Дипломная работа: Права и обязанности страховых медицинских организаций

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам
тарифы медицинской помощи, оказанной застрахованным
(медицинские тарифы).
В качестве алгоритма управления может быть предложена следующая
последовательность, которая основана на применении медицинских
статистических данных с целью определения тарифа и формирования
страхового резерва.
Исходя из величины средней заболеваемости жителей территории РФ
производится прогноз необходимой суммы финансовых средств. Суммарная
прогнозная стоимость программы ОМС выступает в качестве
ограничивающего условия для расчета тарифов по медицинской помощи и
страховке. На ее основе происходит расчет среднего дифференцированного
(по поло-возрастному критерию) подушевого норматива финансирования
программы ОМС в расчете на отдельного жителя локации и
дифференцированные медицинские тарифы по видам медицинской помощи и
категориям медицинских организаций.
Финансирование страховых медицинских организаций. Объемы
медицинской помощи и их стоимость по страховым тарифам, которые
планируются на предстоящий год, должны быть доведены до каждого
страховщика, который ведет свою деятельность в данном регионе, исходя из
количества и половозрастной структуры застрахованных им граждан.
Страховщик получает средства, именуемые страховой премией, из
территориального фонда ОМС в соответствии с договором финансирования с
установленной периодичностью, как правило, ежемесячно.
До каждого медицинского учреждения доводятся предельные значения
планируемых объемов медицинской помощи в натуральном выражении
(количество обращений за медицинской помощью лимиты госзаказа)
исходя из общего объема медицинской помощи по данному профилю и
пропускной способности учреждения.
Оплата медицинской помощи при урегулировании страховых случаев.
С целью достижения баланса поликлинической и стационарной медицинской
помощи, направленного на минимизацию издержек, связанных с
корректированием программы ОМС, может быть предложена система
повышающих и понижающих коэффициентов к тарифам медицинской
помощи (система бонус-малус). Система включает в себя следующие
основные компоненты:
исходя из статистических данных и с учетом рекомендаций, которые
приведены в медицинских стандартах, должна быть установлена
оптимальная пропорция между двумя видами помощи стационарной и
поликлинической исходя из структуры застрахованных;
для достижения данной пропорции страховщику необходимо вносить
плату за медицинскую помощь в соответствии с медицинскими тарифами;
в случае, если объем стационарной помощи надлежащего качества
лечения сокращается, то услуги стационара будут оплачиваться в
повышенном объеме с учетом показателей плана, в обратном случае, услуги
будут оплачены с учетом понижающих коэффициентов.
Нужда в возмездном использовании собственных средств страховых
медицинских организаций, направленных на оплату медицинской помощи в
условиях временной нехватки финансовых средств у территориального
фонда ОМС (кассовые разрывы) периодически возникает на практике,
однако такая ситуация в нормативных документах не урегулирована. В связи
с этим, помимо страховых резервов страховщику предлагается формировать
гарантийный резерв из части собственных средств.
Возмещение расходов средств гарантийного резерва, которые
предназначены для оплаты медицинской помощи по страховым случаям,
признанным в установленном порядке, осуществляется за счет средств
региональных программ обязательного медицинского страхования
следующего планируемого периода.
Рекомендуемые мероприятия относительно системы финансового
менеджмента страховых медицинских организаций направлены на
удовлетворение интересов всех участников данного процесса. В частности,
они будут способствовать повышению финансовой устойчивости системы
ОСМ и предоставят гражданам свободный выбор организации медицинского
страхования и медицинской помощи.
Распад Советского союза и строительство новой России ознаменовало
фрагментарное внедрение принципов страховой системы в систему
российского здравоохранения. Это способствовало формированию и
функционированию на протяжении следующих двадцати лет бюджетно-
страховой модели финансирования здравоохранения. Данная система в
сущности характеризуется взаимосвязью социального и частного
медицинского страхования, а также слиянием локальных систем, которые
выделяются на основании административно-территориального признака.
Таких систем существует 84.
На современном этапе региональной системой медицинского
страхования является система, которая функционирует в пределах границ
территории отдельного субъекта. Она является двухуровневой и объединяет
страховые организации, которые оказывают услуги разных видов
медицинского страхования и их деятельность в целом направлена на
обеспечение гарантированной медицинской помощи застрахованным и
охраны их здоровья.
С течением времени, дифференциация локальных систем постепенно
усиливалась. Это было обусловлено влиянием на них факторов внешней и
внутренней среды, включая экономические, природные и демографические
факторы.
Разрыв в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС в
расчете на одного жителя последние несколько лет равнялся 13-15 раз.
Функционирующая модель территориального финансирования системы
обязательного медицинского страхования в результате способствовала
возникновению дискриминации населения в получении качественного
медицинского обслуживания в зависимости от места проживания. Это
нарушало гарантию равных прав граждан на получение бесплатной
медицинской помощи, отраженную в ст. 41 Конституции РФ. Также это
привело к снижению общего состояния здоровья населения страны.
С 2011 г. в стране в соответствии с реализацией Федерального закона
№326-ФЗ, было запущено масштабное реформирование системы
обязательного медицинского страхования. Сущность реформирования
сводилась к существенному изменению устройства финансовой системы. В
целом закон содержит следующие нововведения, ставшие инновационными в
стране:
1) рост финансовой обеспеченности территориальных систем
обязательного медицинского страхования. Для достижения этого было
решено повысить ставку страховых взносов до 5,1%. Предполагается
централизация единого страхового фонда на федеральном уровне, имеющего
статус страховщика. На фонд ложится обязанность по распределению
ресурсов между региональными фондами ОМС на основании целевого
финансирования. На распределение оказывает влияние численность
застрахованных лиц и норматив финансового обеспечения базовой
программы ОМС;
2) более эффективное размещение ресурсов в ОМС путем перехода на
одноканальное финансирование и сборе средств на оплату медицинских
услуг в соответствии с полным тарифом. Введение единого стандарта
медицинской помощи и использование прогрессивных методов оплаты;
3) достижение более высокого качества медицинского страхования и
повышение его доступности. Застрахованное лицо вправе самостоятельно
выбрать страховую медицинскую организацию, что способствует созданию
конкурентных условий деятельности медицинских организаций;
4) участие в системе ОМС частных клиник;
5) возможность получения медицинской помощи в другом регионе.
Необходимо отметить, что невзирая на разумность данных инноваций,
этот закон вызвал множество споров относительно сильных и слабых сторон
данной модели финансирования. Страховой бизнес и вовсе обвинил закон в
том, что он не соответствует страховым принципам, поскольку страховые
организации не выполняют одну из главных функций формирование
страховых резервов. При этом на страницах закона больше терминов из
бюджетной политики, чем страховых.
В настоящей работе, мы исходим из следующих теоретических
принципов. Прежде всего, проведение социального страхования (конкретно
ОМС) осуществляется государством с учетом интересов всего общества. В
этом заключается его основное отличие от страхования, являющегося
коммерческим. Кроме этого, страховщик представляет собой организацию,
осуществляющую функции по формированию и распределению страхового
фонда и его деятельность направлена на достижение сбалансированности
страховых ресурсов и страховых обязательств. В связи с этим, необходимо
отметить, что в роли страховщика в соответствии с предыдущем законом,
существовавшим до 2011 г., выступал Федеральный и территориальный фонд
ОМС. Страховые медицинские организации лишь выполняли роль кассиров,
частично участвую в распределении страхового фонда, оплачивая услуги
поставщиков медицинской помощи. В связи с этим, вывод об отходе от
страховых принципов является ошибочным: в новом законодательстве не
понизилась роль страховых медицинских организаций, так как они не
Источник: https://baza.diplomsite.ru/previewfile/1539