Дипломная работа: Права и обязанности страховых медицинских организаций
Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам
11
решения зависит от конкретных запросов и потребностей клиента, ожиданий
пациента от лечения, а также от его финансовых возможностей.
Большинство людей пользуются государственной системой
здравоохранения и застрахованы по программе ОМС. Тем не менее, могут
возникнуть случаи, когда полиса ОМС бывает недостаточно для разрешения
проблемной ситуации человека. Особенно это касается незащищенных слоев
населения (неработающих пожилых людей, детей, инвалидов), которые в
вопросах здоровья целиком и полностью полагаются на действия
государства. Часто случается, что ОМС не способно в полном объеме
обеспечить качественными и доступными медицинскими услугами.
Решением сложившейся проблемы может стать приобретение полиса ДМС.
Цель работы – Права и обязанности страховых медицинских
организаций.
Задачи:
1. Рассмотреть организацию государственной системы
здравоохранения.
2. Выявить преимущества и недостатки медицинской
помощи, получаемой населением России по полису ОМС.
3. Рассмотреть понятия качества и доступности медицинской
помощи, от чего они зависят.
4. Механизмы совершенствования функционирования
страховых медицинских организаций в системе обязательного
медицинского страхования.
Объект исследования – страховые медицинские организации.
Предмет исследования – права и обязанности страховых организаций.
Методы исследования - для решения поставленных задач
используется теоретический анализ трудов российских авторов,
12
законодательных материалов, учебной и справочной литературы, интернет-
источников, различных статистических данных;
Описание структуры работы: работа состоит из введения, 3 глав,
заключения, списка литературы, состоящего из 14 источников и приложения.
В первой главе рассматриваются общетеоретические вопросы,
посвященные системе обязательного медицинского страхования,
рассматриваются страховые медицинские организации как участники
системы обязательного медицинского страхования. Во второй главе
описывается нормативно-правовое регулирование деятельности страховых
медицинских организаций, их права и обязанности. В третьей главе указаны
проблемы эффективности функционирования страховых медицинских
организаций в системе обязательного медицинского страхования, а также
направления совершенствования функционирования страховых медицинских
организаций в системе обязательного медицинского страхования.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1 Понятие, значение системы обязательного медицинского
страхования.
Одним из направлений социальной политики является социальная
защита населения, особенно нетрудоспособной и малоимущей его части.
Человек чувствует себя социально защищенным, если в случае
возникновения трудной жизненной ситуации он может получить помощь от
государства. Существует множество неблагоприятных факторов, которые
могут изменить привычный ход жизни человека и сделать ее трудной. Одним
из них является получение травмы или болезни. Государственное
13
медицинское страхование призвано предоставить защиту населению при
возникновении страхового случая, а именно оказать в необходимой ситуации
медицинскую помощь.
Система государственного здравоохранения существует во многих
странах. Проведенный И.А. Судариковой анализ данных Всемирной
организации здравоохранения показал, что в настоящее время социальное
медицинское страхование используется более чем в 100 странах мира, при
этом в 35 из них оно служит преобладающим способом государственного
финансирования здравоохранения.
7
Как отмечает известный ученый-экономист Ю.Т.Ахвледиани,
обязательное медицинское страхование – это «составная часть
государственного социального страхования, оно обеспечивает всем
гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в
объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного
медицинского страхования»
8
.
Основополагающим для системы ОМС является Федеральный закон
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от
29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон). Законом определяется система
организации ОМС, права и обязанности субъектов и участников ОМС,
финансовое обеспечение ОМС, устанавливается контроль за объемами,
сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи.
Среди других важных нормативных актов, регулирующих систему
ОМС следует выделить:
7
Сударикова И.А. Роль медицинского страхования в финансировании расходов на охрану здоровья //
Страховое дело. – М.: Анкил, 2014, №7. С. 35.
8
Страхование: Учеб. пособие. – 5-е изд. / под ред. Ю.Т. Ахвледиани, В.В. Шахова. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2015.
С. 320.
14
Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011
№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об
утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
Постановление Правительства Российской Федерации от
08.12.2017 №1492 «О Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и
на плановый период 2019 и 2020 годов»;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию»;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 16.04.2012 №73 «Об утверждении Положений о
контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и
медицинских организаций в сфере обязательного медицинского
страхования территориальными фондами обязательного медицинского
страхования»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 26.04.2012 №406н «Об
утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации
при оказании ему медицинской помощи в рамках программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи» и другие документы.
Обращаясь за медицинской помощью, застрахованный гражданин
обязан предоставить медицинский полис ОМС. Его бесплатно выдает
страховая медицинская организация, имеющая право осуществлять
15
деятельность по ОМС. Начиная с 1 января 2011 года каждый застрахованный
может сам выбрать страховую компанию и получить в ней полис ОМС.
Полис гарантирует бесплатное предоставление медицинской помощи на всей
территории Российской Федерации в учреждениях, работающих по системе
ОМС: поликлиниках, травматологических пунктах, стоматологических
клиниках, онкологических диспансерах, стационарах и т.д. Сегодня
оказывать услуги в рамках системы обязательного медицинского
страхования могут все лицензированные медицинские организации вне
зависимости от формы собственности, т.е. частные медицинские организации
тоже.
Положительным моментом, появившемся со вступлением в силу
действующего Закона, стало право выбора за человеком страховой
медицинской организации и лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ),
где он хочет получать обслуживание, будь то поликлиника, женская
консультация, стоматология и т.д. Полис ОМС действует в ближайших по
месту жительства ЛПУ. Однако застрахованный может прикрепиться к ЛПУ
не по месту жительства и/или прописки. Данной возможностью гражданин
может пользоваться не чаще, чем один раз в год, за исключением случая
изменения места жительства или места пребывания. Также больной может
осуществить замену врача терапевта, врача-педиатра или врача общей
практики не чаще одного раза в год. Исключением этого составляет замена
врача при смене медицинской организации.
Застрахованные граждане на всей территории России имеют право на
медицинское обслуживание только в пределах действующей Базовой
программы обязательного медицинского страхования. На уровне же
субъекта, где выдается полис ОМС, действуют территориальные программы
обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС
утверждается на федеральном уровне Правительством РФ, это составная
часть Программы государственных гарантий бесплатного оказания
Источник: https://baza.diplomsite.ru/previewfile/1539