Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Серома - это ограничение скопления серозной жидкости под кожным лоскутом. Располагается серома в позадичелюстной области (занижнечелюстной ямке). Выявляется чаще сразу же после снятия давящей повязки. Жалоб больные не предъявляют. Припухлость в виде куполообразного выпячивания в области заднего края кожного лоскута у линии швов. Кожа в этом месте гиперемированная с выраженным синюшным оттенком (рис. 24.4.9), пальпация безболезненная, имеется флюктуация. При разведении краев раны выделяется серозная жидкость в количестве от 1,5 до 3 мл.

Серомы возникают при неправильном наложении давящей повязки, которая не обеспечила равномерного прижатия кожного лоскута к ложу удаленной железы. Наблюдаются чаще при тотальной паротидэктомии.

После удаления серозной жидкости из-под кожного лоскута на рану накладывается давящая повязка на 2-3 дня.

Краевой некроз кожного лоскута (рис. 26.4.10) возникает после длительных оперативных вмешательств, сопровождающихся ранним отпрепарированием кожного лоскута больших размеров. Развитию краевого некроза способствует высыхание лоскута при операции (должен покрываться марлей, смоченной физиологическим раствором), неправильное наложение давящей повязки - сильное прижатие лоскута к сосцевидному отростку височной кости. Скопившаяся под лоскутом жидкость также ухудшает питание лоскута и способствует возникновению краевого некроза.

Если во время длительно проводимой операции наблюдается изменение цвета края кожного лоскута, т.е. он приобретает синюшную окраску, то этот участок кожного лоскута подлежит иссечению. Это делается с целью профилактики развития краевого некроза лоскута. Для профилактики этого осложнения рекомендуется отпрепарировать кожно - жировой лоскут не на начальном этапе паротидэктомии, а только после обнаружения ствола лицевого нерва, т.е. после выполнения длительного и сложного этапа операции.

Аурикуло - темпоральный синдром является одним из самых частых осложнений после проведения паротидэктомии. Согласно исследованиям, проводимым в нашей клинике, аурикуло - темпоральный синдром может встречаться после всех видов паротидэктомии: частичной паротидэктомии - в 27%, субтотальной - в 36%, тотальной - в 92% (И.Б. Киндрась, 1987). Возникает он в сроки от 1 месяца до 7 лет. Находится в прямой зависимости от объема операции. Быстрее всего клиническая симптоматика проявляется после частичной паротидэктомии - в сроки от 1 до 12 месяцев. После субтотальной паротидэктомии - в период от 3 месяцев до 3 лет, а тотальной - от 1 года до 7 лет.

Больные жалуются на покалывание, чувство жара, жжение, боль, покраснение кожи и появление капель пота на ней, т.е. в околоушной области на стороне операции. Вся симптоматика наиболее ярко проявляется во время приема острой, пряной или горячей пищи. При отсутствии аппетита интенсивность клинической симптоматики синдрома заметно снижается. Гиперемия кожи появляется через 15-25 секунд после начала приема пищи, а появление пота - через 30-45 секунд. При незначительной выраженности симптомов их проявление задерживается в 2-3 раза. "Вкусовое потение" прекращается сразу после окончания приема пищи, а гиперемия кожи сохраняется до 30-40 минут. Интенсивность гиперемии и "вкусового потения" может быть различной - от малозаметной до резко выраженной. У некоторых больных появляются лишь несколько капель пота на коже (в виде росы), в других случаях - струйки пота стекают по щеке и увлажняют одежду. При длительном потении появляется мацерация кожи. Гиперемия кожи находится в проекции угла и тела нижней челюсти, распространяется на область щеки (рис. 26.4.11-а,б).

По этиологии аурикуло-темпорального синдрома И.Б. Киндрась (1987) выделяет три его разновидности, т.е. в одних случаях главную роль в возникновении синдрома играет ушно - височный нерв, а в другихбольшой ушной нерв, в третьихоба эти нерва (рис. 26.4.12). Преимущественное развитие синдрома наблюдается у больных с послеоперационным нарушением функции мышц.

Лечение аурикуло-темпорального синдрома - это сложный вопрос, который до настоящего времени не разрешен. Используются как консервативные (3% мазь скополамина гидрохлорида, спиртовые блокады ушно - височного нерва, рентгенотерапия), так и хирургические методы (пересечение нервов и т.д.). Однако стойкого излечения не наступает. Поэтому в последние годы были предприняты попытки предупредить его развитие. Чтобы препятствовать прорастанию волокон ушно-височного нерва в потовые железы кожи оперированной области, под кожно - жировой лоскут интерпонируют широкую фасцию бедра (R.B. Sessions et al., 1976; Н.М. Baddour et al., 1980) или деэпидермизированный кожно - жировой лоскут (рис. 26.4.13), взятый в области ягодицы или на боковой поверхности грудной клетки больного (И.Б. Киндрась,1987).

667

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.4.13. Паротидэктомия с пластикой послеоперационного дефекта деэпидермизированным кожно -жировым лоскутом:

а) вид операционной раны во время удаления опухоли единым блоком с околоушной железой (виден ствол и ветви лицевого нерва); 6) после паротидэктомии;

в) деэпидермизированный кожно - жировой лоскут уложен на область послеоперационного дефекта в околоушной области и фиксирован в ране кетгутовыми швами.

бва

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Среди ДРУГИХ осложнений, которые могут возникнуть после проведения паротидэктомии, выделяют: гематомы (при недостаточном гемостазе или неправильно наложенной давящей повязке), нагноение послеоперационной раны (нарушение асептики во время или после операции), деформация мягких тканей (западение) в области послеоперационной раны, рецидивы опухолей. При определении зависимости рецидивов от характера проведенной операции было установлено, что после энуклеации опухоли рецидивы возникают в 25-50% случаях, в то время, как после паротидэктомии они были единичными (А.И. Пачес,19б8; Л.П. Мальчикова, 1974; A.M. Солнцев и соавт., 1991; А.А. Тимофеев, И.Б. Киндрась, 1998 и др.). Причины рецидивирования новообразований околоушной железы: технические погрешности (разрыв капсулы и др.), многоузелковость опухолей (развивающаяся после операции неудаленная опухоль не считается рецидивом, а является продолжением роста первично существующего новообразования), неполноценность строения капсулы (через имеющиеся микроскопические отверстия опухолевая ткань проникает в паренхиму железы и образуются, так называемые, узелки - сателлиты).

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

ответ; " - неправильные ответы.

669

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Киста — это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в костных или мягких тканях, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, стенка которого выстлана эпителием. Псевдокиста лишена эпителиальной выстелки.

Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенного происхождения. Одонтогенные кисты делятся на: радикулярные (апикальные, латеральные, субпериостальные, резидуальные), фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные.

Неодонтогенные кисты подразделяются на: носонебные (резцового канала), глобуломаксиллярные (шаровидно-верхнечелюстные) и носоальвеолярные (носогубные).

27.1.РАДИКУЛЯРНЫЕКИСТЫ

Радикулярные кисты челюстей встречаются наиболее часто и возникают при развитии хронического воспалительного процесса вокруг корня зуба. При анализе собственных клинических наблюдений (1000 челюстных кист) выявлено, что радикулярные кисты встречались в 85% случаев. Почти одинаково часто они обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее число кист обнаруживается в возрасте от 20 до 45 лет. Это связано с тем, что в данном возрастном периоде зубы наиболее часто поражаются кариозным процессом, осложненным воспалительными изменениями в периапикальных тканях. Радикулярные кисты на верхней челюсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, соответственно: 56% (на верхней) и 44% (на нижней челюсти).

Радикулярные кисты возникают в результате наличия хронического воспалительного процесса в периодонте . Известно, что Маляссе (1885 г.) и Н.А. Астахов (1908 г.) на внутренней поверхности периодонта почти в каждом зубе обнаружили эпителиальные клеточные островки, которые сохраняются в течение всего периода жизни. В результате раздражающего воздействия воспалительного процесса, в некоторых случаях, происходит пролиферация эпителиальных клеток, которые могут выстилать полость околокорневой гранулемы с последующим образованием кисты. В других же случаях, под влиянием химических веществ образующихся при воспалении, эпителиальные клетки размножаются и разрастаются, формируя микроскопические полости. Последние постепенно наполняются кистозным содержимым, увеличиваются в размерах, лопаются и сливаются в единое кистозное образование.

Рис. 27.1.1. Развитие радикулярной кисты. Стадия кистогранулемы (а, б).

Рост кисты происходит медленно, за счет увеличения объема кистозного содержимого, что вызывает давление на окружающую кость и приводит к атрофии последней (рис. 27.1.1). В челюсти может образоваться костный дефект и киста продолжает свой рост под надкостницей (субпериостальная киста). Киста растет за счет более высокого, чем в кости, давления кистознойжидкости.

676

27.1. РАДИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Рис. 27.1.2. Внешний вид больной с радикулярной кистой верхней челюсти слева.

Патоморфология. Оболочка кисты представлена соединительной тканью, которая непосредственно прилежит к окружающей кости, а изнутри она выстлана эпителием. Эпителиальная выстилка построена наиболее часто по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В

редких случаях, кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке радикулярной кисты, микроскопически всегда можно выявить воспалительные изменения, которые выражены в той или иной степени. Воспалительные явления приводят к эрозии эпителия с последующим некрозом части или всей оболочки. При морфологическом изучении оболочки кисты, в некоторых случаях, удается обнаружить эпителиальную выстилку лишь на отдельных участках.

К характерным особенностям строения радикулярных кист следует отнести наличие в их содержимом и стенках холестерина. Его появление связывают с распадом клеточных структур, богатых липидами . При повторных обострениях (нагноении) кист, в окружающей кистозную оболочку кости, наблюдаются воспалительные изменения.

Клиника. Жалобы больных при радикулярных кистах могут отсутствовать, т.к. протекают бессимптомно, а ее обнаружение — это нередко случайная находка при рентгенографии зубов во время их лечения. В других случаях жалобы сводятся к наличию деформации челюсти или свищей на альвеолярном отростке. При нагноении кист ухудшается общее состояние, появляются симптомы интоксикации и другие признаки воспалительного процесса (боли и т.п.). Поэтому нередко кисты выявляются при нагноении. Сдавление сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти может вызвать симптом Венсана (парестезию нижней губы).

Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Во многом это зависит от их локализации. Чаще асимметрия лица может возникнуть при наличии кист во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей. При прорастании кисты, развивающейся от центральных резцов верхней челюсти в сторону носовой полости, можно обнаружить валик Гербера — выпячивание в нижнем носовом ходу, выявляемое при риноскопии.

При осмотре полости рта определяется сглаженность или выбухание округлой формы передней стенки челюсти в области переходной складки. Пальпация деформации безболезненная, границы выбухания четкие. При развитии кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба (боковой резец, второй премоляр, первый моляр) наблюдается истончение, а иногда и рассасывание небной пластинки верхней челюсти. На небе пальпируется ограниченное полушаровидное выбухание (рис 27.1.2).

Кисты в области больших коренных зубов часто растут в сторону верхнечелюстной пазухи не вызывая видимой деформации челюсти. При локализации кист в области угла и ветви нижней челюсти деформация последней отмечается лишь при очень больших размерах опухолеподобного образования. Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, т.к. с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по мере ее роста, в патологический процесс не вовлекается.

При пальпации костная ткань над кистой может прогибаться и потрескивать при надавливании, т.е. появляется «пергаментный хруст» (симптом Дюпюитрена). Обязательным условием для его появления является наличие костного дефекта с противоположной стороны по отношению к надавливаемому участку кости. Симптом Дюпюитрена возможен при прорастании кисты в верхнечелюстную пазуху (полость носа). Жидкость, которая заполняет кистозную полость при этом симптоме, должна изменить свой объем внутри костной ткани, а это возможно только при ее смещении. Симптом «пергаментного хруста» описан Дюпюитреном как один из признаков костной саркомы. Он встречается не только при кистах, но и при кистозных формах доброкачественных опухолей челюстей (амелобластоме, остеобластоме).

677

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

В) Г)

Рис. 27.1.3. Рентгенограммы больных с радикулярными кистами, локализующимися на нижней челюсти (а, б, в, г).

При наличии дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное окно, а в его центре определяется флюктуация. Слизистая оболочка в области перфорированного участка кости в цвете не изменена. Причинный зуб обычно с кариозной полостью и омертвевшей пульпой. Может наблюдаться конвергенция (схождение, сближение) коронок рядом расположенных зубов. Другие зубы, находящиеся в зоне кисты, имеют пониженную электровозбудимость. Во время лечения зуба пульпэкстрактор может проникнуть за пределы верхушки корня и через корневой канал выделяется прозрачная, соломенно-желтого цвета жидкость. При удалении зуба эта жидкость выделяется через лунку. Зондируя (пуговчатым зондом) последнюю врач проникает в полость кисты.

Рис. 27.1.4. Рентгенограммы нижней челюсти детей

с радикулярными кистами от молочных зубов (а, б, в,г).

678