Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

28.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

ренней яремной вене на уровне бифуркации общей сонной артерии. По длине киста может распространяться вниз до ключицы или в верхней части шеи доходит до сосцевидного отростка.

Визуально боковая киста шеи проявляется в виде безболезненного ограниченного опухолевидного образования округлой формы с гладкой поверхностью (рис, 28,3.2). Кожа над ней в цвете не изменена. Не спаяна с окружающими тканями. При глотательных движениях опухолеподобное образование не смещается (в отличие от срединных кист шеи). Консистенция кисты мягкоэластичная или эластично-напряженная (плотноэластичная). Может определяться флюктуация. Нарушения дыхания и глотания киста не вызывает. Общих проявлений нет. При присоединении вторичного воспаления киста становится плотной, малоподвижной, болезненной, может вызывать болезненность при глотании и даже разговоре. Появляется общая симптоматика (недомогание, слабость, повышение температуры тела и др.). Пунктируя кисту можно получить серозно-слизистую или елизисто-гнойную прозрачную жидкость светло-бурого или тем- но-бурого (редко) цвета. При нагноении кисты жидкость становится мутной, появляется гной. Микроскопически в пунктате можно обнаружить слущенные эпителиальные клетки, эритроциты, лимфоциты, кристаллы холестерина. При бактериологическом исследовании содержимого неосложненной кисты микрофлоры обычно не обнаруживается. Лишь в единичных случаях выделяются маловирулентные стафилококки или стрептококки.

Рис. 28.3.2. Внешний вид больных с боковыми кистами шеи:

а, б — в юношеском возрасте; в, г — в молодом возрасте; д — в пожилом возрасте.

709

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ПатомооФология. Микроскопически стенка боковой кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, которая выстлана как многослойным плоским неороговевшим эпителием (эктодермальная киста), так и многорядным цилиндрическим эпителием (энтодермальная киста). В толще стенки (оболочки) располагается лимфоидная ткань, часто формирующая фолликулы. Значительное развитие лимфоидной ткани свидетельствует о том, что боковые кисты происходят из остатков жаберного аппарата. Внутренняя поверхность кисты может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями из лимфоидной ткани. В ее стенке выявляются образования типа телец вилочковой железы.

При нагноении боковых кист эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью, наблюдается утолщение эпителиальной выстилки и ее ороговение. У нижнего полюса боковой кисты очень часто морфологически обнаруживается лимфатический узел.

Диагностика боковых кист проводится с хроническими лимфаденитами (неспецифическими и специфическими), дермоидными (эпидермоидными) кистами, опухолями и опухолеподобными образованиями мягких тканей шеи, сосудов, нервов и щитовидной железы, метастазами злокачественных опухолей и др. Для уточнения диагноза можно проводить цистоили фистулографию с введением рентгеноконтрастных веществ (рис. 28.3.3).

Боковые кисты шеи следует дифференцировать с дивертикулами пищевода. Округлое образование расположено впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Мягкое или тестовидное на ощупь, спадается при пальпации и передает перистальтическую волну при глотании. При еде оно наполняется и увеличивается в размерах. Боли усиливаются при наполнении дивертикула после еды. Глотание может быть болезненным, особенно при обострении воспалительного процесса.

Лечение боковых кист только хирургическое. Оперативное вмешательство представляет собой трудную задачу из-за сложных анатомо-топографических взаимоотношений кисты с сосудами и нервами шеи. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез следует делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Нерадикальность оперативного вмешательства приводит к рецидиву.

Осложнениями боковых кист могут быть флегмона шеи и бранхиогенный рак. Флегмоны шеи протекают тяжело с выраженной интоксикацией организма больного. Гнойно-воспалитель- ный процесс легко может распространяться по сосудисто-нервному пучку в переднее средостение. Развитие бранхиогенного рака, по данным нашей клиники, составляет около 4,5% больных с боковыми кистами шеи. Высокий процент развития бранхиогенного рака у этих больных вызывает необходимость раннего удаления боковых кист шеи.

Боковые свищи шеи могут образоваться вследствие нагноения и вскрытия наружу боковой кисты, но часто имеют врожденный характер (формируется во внутриутробном периоде). Свищи из 1-го глоточного кармана открываются на коже в области мочки уха или в периаурику-

710

28.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

лярной области, могут сообщаться со средним ухом и слуховой (евстахиевой) трубой. Свищи, исходящие из 2-го жаберного кармана открываются в ямке над небной миндалиной, а на коже — впереди грудинно-ключично-сосцеаидной мышцы в среднем или нижнем отделе шеи (проходит свищ между ветвями общей сонной артерии направляясь вниз, следуя впереди и кнаружи от нее). При развитии свищей из 3-го жаберного кармана они открываются в нижнем отделе боковой поверхности глотки (ниже небной миндалины), опускаются вниз, огибая общую сонную артерию сзади и сбоку, выходят впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы ниже линии шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными и неполными (наружными и внутренними). Внутреннее отверстие полного бокового и неполного внутреннего свища открывается в области небной миндалины. Неполный внутренний свищ шеи начинается в мягких тканях на уровне щитовидного хряща. Ход свища сложен и проходит в непосредственной близости от крупных сосудов шеи. Наружное отверстие полного и наружного неполного бокового свища расположено на коже у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в области средней (чаще) или нижней трети шеи. Наружный неполный свищ шеи заканчивается в мягких тканях на уровне щитовидного хряща.

Клинически кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное, реже — ши-

рокое с пышными грануляциями. Вокруг устья свища, из-за частых выделений, кожа мокнет и мацерируется. При надавливании из устья свища выделяется капля прозрачного слизистого содержимого, а иногда и гной. Зондируя такой свищ глазным зондом или тонким полиэтиленовым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15 см. Для уточнения хода свища делается фистулография с введением масляных рентгеноконтрастных веществ. Чтобы выявить локализацию внутреннего отверстия бокового свища шеи в наружное его устье вводят раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего. По окрашиванию тканей в месте выхода красителя можно судить о местонахождении внутреннего отверстия.

Бранхиогенный (боковой) свищ шеи следует дифференииоовать от тиреоглоссального (срединного) свища, наружное отверстие которого также может быть смещено в сторону от средней линии. Диагностику необходимо проводить со специфическими воспалительными процессами мягких тканей, бранхиогенным раком, метастазами злокачественных опухолей и др.

Патомоофология. Микроскопически стенка свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.

Лечение боковых (бранхиогенных) свищей шеи хирургическое. Для уточнения хода свища, во время проведения операции, его следует заполнить красителями (растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего). Неполное иссечение свища или его ответвлений ведет к рецидиву заболевания.

28.4. КИСТЫ И СВИЩИ ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ

Относятся к порокам развития первой жаберной щели (глоточного кармана). В зависимости от локализации кисты и свищи околоушной области бывают предушными (преаурикулярными) и позадичелюстными.

Предушные кисты и свищи обнаруживаются с момента рождения. Часть бывает двусторонними. Наружное их устье имеет вид воронкообразного углубления, которое располагается впереди основания большого завитка ушной раковины (рис. 28.4.1). При надавливании на область козелка уха из устья свища выделяется слизистое содержимое. Свищевой ход идет между хрящами завитка и козелка ушной раковины кзади и медиально. Доходит до хрящевого отдела наружного слухового прохода, где может слепо заканчиваться или открываться на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода. Проводя фистулографию масляными рентгеноконтрастными веществами можно уточнить локализацию кисты и выявить боковые ответвления свищевых ходов.

Позадичелюстные кисты и свищи располагаются между углом нижней челюсти и передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 28.4.2). Кожный свищ локализуется позади мочки уха. При массировании мягких тканей этой области из устья свища выделяется капля слизи или гноя (при обострении воспалительного процесса). Устье свища обычно покрыто кровяной коркой, кожа вокруг него может быть мацерированной. Свищи могут сообщаться со средним ухом или слуховой (евстахиевой) трубой. Расположены они глубоко в мягких тканях, рядом со стволом лицевого нерва, над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку. Проводя фистулографию уточняют локализацию кист и свищей.

Патоморфология. Внутренняя стенка кисты или свища чаще выстлана цилиндрическим, мерцательным эпителием или многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Лечение кист и свищей околоушной области хирургическое. Для облегчения обнаружения границ кисты и свища в устье последнего, во время операции, вводятся красящие вещества

711

28. КИСТЫ МЯГКИХТКАНЕЙ

(раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего). Необходимо помнить, что примерно на 1 см ниже наружного слухового прохода и несколько латеральнее шиловидного отростка расположен ствол лицевого нерва.

28.5. ПРИОБРЕТЕННЫЕ КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Атерома. Термин происходит от греческого слова «athere» — каша. Впервые эту разновидность кист выделил R.Virchow в 1863 году. Атерома — это ретенционная киста сальной железы, которая образуется при закупорке ее протока. Последнее чаще всего происходит в результате травматического воздействия на стенку протока железы (при попытке выдавить угри и т.д.). Атеромы бывают чаще одиночные, но иногда и множественные (при себорее). Пол не оказывает влияния на частоту возникновения кист сальных желез. Атеромы растут медленно и безболезненно, вызывая косметический недостаток.

Клинически атерома имеет шаровидную форму. Кожа над ней в цвете не изменена, подвижна. Только в одном месте кожа спаяна с оболочкой кисты (в области устья выводного протока сальной железы). В этом месте можно обнаружить точечную втянутость кожи. Атерома безболезненна на ощупь, подвижна (не спаяна с окружающими мягкими тканями), с четкими границами, плотноэластичной консистенции. Размеры от одного до нескольких сантиметров. В некоторых случаях, при сдавливании атеромы, из кожного углубления (устья выводного протока сальной железы) выделяется белесоватая кашицеобразная масса с неприятным (зловонным) запахом. При нагноении атеромы кожа над ней гиперемированная, отечная, в складку не берется, образование болезненное и малоподвижное. Определяется флюктуация (появляется гной). Нагноившиеся атеромы могут самопроизвольно вскрываться (рис.28.5.1).

Рис.28.5.1. Внешний вид больного с атеромой подглазничной области.

712

28.5. ПРИОБРЕТЕННЫЕ КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ПатомооФологически стенка атеромы представлена плоским эпителием и соединительной тканью. В эпителиальной выстилке можно выявить явления паракератоза (нарушение ороговения) или очаговой кератинизации (ороговения). Содержимое кисты представляет собой капли жира, кристаллы холестерина, ороговевшие клетки эпителия и детрит.

Лечение хирургическое. При нагноении атеромы проводят ее вскрытие с последующим дренированием гнойного очага. После ликвидации воспалительных явлений проводят удаление атеромы (цистэктомию). Следует знать, что во всех случаях удаления атеромы необходимо обязательно иссечь участок кожи (втянутость), в котором располагается выводной проток сальной железы. Если этого не сделать, то рецидив обязателен. Цистэктомию проводят в пределах здоровых тканей. Рану зашивают наглухо.

Рис. 28.5.2. Рентгенограмма придаточных полостей носа больной с ретенционной кистой слизистой железы правой верхнечелюстной пазухи (а), томорентгенограмма аналогичной больной (б).

Кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух встречаются редко. Данные кисты могут быть ретенционными (истинными) и лимфангиэктатическими (ложными). При наличии воспалительных явлений в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух, в результате облитерации выводных протоков трубчато-алызеолярных слизистых желез, возникают ретенционные кисты. При аллергических воспалениях слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, из-за развития внутритканевого отека и растяжения лимфатических сосудов с последующим их кистовидным превращением, развиваются лимфангиэктатические псевдокисты.

Клинически эти кисты чаще всего протекают бессимптомно. В некоторых случаях больные жалуются на чувство тяжести в области верхнечелюстной кости, особенно при наклоне головы. При перерастяжении оболочки кисты она может лопнуть и из носа выделяется прозрачная жидкость желтого (янтарного) цвета. После этого имеющаяся клиническая симптоматика исчезает. Для уточнения диагноза проводится рентгенография (рис. 28.5.2), компьютерная томография (рис. 28.5.3) придаточных пазух носа. Киста представляет собой образование шаровидной формы с ровными краями и основанием, которое располагается на уровне дна верхнечелюстной пазухи. Зубы интактные.

ПатомооФология ретенционных кист имеет отличие от лимфангиэктатических. При ретенционной кисте ее оболочка выстлана мерцательным цилиндрическим эпителием, который метаплазируется в кубический или плоский. Стенка лимфангиэктатической кисты выстлана клетками, напоминающими эндотелий лимфатических сосудов с инфильтрацией эозинофилами, плазмоцитами и тучными клетками.

Дифференциальную диагностику следует проводить с мукоцеле-кистовидное расширение верхнечелюстной пазухи, возникающее вследствие нарушения проходимости естественного отверстия и скопления в полости вязкого секрета.

Лечение заключается в проведении радикальной гайморотомии с цистэктомией и наложением риностомы. Этим больным необходимо проводить санацию полости рта и носа, а также выявление и лечение аллергических заболеваний.

Посттравматические кисты возникают в результате травмы покровного эпителия и погружения его в подлежащую ткань. Могут наблюдаться при неправильной хирургической обра-

713

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ботке кожных ран. Этот эпителий служит источником образования кист. Клинически посттравматические кисты представляют собой безболезненные образования плотноэластичной консистенции с четкими границами. Размеры его колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 28.5.4). Кисты часто нагнаиваются с появлением свищей на коже, периодически закрываются. Данные кисты могут возникать при внедрении инородного тела. Покровный эпителий, попадая в результате внедрения в мягкие ткани инородного тела начинает размножаться и образует полости в которых скапливаются продукты жизнедеятельности кожи (жира, пота, волос).

Дифференциальную диагностику следует проводить с кистами мягких тканей (атеромой, эпидермоидной кистой ), посттравматическим остеомиелитом, подкожной гранулемой, организовавшейся гематомой, опухолями мягких тканей (фибромой, липомой и т.п.).

Лечение — хирургическое. Проводят удаление кисты в пределах здоровых тканей с последующим зашиванием раны наглухо.

Рис. 28.5.3. Компьютернаятомография черепа больных: с кистой слизистой железы верхнечелюстной пазухи (а),

радикулярной кистой и кистой слизистой

железы верхнечелюстной пазухи (б),

хроническим риногенным гайморитом (в).

Рис. 28.5.4. Внешний вид больного с посттравматической кистой мягких тканей боковой поверхности носа слева

(см.такжецветн. вкладку).

714

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

29.ОСТЕОГЕННЫЕОПУХОЛИ ИОПУХОЛЕПОДОБНЫЕОБРАЗОВАНИЯ

ЧЕЛЮСТЕЙ

29.1. ОСТЕОМА

Остеома -это доброкачественная остеогенная опухоль. По материалам клиники челюст- но-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, остеомы составляют около 4% всех первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Локализуется как на верхней, так и на нижней челюсти (чаще). В редких случаях может обнаруживаться в носовых, скуловых и лобных костях. Встречается чаще у взрослых, чем у детей. Новообразование одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин.

Клинически выделяют центральную и периферическую формы остеом челюстей. Центральные остеомы располагаются в толще кости, а периферические — по краям челюсти (экзостозы). Остеомы растут медленно, безболезненно. Поэтому длительное время остаются незамеченными, а выявляются чаще при обследовании у стоматолога (во время лечения зубов, протезировании и т.п.) или проведении рентгенографического исследования. Первым клиническим симптомом остеомы является деформация челюсти.

Центральная остеома располагается в глубине челюстной кости. По структуре опухолевой ткани различают компактную и губчатую остеому. В компактной остеоме отсутствуют типичные остеогенные структуры, гаверсовы каналы узкие и почти полностью отсутствуют. В губчатой остеоме костные балки располагаются беспорядочно, степень зрелости их различна, а межбалочное пространство содержит фибро-ретикулярную ткань.

Рис. 29.1.1. Остеома верхней челюсти, расположенная в области альвеолярного отростка и твердого неба

{см.такжецветн.вкладку).

При локализации остеомы в теле нижней челюсти опухоль может давить на нижнечелюстной нерв, расположенный в канале и вызывать соответствующую неврогенную симптоматику.

Остеома мыщелкового отростка может затруднять движение нижней челюсти. Остеома верхней челюсти затрудняет носовое дыхание через соответствующую половину носа, а при локализации в области орбиты — приводит к нарушению (ограничению) движения глазного яблока и расстройству зрения. При расположении опухоли в области твердого неба и альвеолярного отростка возникают сложности, которые связаны с протезированием зубов съемными и несъемными протезами (рис. 29,1.1),

721