Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

27.3. ПАРАДЕНТАЛЬНЫЕ КИСТЫ

лиальные клетки размножаются и превращаются в небольшие полости. Со временем, костный карман, который ранее сообщался с полостью рта закрывается, а эпителиальные полости изолируются. По мере их роста они сливаются в единую полость с образованием кисты.

ПатоморФология парадентальных кист аналогична радикулярным кистам и оболочка их выстлана многослойным плоским эпителием. В стенке кисты определяются признаки воспаления. Оболочка кисты фиброзными тяжами соединяется с периодонтом непрорезавшегося зуба. Макроскопически оболочка кисты и ее содержимое ничем не отличаются от радикулярных и фолликулярных кист.

Клиника парадентальных кист не имеет характерных признаков кроме того, что она развивается в области непрорезавшегося нижнего зуба мудрости. Киста растет бессимптомно, поэтому выявить ее в начальной стадии развития крайне сложно. По мере роста она проявляется в виде небольшой, ограниченной и малоболезненной припухлости в области непрорезавшегося зуба мудрости.

Диагноз устанавливается только на основании рентгенологического исследования. На рентгеновских снимках имеется разрежение костной ткани позади непрорезавшегося нижнего зуба мудрости (ретромолярно) в виде серповидного (щелевидного) полулуния (полулуния Вассмунда), которое сообщается с округлой или овальной гомогенной полостью с довольно четкими границами, расположенной в области угла или ветви нижней челюсти (рис. 27.3.1). Парадентальная киста не охватывает всю коронку непрорезавшегося зуба, часть коронки находится вне кисты. Диагноз усложняется, когда парадентальная киста является резидуальной.

а)

Рис. 27.3.1. Рентгенограммы нижней челюсти больных с парадентальными кистами (а, 6, в, г).

ЛиФФеоенииальная диагностика проводится с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей.

687

А,А, Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевои хирургии и хирургической стоматологии"

27.4. ЭПИДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ

Синонимы эпидермоидной кисты: первичная киста, кератокиста, эпидермоид челюсти, холестеатома и др. Эпидермоидная киста развивается на нижней челюсти. По данным нашей клиники ее частота составляет 1% всех кист челюстей. Эпидермоидные кисты выявляются, в основном, у взрослых. Рост их бессимптомный, медленный. Поэтому клиническая симптоматика появляется поздно, когда киста уже достигает больших размеров и не отличается от других кист челюстей. Эпидермоидные кисты могут быть случайной находкой при рентгенографии зубов во время их лечения. Данные кисты могут нагнаиваться.

Рис.27.4.1. Рентгенограммы нижней челюст1 больных с эпидермоидными кистами (а, 6, в).

На рентгенограмме эпидермоидные кисты проявляются чаще в виде поликистомы (рис. 27.4.1), реже — однокамерные (рис. 27,4.2). Представлены в виде обширного разрежения костной ткани с четкими, неровными контурами. Однако в некоторых случаях киста может быть однокамерной, с четкими округлыми формами. Неравномерное рассасывание кости создает вид многокамерной кисты. В некоторых случаях, от основной кисты отходят эпителиальные тяжи с последующим развитием «дочерних» кист (J. Klammt, 1976). В полость кисты обращены как интактные, так и периодонтитные зубы.

При проведении удаления кисты можно обнаружить, что она заполнена кашицеобразным (атеромоподобным) содержимым. Оболочка эпидермоидной кисты тонкая, выстланная многослойным плоским ороговевающим эпителием, в редких случаях стенка кисты может быть плотной. Характер микроскопического строения данных кист дает возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия. Эпидермоидную кисту необходимо дифференцировать с амелобластомой, остеобластомой и другими кистами челюстей.

688

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования. В области того участка, где должно находиться резцовое отверстие, имеется очаг гомогенного разрежения костной ткани с четкими границами {рис. 27.5.1). Этот очаг имеет округлую форму и расположен строго по средней линии. На него проецируются интактные корни зубов с сохранением периодонтальной щели. Ошибки в установлении диагноза возникают при наличии разрушенных верхних центральных резцов. На рентгенограмме необходимо определить присутствует ли разрушение периодонтальной щели зуба, который проецируется на кисту. Последнее указывает на имеющуюся радикулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.

Глобуломаксиллярные кисты (интрамаксиллярные, шаровидно - верхнечелюстные) располагаются между боковым резцом и клыком на верхней челюсти. Образуются из эпи-телия в месте сращения двух эмбриональных лицевых отростков: лобного (processus globulahs) и верхнечелюстного {processus maxillaris). Это неодонтогенные эпителиальные кисты челюстных костей. Оболочка их тонкая и выстлана плоским, кубическим или цилиндрическим эпителием.

Кисты растут медленно, безболезненно. Нередко их обнаруживают случайно. Клинически они проявляют себя в виде безболезненного выпячивания в преддверии полости рта или неба. Могут прорастать в полость носа или в верхнечелюстную пазуху. Расположена киста в области интактных зубов. Нагноение кист бывает редко. При пункции можно получить прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.

На внутриротовои рентгенограмме имеется участок гомогенного разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами. Киста расположена между интактным боковым резцом и клыком (рис. 27.5.2).

Рис. 27.5.2. Рентгенограммы верхней челюсти больных с глобуломаксиллярными кистами (а,б,в,г).

690

27.5. НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Отмечается дивергенция (расхождение) корней этих зубов, периодонтальная щель сохранена. Диагноз усложняется если боковой резец или клык разрушен (периодонтитный).

Носоальвеолярные кисты (носогубные кисты преддверия носа) развиваются из остатков эмбрионального эпителия на границе трех эмбриональных отростков: лобного, наружного носового и верхнечелюстного. Киста выстлана оболочкой, покрытой плоским, кубическим, переходным или мерцательным эпителием. Располагаются в области носогубной борозды под основанием крыла носа.

Носоальвеолярные кисты находятся на передней стенке верхнечелюстной кости в преддверии полости рта, в проекции корней бокового резца и клыка. Вызывают деформацию (вдавление) наружной кортикальной пластинки. В области носогубной борозды под основанием крыла носа, имеется малоподвижное, эластичное выпячивание округлой формы с четкими границами и неспаянное с окружающими тканями. Может наблюдаться сужение входа в нос. Данные кисты, локализуясь на верхнечелюстной кости расположены в толще мягких тканей. При пункции можно получить прозрачную, желтоватую, несколько вязкую, жидкость с кристаллами холестерина. Рентгенологически киста ничем себя не проявляет, в некоторых случаях может быть небольшое округлое просветление (за счет углубления) костной ткани в месте нахождения кисты. Зубы, расположенные в зоне кисты, интактные. Диагноз уточняется при проведении оперативного вмешательства.

27.6. ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кисты челюстей лечатся хирургическим способом. Известны два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия.

Цистэктомия это радикальный хирургический метод лечения, который заключается в полном удалении оболочки кисты с последующим зашиванием операционной раны наглухо (наложением на рану первичного глухого шва).

Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором удаляется наружная (передняя) стенка кисты вместе с прилегающей к ней костью и имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта, т.е. кистозную полость превращают в добавочную бухту полости рта.

Показанием к иистэктомии являются одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей в любом возрасте.

Показанием к иистотомии могут быть:

1. большие кисты верхней челюсти, которые прорастают в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;

2.обширные кисты нижней челюсти со значительным истончением костных стенок челюсти (в том случае, если полное удаление оболочки кисты может значительно ослабить прочность челюсти и способствовать возникновению патологического перелома);

3.старческий возраст больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, кахексия и др,);

4.гематологические заболевания (геморрагические диатезы, гемофилия и т.п.);

5.в сменном прикусе, если при попытке полного удаления оболочки кисты могут повредиться зачатки постоянных зубов, что отразится на формировании нормального прикуса.

Преимуществом иистэктомии нужно считать то, что удаляется вся оболочка кисты, которая подвергается патоморфологическому исследованию, а в образовавшейся костной полости происходит репаративная регенерация кости, т.к. послеоперационная рана зашивается наглухо.

Недостатки иистэктомии: травматичность операции; возможность повреждения рядом расположенных интактных зубов; травмирование нервно-сосудистого пучка; вероятность вскрытия стенок верхнечелюстной пазухи или носовой полости; не исключена возможность аутолиза (разложения) кровяного сгустка, находящегося в костной полости.

Преимущества иистотомии: малая травматичность; операция легко выполнима; нет опасности повреждения фолликулов постоянных или интактных зубов, а также окружающих костных структур, полостей и нервно-сосудистых стволов.

Недостатки иистотомии: нерадикальность оперативного вмешательства; образование добавочных бухт (полостей), которые требуют длительного послеоперационного ухода; наличие послеоперационных деформаций челюстей; образовавшиеся открытые послеоперационные дефекты челюстей ухудшают очищение полости рта ротовой жидкостью, что создает условия для размножения микроорганизмов.

Методика операции цистэктомии. Оперативное вмешательство проводится под местным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают трапециевидный (в передних отделах) или угловой (в боковых отделах) разрез. Горизонтальный разрез слизистой проводят по гребню альвеолярного отростка при отсутствии зубов или по шейке зубов. Разрез делают до кости. Боковые разрезы мягких тканей для отслаивания

слизисто-надкостничного лоскута необходимо проводить так, чтобы они проходили по

691