами других зрительных функций и в отличие от врожденных расстройств могут претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

Клиническое значение.

Исследование позволяет выявить врожденные и приобретенные расстройства цветоощущения.

Алгоритм исследования.

1. Посадить больного спиной к окну или лампам дневного света.

1. Расположить полихроматические таблицы напротив больного на расстоянии 50 см – 1 м.

2. Предъявить таблицу №1 и объяснить принцип исследования.

3. Показать таблицу №2 и спросить, какие фигуры видит больной, чтобы убедиться, что он понял суть метода исследования.

4. Сначала провести исследование при двух открытых глазах и повторить его для каждого глаза отдельно только в случае появления ошибочных ответов.

5. Показать основную серию таблиц (по 5-10сек каждую) и записать ответы. Правильный ответ отмечать знаком «+», неправильный «–» (с расшифровкой).

6. Провести анализ результатов исследования.

Критерии оценки.

1. В случае, если все ответы пациента правильные, – нарушения цветового зрения отсутствуют (т.н. нормальная трихромазия).

2. В случае регистрации неправильных ответов – результаты сравнивают с эталонами ответов, представленными в таблицах, что позволяет выявить тип и степень нарушения цветоощущения.