Дипломная работа: Права и обязанности страховых медицинских организаций
Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам
21
иные источники, предусмотренные законодательством
Российской Федерации.
15
Таким образом, средства системы ОМС формируются за счет средств
федерального бюджета, страховых взносов и налогов. К страхователям,
которые должны платить обязательные страховые взносы, относят
хозяйствующие субъекты различных форм собственности и организационно-
правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти
субъектов.
В качестве страхователей для работающих граждан выступают:
лица, производящие выплаты и иные вознаграждения
физическим лицам:
организации;
индивидуальные предприниматели;
физические лица, не признаваемые индивидуальными
предпринимателями;
индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной
практикой нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих граждан являются органы
исполнительной власти субъектов. В категорию неработающего населения
попадают: дети дошкольного и школьного возраста, учащиеся, студенты,
пенсионеры, инвалиды и безработные. Размер тарифа страхового взноса для
неработающего населения устанавливается соответствующим федеральным
законом и составляет 18 864,6 рубля.
16
15
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326-ФЗ: принят
Гос. Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система
КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г.
16
О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование
неработающего населения [федер. закон №354-ФЗ: принят Гос. Думой 22 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 28
декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от 03.02.18 г.
22
В 2017-2020 годах порядок исчисления и уплаты страхового взноса,
который должен выплачивать работодатель за каждого работника в ФОМС,
регулируется главой 34 Налогового кодекса. В ней установлен общий размер
тарифа страхового взноса на ОМС, который составляет 5,1 процента от
величины выплаты каждому сотруднику, также прописаны пониженные
тарифы и условии их применения.
17
Страхователи несут ответственность за
своевременное выполнение своих обязанностей. Несвоевременная уплата
страховых взносов или отклонение от нее влечет за собой санкции в виде
штрафов и пени.
Таким образом, система ОМС является формой защиты интересов
россиян в вопросе охраны здоровья, предоставляющая человеку за счет
накопленных средств медицинскую помощь в случае получения травмы или
возникновения болезни. Однако, можно сделать вывод о том, что
государственная система здравоохранения не является полностью
бесплатной, т.к. в основном ФОМС финансируется за счет отчислений
работодателей, а это означает, что каждый работник недополучает часть
собственного дохода, который идет на обеспечение системы ОМС. Также
многие россияне работают неофициально, т.е. не делают отчислений, но при
этом имеют полис ОМС. Следовательно, система ОМС является бесплатной
только для населения, неработающего по каким-либо причинам или
трудоустроенного неофициально.
1.2 Страховые медицинские организации как участники системы
обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация (СМО) — юридическое лицо,
участвующее в системе обязательного медицинского страхования (ОМС),
имеющее лицензию органа страхового надзора и наделенное отдельными
17
Налоговый кодекс Российской Федерации. Часть вторая [федер. закон №117-ФЗ: принят Гос. Думой 19
июля 2000 г. (с изм. и доп. от 23 апреля 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс, версия от
10.05.18 г.
23
полномочиями страховщика ОМС. В России, согласно действующему
законодательству, основными задачами СМО являются организация и
финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам,
осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и
иных услуг на основании договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования. По закону, медицинское страхование является
исключительным видом деятельности для СМО, любые другие виды
деятельности запрещены для неё.
Основополагающим для системы ОМС является Федеральный закон
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от
29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон). Законом определяется система
организации ОМС, права и обязанности субъектов и участников ОМС,
финансовое обеспечение ОМС, устанавливается контроль за объемами,
сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи.
Среди других важных нормативных актов, регулирующих систему
ОМС следует выделить:
Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 №323-
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования»;
Постановление Правительства Российской Федерации от
08.12.2017 №1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период
2019 и 2020 годов»;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и
24
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 16.04.2012 №73 «Об утверждении Положений о контроле за
деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских
организаций в сфере обязательного медицинского страхования
территориальными фондами обязательного медицинского страхования»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 26.04.2012 №406н «Об утверждении Порядка
выбора гражданином медицинской организации при оказании ему
медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и другие
документы.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования
являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения,
научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, с
любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке,
оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие
медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского
страхования имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы
медицинского страхования, а также имеют право на выдачу документов,
удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.
Для получения лицензии медицинское учреждение должно пройти
лицензирование. Кроме того, для получения определенной
квалификационной категории (I, II, III, IV), подтверждаемой сертификатом,
медицинскому учреждению необходимо пройти аккредитацию.
25
Как было отмечено ранее, обязательное медицинское страхование в РФ
является составной частью государственного социального страхования. В
структуру системы ОМС входят следующие субъекты: гражданин
(застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО),
медицинское учреждение.
Отношения между страхователем и страховщиком регулируются
договором обязательного медицинского страхования работающих
неработающих граждан (типовые договоры утверждены постановлением
Совета Министров-Правительства РФ от 1.1.10.93г. № 1018).
По условиям договора страхователь обязуется уплачивать страховые
взносы в соответствии с действующими законодательными актами и
нормативными документами.
Страховая медицинская организация обязуется организовывать и
финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в
списки застрахованных, медицинской помощи в рамках Территориальной
программы ОМС, контролировать объем и качество этой помощи, а всем
застрахованным выдать страховые медицинские полисы.
При невыполнении сторонами условий договора предусмотрена
экономическая ответственность.
Цель договора - предоставление гарантий застрахованным в том, что
при возникновении страхового случая они получат медицинскую помощь.
Страховым случаем в ОМС является обращение застрахованного гражданина
в медицинское учреждение за получением лечебно-профилактической
помощи в рамках программы ОМС.
Страхователь предоставляет страховщику списки (по Договору ОМС
работающих граждан - списки постоянно работающих, по Договору ОМС
неработающих граждан - списки неработающего населения, прописанного на
Источник: https://baza.diplomsite.ru/previewfile/1539