Аускультация. Выслушивание сердца проводится у ребенка в различных положениях, желательно на высоте вдоха при задержке дыхания и полном выдохе. Выслушивают специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба - не более 20 мм.
Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными ("кольцом" согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).
Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами:
1. I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий;
2. II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола, за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.
Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.
Общепринятые толчки и порядок аускультации:
1. область верхушечного толчка - выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке;
2. 2-го межреберья справа у края грудины - выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке;
3. 2-го межреберья слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии;
4. у основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана;
5. точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3- 4-го ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.
У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца. При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I). У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и II тонов у снования сердца сравнивается, а с 2- 3 лет начинает превалировать II тон. В точке Боткина сила I и II приблизительно одинакова. У 80 % детей могут выслушиваться функциональные ("неорганические", "акцидентальные", "непатологические", "невинные", "физиологические", "вторичные", "непостоянные", "преходящие", "временные") шумы - дополнительные звуковые явления в области сердца, не связанные с анатомическим повреждением сердца и крупных сосудов.
Происхождение функциональных шумов:
1. шумы формирования сердца возникают в связи с неравномерным ростом отделов сердца, несоответствием камер и отверстий сердца, створок клапанов и хорд, диаметра и толщины стенок сосудов, что ведет к дополнительной турбулентности крови и вибрации створок клапанов, изменению резонансных свойств работающего сердца;
2. шум малых аномалий, не ведущих к нарушению гомодинамики, - относительное сужение крупных сосудов - индивидуальные особенности архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, своеобразие структур и расположения папиллярных мышц и хорд, обусловливающих дополнительную турбулентность крови;
3. шумы мышечного происхождения: атонические, гипертонические нейровегетативные, миокардиодистрофические, после физической нагрузки;
4. шумы при изменении состава, скорости движения крови - анемические, тахемические, при эксикозе, при гиперволемии;
5. шумы при острых и хронических инфекциях и интоксикациях;
6. внесердечные шумы: компрессионные (при сдавлении крупных сосудов), сердечно-легочные, шум легочной артерии в районе ее бифуракции, при деформации грудной клетки.
Для измерения артериального давления методом Короткова используют анероидные тонометры (аускультативный метод измерения), манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребенка.
Размеры манжеток для детей разного возраста:
- до 1 года - 3,5-7 см,
- до 2 лет - 4,5-9 см,
- до 4 лет - 5,5-11 см,
- до 7 лет - 6,5-13 см,
- до 10 лет - 8,5-15 см,
Манжету накладывают на плечо так, чтобы она достаточно плотно прилегала к коже, пропуская под себя 1-2 пальца; край манжеты должен отстоять от локтевой ямки на 2 см.
В настоящее время широкое распространение получили автоматические и полуавтоматические тонометры, в основе которых лежит осциллометрический метод измерения со специальной детской манжетой с размером внутренней камеры 9Ч16 см (соответствует размеру S).
Измерение проводят в положении ребенка сидя. Рука ребенка лежит на столе и повернута ладонью вверх при полном мышечном расслаблении. Нагнетается воздух до величины давления, на 30-40 мм рт. ст. превышающей то давление, при котором было отмечено прекращение пульсации артерии. После этого устанавливают стетоскоп и начинают медленно снижать давление в манжете, строго контролируя момент первого появления тонов, а затем и их полного исчезновения. Эту процедуру повторяют трижды и фиксируют в качестве результата наименьшее полученное давление.
Формулы расчета должного артериального давления у детей
- Примерный уровень систолического АД у детей первого года жизни определяется:
76 + 2n, где n - число месяцев, 76 - средний показатель систолического АД у новорожденного.
- Примерный уровень систолического АД у детей более старшего возраста определяется: 90 + 2n, где n - число лет.
При этом допускаются колебания 15 мм рт. ст. в обе стороны.
- Диастолическое АД у детей первого года жизни составляет 2/3 - 1/2 от систолического АД.
- Диастолическое АД у детей более старшего возраста определяется:
60 + n, где n - число лет.
Верхняя граница диастолического давления для подростков 80 мм рт.ст.
Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях их пульсации и в некоторой степени о состоянии стенки сосудов
Диагностика пульса у детей
* Определяется при пальпации крупных сосудов;
* Места пальпации пульса: лучевые, височные, сонные, бедренные, артерии тыла стопы;
* Характеристики пульса: синхронность, ритмичность, частота, напряжение, наполнение , величина
* Оценка пульса начинается с его синхронности (параллельно на парных артериях);
* Ритмичность оценивается по количеству ударов за равные промежутки времени;
* Частота пульса у детей оценивается только за 1 минуту;
* Напряжение пульса определяется силой, с которой нужно прижать артерию для его прекращения;
* Наполнение пульса - заполнение кровью артерии (зависит от ударного объёма и ОЦК);
* Величина пульса - соответствует степени растяжения артерии.
Методы инструментального исследования
Чтобы оценить состояние сердечно-сосудистой системы, применяют
· ЭКГ-исследование. Техника снятия ЭКГ, система отведений и теоретические основы метода являются общими для всех возрастов. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными отличиями отдельных показателей ЭКГ.
Зубец Р отражает распространение возбуждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая - левого. Продолжительность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с.
В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.
Интервал Р - Q или Р - R включает в себя зубец Р и изо-электрическую линию от конца Р до зубца Q, или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам.
Зубец Q - самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здоровых детей имеет место глубокий зубец Q в III отведении.
Зубец R всегда направлен вверх (за исключением случаев врожденной декстракардии).
Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пределах одного и того же отведения (электрическая альтернация).
Зубец S - непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении.
Желудочковый комплекс QRS, отражающий распространение возбуждения в миокарде желудочков (деполяризацию) и угасание этого возбуждения (реполяризацию), имеет у детей общую длительность, не превосходящую 0,35--0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений.
Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего преобладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке.
В грудных отведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с возрастом, это связано с происходящим в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями степени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки.
· Фонокардиограмма позволяет объективно оценить тоны сердца и выявить дополнительные шумы. В структуре I тона выделяют три компонента, в структуре II тона - два. Первый компонент I тона является мышечным и характеризует сокращение предсердий; второй компонент обусловлен напряжением створок закрывшихся клапанов, предсердно-желудочковых, а конечный низкоамплитудный компонент - вибрацией миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии. Особенностью ФКГ у детей является сравнительно высокая частота регистрации III тона сердца, который записывается на низких частотах с преимущественным выявлением на верхушке сердца (у 60-70 % детей). Нередко регистрируется и IV (предсердный) тон сердца, также низкочастотный.
Он выявляется преимущественно в III-м межреберье слева от грудины у 1/3 детей. V тон записывается у 6 % детей над областью верхушки сердца. Особенностью является также высокая частота обнаружения малых, или функциональных, шумов.
У детей дошкольного возраста наиболее типичными являются систолические шумы.
· Рентгенограмма позволяет оценить размеры и форму сердца.
· Векторкардиография - регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки.
· Эхокардиография - ультразвуковое исследование сердца, позволяющее получить данные о размере полостей сердца, толщине его стенок и перегородок, размере аорты, легочной артерии, наблюдать движение створок клапанов, их форму, видеть провисание клапанных створок и др. Также при помощи этого исследования можно выявить воспалительный выпот в полости перикарда и внутрисердечные опухоли или тромбы.
· Сфигмография - регистрация движения стенки артерий, возникающего под давлением волны крови при каждом сокращении сердца.
· Реокардиография - метод исследования кровообращения, в основе которого лежит регистрация пульсовых колебаний сопротивления тела человека переменному электрическому току звуковой частоты.
· Кардиоинтервалография - это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры. Кардиоинтервалограмма представляет собой непрерывную запись не менее 100 последовательных кардиоциклов (интервалов R-R) во II стандартном отведении. Последовательный ряд 100 кардиоциклов (и более до 800), записанных в реальном масштабе времени представляет собой КИГ, а интервал R - R составляет единицу ее измерения.
· Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используются дозированные физические нагрузки, которые позволяют судить об адекватности реакции сердечно-сосудистой системы на каждую из них.
Методика проведения и принципы оценки функциональных проб с физической нагрузкой у детей и подростков.
Дифференцированная функциональная проба Шалкова. У ребенка в положении лежа подсчитывают пульс и измеряют АД. После этого он выполняет заданную физическую нагрузку и вновь ложится. Немедленно в течение 10 с регистрируют пульс и АД (учет острого влияния физической нагрузки). Через 3, 5 и 10 мин измерения повторяют.
Принципы оценки:
1. Благоприятная реакция: учащение пульса не более чем на 25% по сравнению с исходным состоянием, умеренное повышение систолического АД и сохранение или небольшое снижение диастолического АД, возврат всех показателей к исходным через 3-5 мин.
2. Неблагоприятная реакция: появление жалоб на одышку, утомляемость, значительное учащение пульса, снижение систолического АД, удлинение восстановительного периода.
Функциональные пробы с максимальной задержкой дыхания. Пробы Штанге и Генчи.
Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе). После 5-ти минут отдыха сидя сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха, а затем, сделав полный вдох задерживают дыхание, время отмечается от момента задержки дыхания до ее прекращения. Эта проба характеризует устойчивость организма к недостатку кислорода. Принципы оценки:
5 лет - 24-22 с;
6 лет - 30-26 с;
7 лет - 36-30 с; 8 лет - 40-36 с;
9 лет - 44-40 с;10 лет - 50 с;
11 лет - 51-44 с;
12 лет - 60-48 с;
13 лет-61-50 с;