Дипломная работа: Права и обязанности страховых медицинских организаций
Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам
56
Большое число обращений свидетельствует о высокой гражданской
активности населения в вопросах здоровья, об обеспокоенности о качестве
предоставляемых медицинских услуг в медицинских организациях.
В РФ существуют различия в возможности предоставления и получения
медицинской помощи между жителями различных регионов. Развитию этого
способствует большая протяженность страны, различный экономический
потенциал территорий, разница в инфраструктуре и пр. Одной из важнейших
задач всех уровней власти является повышение доступности и качества
медицинской помощи жителям удаленных и труднодоступных районов. По
данным Федеральной службы государственной статистики, на 2017 год 37,8
млн. человек проживают в сельской местности, что составляет 25,7 % от всех
жителей страны.
46
Пациенты, проживающие в сельской местности имеют
неравный доступ к медицинскому обслуживанию и лекарственной помощи
по сравнению с жителями городов и населенных пунктов городского типа.
Неравенство населения в возможностях получения необходимой
медицинской помощи, возникает в первую очередь из-за неоднородности
обеспечения территорий объектами социальной инфраструктуры, отсутствии
ФАП и больниц, неразвитости дорожно-транспортного сообщения, что
препятствует работе службам скорой медицинской помощи.
Неудовлетворенность населением качеством медицинской помощи может
быть связана как с самим процессом предоставления медицинских услуг, так
и с его результатами. Как уже было отмечено ранее, среди проблем, на
данный момент существующих в системе здравоохранения в России, имеет
место высокая стоимость лекарственных средств, недостаточная
оснащенность медицинских учреждений, дефицит кадров и низкая оплата их
труда, увеличение объема платной медицинской помощи.
46
Россия в цифрах. 2017: Стат. сб. / под ред. А.Е. Суринова. – М.: Ростат, 2017. С. 79.
57
Доступность медицинской помощи не в последнюю очередь зависит от
наличия и уровня квалификации медицинских кадров. Медицинские кадры –
это значимый ресурс системы здравоохранения, он обеспечивает
результативность и эффективность деятельности всей системы. Доступность
медицинского обслуживания снижает такой фактор как трудность записи на
прием к терапевту или узкому специалисту. Недовольство граждан вызывает
сложность своевременного получения диагностического исследования, при
этом также поступает предложение получить необходимые медицинские
услуги за плату в этих же учреждениях здравоохранения. Такие
характеристики медицинского обслуживания, как затраты времени
пациентов на дорогу в медицинские учреждения, время ожидания в очереди
за талонами и приема врача в поликлинике, сроки плановой госпитализации
говорят о доступности медицинской помощи населению.
Таким образом, государством введены различные стандарты,
обеспечивающих гражданам равный минимальный объем медицинской
помощи. Несмотря на то, что осуществляется контроль за объемами, сроками
и условиями предоставления медицинской помощи, большое число
обращений граждан в Росздравнадзор говорит о том, что проблемы в системе
ОМС не решаются в полной мере, а качество медицинской помощи оставляет
желать лучшего.
Подводя итог вышесказанному можно сделать вывод о том, что государство
стремится защитить человека, заботится о жизни и здоровье своих граждан.
Предоставляя каждому застрахованному по системе ОМС лицу медицинский
полис, государство дает возможность получения бесплатной медицинской
помощи в определенных объемах при возникновении страхового случая,
травмы или болезни. Однако, имеющиеся недостатки системы ОМС снижают
качество и препятствуют равному доступу всего населения страны к
медицинским услугам, что побудило людей искать альтернативные варианты
и послужило становлению частной системы здравоохранения в лице частных
58
медицинских клиник и ЛПУ, предоставляющих медицинскую помощь по
системе ДМС.
3.2 Направления совершенствования функционирования
страховых медицинских организаций в системе ОМС.
Здоровье общества в целом зависит от качества медицинских услуг,
которое в немалой степени определяется условиями финансирования
здравоохранения.
Для сравнения: в государственном пенсионном и социальном
страховании страховщиками выступают сами фонды — ПФР и ФСС.
Включение финансовых средств ОМС в бюджетную классификацию
означало постепенный отход от страховых принципов и возврат к планово-
распределительной системе. В результате возросли риски возникновения
дефицита финансового обеспечения территориальных программ
государственных гарантий в сфере здравоохранения. Действующая сегодня в
системе ОМС оплата медицинской помощи преимущественно по числу
посещений поликлиники и койко-дням не мотивирует врачей к развитию
ресурсосберегающих медицинских технологий, что приводит к риску
неконтролируемого роста расходов на медицинскую помощь. Сочетание
этого риска с колебаниями уровня заболеваемости (потребности в
медицинской помощи) во времени и пространстве по территории России и
региональными различиями в финансовом обеспечении здравоохранения
вызывает опасность исчерпания финансовых ресурсов без достижения
значимых для общества результатов (снижение заболеваемости, повышение
продолжительности трудоспособной и активной жизни граждан).
Все названное обуславливает необходимость совершенствования
системы ОМС. Дискутируются различные подходы, которые можно свести к
59
двум принципиально противоположным моделям: возврат к бюджетно-
распределительной модели финансирования здравоохранения или
сохранение бюджетно-страховой модели с усилением в ней страховых
принципов.
Бюджетно-распределительная модель логично вписывается в схему
управления бюджетными ресурсами, привычна для региональных органов
управления здравоохранением и легко контролируется. Однако она не
учитывает случайные колебания уровня заболеваемости и не позволяет
оперативно маневрировать финансовыми резервами для покрытия
случайных, но неизбежных отклонений от запланированных величин,
особенно при казначейском исполнении бюджетов. В такой модели
финансируются сметные расходы медицинских организаций, а не лечение
конкретных граждан. Поэтому возврат к ней закрепит существующие
региональные дефициты финансирования здравоохранения без заметной
экономии средств на содержание управленческого аппарата. А главное -
снизится защищенность граждан.
Финансирование медицинских учреждений через
персонифицированную оплату медицинской помощи по каждому
застрахованному реально защищает права граждан.
В законе «О медицинском страховании граждан в РФ» страховая
деятельность в ОМС описана лишь требованиями к страховщикам
осуществлять ее на некоммерческой основе и создавать резервные фонды
(страховые резервы). Приказ Федерального фонда ОМС от 31.08.07 № 181
рекомендует территориальным фондам ОМС устанавливать для
страховщиков единые нормативы финансовых резервов, однако это не
исполняется. В результате в России сложилась не единая модель ОМС, а
набор слабо связанных между собой региональных моделей, что
препятствует использованию страховых принципов для управления рисками
и не обеспечивает конституционное право гражданина на охрану своего
60
здоровья независимо от места жительства (ст. 19 Конституции) в полном
объеме.
Для совершенствования системы ОМС за счет управления
возникающими в ней финансовыми рисками, по нашему мнению,
необходимо развить заложенные в законе РФ о медицинском страховании
граждан страховые принципы и последовательно применять их на практике.
В ОМС целесообразно дифференцировать понятие страхового случая:
• страховой случай — возникновение у застрахованного
необходимости получения медицинской помощи;
• признанный страховой случай — оказанная застрахованному
медицинская помощь в рамках программы ОМС, принятая страховщиком к
оплате после проверки обоснованности ее оказания и соответствия медико-
экономическим стандартам (МЭС) или иным показателям ее качества;
• урегулированный страховой случай — оплаченное страховщиком
получение застрахованным показанной по состоянию его здоровья
медицинской помощи по согласованным медицинским тарифам в рамках
программы ОМС.
Разграничение терминов «страховой случай» и «признанный страховой
случай» имеет связь с тем, что в финансировании здравоохранения
существует два источника финансовых средств – федеральный бюджет и
муниципальные бюджеты.
В медицинском страховании функционируют следующие виды
тарифов:
– страховые тарифы как плата СМО (страховщикам) за страховые
услуги;
Источник: https://baza.diplomsite.ru/previewfile/1539