Дипломная работа: Права и обязанности страховых медицинских организаций
Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам
16
гражданам медицинской помощи. В ней фиксируется перечень и условия
предоставляемой населению бесплатно медицинской помощи, источники ее
финансирования, категории граждан, оказание медицинской помощи
которым осуществляется бесплатно, нормативы объема бесплатной помощи,
нормативы финансовых затрат на ее оказание, подушевые нормативы
финансирования и другое.
Так, согласно Базовой программе, государство дает право получения
застрахованным по системе ОМС следующие виды медицинского
обслуживания:
первичная медико-санитарная помощь, включая
профилактическую помощь;
скорая медицинская помощь (за исключением
санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными
судами);
специализированная медицинская помощь, в том
числе высокотехнологичная медицинская помощь
9
.
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы
оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по
профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской
реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию
здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению
населения.
10
Ее оказывают бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях
дневного стационара, а также в плановой и неотложной формах. Первичная
медико-санитарная помощь подразделяется на доврачебную (оказывается
специалистами со средним медицинским образованием: фельдшерами,
9
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326-ФЗ: принят Гос.
Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система
КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г.
10
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [федер. закон №323-ФЗ: принят Гос.
Думой 01 ноября 2011 г. (с изм. и доп. от 07 марта 2018 г.)] / Справочно-правовая система КонсультантПлюс,
версия от 08.04.18 г.
17
акушерами и т.д.), первичную врачебную (оказывается терапевтами,
педиатрами и врачами общей практики) и первичную специализированную
помощь (оказывается врачами, имеющими определенную специализацию).
Срочное медицинское вмешательство бесплатно оказывается
государственными медицинскими учреждениями и осуществляется в
экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в
условиях амбулатория или стационара. В экстренных случаях для сохранения
жизни и здоровья может проводиться медицинская эвакуация, т.е.
транспортировка раненых и больных граждан.
Высокотехнологическая медицинская помощь связана с применением
новейших достижений в области медицины и других наук.
Следует отметить также формы оказания медицинской помощи:
1. Экстренная. Ее оказывают, когда возникают внезапные
острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний,
угрожающие жизни человека.
2. Неотложная. Ее оказывают, когда возникают острые
заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, не
имеющие явных признаков угрозы для жизни.
3. Плановая. Ее оказывают при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях,
которые не угрожают жизни человека и не требуют экстренного и
неотложного вмешательства, и отсрочка оказания которой на
определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния
пациента, угрозу его жизни и здоровью
11
.
Существует огромное число болезней, с которыми могут обратиться
граждане в медицинское учреждение и помощь будет оказана бесплатно в
11
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации // Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования. URL: http://www.ffoms.ru/for-citizens/about-
oms/index.php?sphrase_id=73112 (дата обращения: 07.03.2018).
18
рамках ОМС. В рамках Базовой программы ОМС предусмотрено лечение
инфекционных и паразитарных болезней, новообразований, болезней
нервной системы, крови, кроветворных органов и других
12
.
Требования к территориальным программам ОМС, согласно Закону,
устанавливаются базовой программой ОМС. Территориальные программы
разрабатываются и утверждаются Правительствами субъектов РФ на
основании принятой на федеральном уровне Базовой программы ОМС.
Объемы и виды медицинской помощи, предусматриваемые
территориальными программами не могут быть меньше тех, что указаны в
Базовой программе. Они могут быть больше - это зависит от каждого
конкретного региона. Так, если имеющий полис ОМС человек заболел и
находится в своем регионе, то он может получить более широкий объем
медицинского обслуживания по территориальной программе ОМС, чем если
больной находится в другом регионе и получает помощь по Базовой
программе.
В Санкт-Петербурге виды и объемы медицинской помощи, а также
условия и сроки её предоставления гражданам по ОМС определены Законом
Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-
Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»
13
. Согласно
данной территориальной программе, список заболеваний, помимо тех, что
предусмотрены в Базовой программе, содержит:
болезни органов пищеварения (которые включают в том
числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (в том числе
12
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [федер. закон №326-ФЗ: принят
Гос. Думой 19 ноября 2010 г. (с изм. и доп. от 28 декабря 2016 г.)] / Справочно-правовая система
КонсультантПлюс, версия от 18.01.18 г.
13
О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов [закон Санкт-Петербурга
№880-159 от 26 декабря 2017 г.: принят Законодательным Собранием Санкт-Петербурга 20 декабря 2017 г.]
/ Справочно-правовая система «Гарант», версия от 23.04.18 г.
19
зубопротезирование для отдельных категорий граждан в соответствии
с законодательством Санкт-Петербурга, ортодонтическую помощь
детям с применением съемной техники);
психические расстройства и расстройства поведения.
Государство обязано выполнять свои обязательства по ОМС в рамках
базовой программы независимо от финансового положения страховщика.
Чтобы способствовать решению этого вопроса, Законом предусмотрено
создание страховыми медицинскими организациями резервов для
обеспечения финансовой устойчивости ОМС. В роли страховщика выступает
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФОМС).
ФОМС действует на федеральном уровне с 1993 года, на уровне
субъектов РФ работают территориальные фонды обязательного
медицинского страхования (далее-ТФОМС). Основной функцией ФОМС
является общее нормативное и организационное руководство системой ОМС.
ФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ.
Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются
Государственной Думой.
ФОМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не
финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан.
Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление
субвенций ТФОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими
услугами населения различных по экономическому развитию регионов.
Кроме того, за счет его средств осуществляются отдельные целевые
медицинские программы, оказывается медицинская помощь при
чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными
бедствиями и военными действиями.
14
14
Скамай Л.Г. Страховое дело: учебник / Л.Г. Скамай. – М.: Изд-во Юрайт, 2013. С. 94.
20
ТФОМС осуществляют аккумулирование и распределение финансов
системы обязательного медицинского страхования. Основной задачей
ТФОМС является управление переданными им средствами ОМС,
полученными от страхователей. От них страховым медицинским
организациям (далее - СМО) передаются финансовые средства на
осуществление ОМС. В систему ОМС РФ входят 86 территориальных
фондов обязательного медицинского страхования.
СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от
ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и
половозрастной структуры застрахованного населения и осуществляют
страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых
застрахованным гражданам. Страховые медицинские организации не имеют
права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС в
коммерческих целях.
Рассмотрим, из каких источников формируются средства ФОМС. Так,
согласно действующему Закону, в качестве источников финансирования
ФОМС выступают:
страховые взносы на обязательное медицинское
страхование;
недоимки по взносам, налоговым платежам;
начисленные пени и штрафы;
средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет
Федерального фонда в случаях, установленных федеральными
законами;
доходы от размещения временно свободных средств;
Источник: https://baza.diplomsite.ru/previewfile/1539