Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

29.5. ОСТЕОСАРКОМА

Клиника. Характерно наличие болезненной при пальпации опухоли в области тела или альвеолярного отростка челюсти. Зубы, находящиеся в пределах опухоли, подвижные. Боли в интактных зубах возникают без видимой причины, иррадиируют в ухо, глаз. Характерны ночные боли. Больные нередко просыпаются среди ночи из-за наличия болей в челюстях или зубах. При прорастании опухолью нервных стволов в челюсти возникает парестезия, а затем онемение (анестезия) соответствующего участка челюсти (симптом Венсана).

По мере роста остеосаркомы появляется деформация соответствующей челюсти, экзофтальм, застойные явления в мягких тканях (рис. 29.5.3).Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области опухоли гиперемированная, отечная, синюшная (цианотичная), при травме появляются изъязвления на десне. Остеосаркома может нагнаиваться с появлением соответствующей симптоматики. Опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани. Появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, повышение температуры тела. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены.

Для центральной остеосаркомы первыми клиническими симптомами чаще будут боль в челюсти и подвижность зубов, а для периферической — деформация челюсти. Остеобластическая саркома чаще встречается у детей (рис. 29.S.1) и у лиц молодого возраста, а остеолитическая (остеокластическая) — у взрослых.

Рис. 29.5.1. Внешний вид детей с остеосаркомой верхней челюсти (а -вид спереди, б - вид сбоку) и с остеомиелитом нижней челюсти (в - вид спереди, г - вид сбоку).

729

29. ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рентгенологическая картина остеосаркомы челюсти зависит от варианта (формы) ее течения. Для остеобластической формы характерно, что наряду с деструкцией костной ткани происходит избыточное образование незрелой грубоволокнистои кости. Это на рентгенограмме проявляется очагами остеосклероза, а по мере прорастания опухоли за пределы компактной пластинки челюсти появляется периостальная реакция в виде линейного или игольчатого периостита {рис. 29.5.4). На рентгенснимке можно выявить так называемые спикулы — костные иглы, расположенные перпендикулярно к поверхности челюсти.

Рис. 29.5.2. Внешний вид больной с запущенной формой остеосаркомы верхней челюсти.

Рис. 29.5.3. Внешний вид больной с остеосаркомой верхней челюсти (а - вид спереди, б - вид сбоку ).

Рис. 29.5.4. Рентгенографическая картина остеобластического варианта остеосаркомы верхней челюсти.

730

29.5. ОСТЕОСАРКОМА

Рис. 29.5.5. Рентгенографическая картина остеолитической (остеокластической) формы остеосаркомы нижней челюсти (а, б, в).

При остеолитической (остеокластической) форме саркомы имеется деструкция костной ткани с зазубренными участками (спикулами). Зубы, находящиеся в границах опухоли, рентгенологически выявляются лишенными окружающей костной ткани (рис. 29.5.5). При смешанном варианте встречаются очаги остеолиза и остеосклероза одновременно.

Диагноз остеосаркомы устанавливается на основании клинико-рентгенологических и патогистологических данных. Морфологически диагноз опухоли обязательно должен быть подтвержден путем проведения цитологического исследования или инцизионнои биопсии.

Дифференциальную диагностику проводят с опухолями челюстей и одонтогенным остеомиелитом (рис. 29.5.1 и 29.5.6). В челюсти могут располагаться вторичные опухоли челюстей метастатического происхождения (при раке щитовидной, молочной или предстательной железы, раке почки).

Рис. 29.5.6. Рентгенологическая картина одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, которая напоминает остеосаркому.

Лечение остеогенных сарком заключается в резекции челюсти с пораженными окружающими мягкими тканями с последующим замещением дефекта трансплантатом. Применяется комбинированная и лучевая (с паллиативной целью) терапия. Выбор метода лечения зависит от локализации, размеров и распространенности опухолевого процесса, а также от общего состояния организма и возраста больного.

731

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирурпии и хирургической стоматологии"

29.6. ХОНДРОМА, ОСТЕОХОНДРОМА, ХОНДРОСАРКОМА

0 Хондрома

Опухоль развивается из хрящевой ткани. В нашей клинике хондрома встречалась у 2% больных с первичными доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями челюстей. Встречается она чаще в возрасте от 10 до 60 лет. Обнаруживается как на верхней, так и на нижней челюсти. Опухоль растет медленно. В течение года и более достигает заметной величины, может озлокачествляться.

Рис. 29.6.1. Внешний вид больного с хондромой нижней челюсти слева до (а) и после (6) поднадкостничной ее резекции (на фотографии 6 у больного во рту находится шина Ванкевич). Макроскопический вид опухоли и резецированного участка нижней челюсти (в, г).

Клиника. В зависимости от локализации опухоли в челюсти различают: энхондрому (расположена в толще костной ткани) и экхондрому (периферическую, периостальную, юкстакортикальную хондрому), которая растет за пределами кости. Хондрома растет медленно, безболезненно. Размеры опухоли могут быть различными (от небольшого одиночного узла до значительных размеров). Плотная на ощупь, гладкая или бугристая, с четкими границами. Вызывает деформацию челюсти, плотно спаяна с костью. На верхней челюсти хондрома чаще располагается по срединному шву, а на нижней челюсти — в толще ее тела или мыщелкового отростка. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не изменена. Хондрома с зубами не связана, но корни зубов, которые находятся в толще опухоли, подвергаются резорбции (рис. 29.6.1).

На рентгенограмме она определяется в виде очага деструкции костной ткани определенных размеров с нечеткими границами. Корни зубов, находящиеся в опухоли подвергаются рассасыванию. В зоне патологического очага встречаются петрификаты (участок, инкрустированный солями кальция) и очаги оссификации (костеобразования). При экхондроме границы деструкции распространяются за пределы челюсти, что можно четко выявить на боковой рентгенограмме.

Патоморфология. Макроскопически хондрома имеет дольчатое строение, серо-белого цвета (напоминает хрящ). Микроскопически опухоль состоит из гиалинового хряща с наличием беспорядочно расположенных хрящевых клеток. Выявляются участки миксоматоза (ослизнения), оссификации, а так же петрификаты. При озлокачествлении появляются хондроциты с гиперхромными ядрами, митозами.

732

29.6. ХОНДРОМА, ОСТЕОХОНДРОМА, ХОНДРОСАРКОМА

Диагноз устанавливается на основании клинико-рентгенологических и патоморфологических данных. Дифференцировать хондромы нужно с другими опухолями челюстей.

Лечение хондромы только хирургическое. В связи с тем что после вылущивания опухоли часто возникают рецидивы, а также возможно ее озлокачествление, мы рекомендуем проводить радикальное удаление хондромы — резекцию челюсти (рис. 29.6.1), отступя не менее чем на 1см от ее границ. Перед проведением резекции необходимо изготовить фиксирующую шину. Осуществляется костная пластика.

<g) Остеохондрома

Синоним остеохондромы: костно-хрящевой экзостоз. Это доброкачественная опухоль, локализующаяся на суставной головке нижней челюсти. Встречается редко.

Клинически в начальной стадии развития опухоль ничем себя не проявляет. Растет медленно, безболезненно. В области одного височно-нижнечелюстного сустава появляется хруст, срединная линия (между центральными резцами) смещается в здоровую сторону. По мере роста опухоли срединная линия все больше и больше смещается в сторону, нарушается прикус.

При поверхностном расположении костно-хрящевого экзостоза можно определить, что в области проекции височно-нижнечелюстного сустава имеется плотное (костное) и округлое новообразование, которое совершает синхронное движение с нижней челюстью. При глубоком расположении экзостоза пропальпировать его невозможно. При открывании рта смещение челюсти становится более заметным, нарушается пережевывание пищи, появляется боль в жевательных мышцах.

На рентгенограмме имеется деформация в области суставной головки нижней челюсти за счет наличия новообразования костного характера.

Дифференциальную диагностику следует проводить с деформирующим артрозом ви- сочно-нижнечелюстного сустава.

Лечение заключается в резекции суставной головки нижней челюсти вместе с костнохрящевым экзостозом с последующим проведением артропластики титановым имплантатом

{рис. 29.6.2).

&Хондросаркома

Хондросаркома - это злокачественная опухоль, развивающаяся из хрящевой ткани. Хондросаркома может быть первичной (развивается самостоятельно) и вторичной (возникает при озлокачествлении хондромы и остеохондромы).

ПатомооФология. Хондросаркома макроскопически выглядит в виде хрящеподобной бело-голубой ткани с участками обызвествления и ослизнения. Микроскопически опухоль представлена атипичными хрящевыми клетками. По степени зрелости ткани опухоли они могут быть малодифференцированными, умеренно дифференцированными и высокодифференцированными.

733