Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

29.7. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

остеобластов и остеокластов, что дает ей сходство с остеобластомой, но 8 отличие от последней в очаге отсутствуют пролиферирующие остеобласты и остеоидная ткань.

Диагностику следует проводить с остеогенными и неостеогенными доброкачественными и злокачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями челюстей, а также с хроническим периоститом и остеомиелитом. Диагноз устанавливается на основании рентгенологических и патогистологических данных.

Лечение фиброзной остеодисплазии хирургическое. Патологический очаг или очаги поражения костной ткани подлежат выскабливанию в пределах здоровых тканей. В тех случаях,

когда не удается выявить границы измененной кости, а оссификация зоны поражения не выражена, то прибегают к субпериостальной резекции участка челюсти.

Рис. 29.7.1. Внешний вид больного с фиброзной остеодисплазией (вид спереди — а, сбоку — б, см. также цветн. вкладку).

Рис. 29.7.2. Различные варианты (а, б, в, г) рентгенографической картины остеодисплазии нижней челюсти.

735

• 29. ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Деформирующий остоз (болезнь Педжета). Редкое заболевание, впервые описано Педжетом в 1877 году. Характеризуется деформацией бедренных и большеберцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей. Со стороны лица наблюдается утолщение скуловых костей и подбородка, западение переносицы. Лицо приобретает сходство с львиной мордой, что дало основание называть это состояние как \eontiasis ossea (синоним: гиперостоз черепа, краниосклероз). Однако ошибочно думать, что такой внешний вид может быть только при этой болезни. Он наблюдается при паратиреоидной остеодистрофии, нейрофиброматозе, различных опухолях костей лицевого скелета.

Херувизм характеризуется фиброзной остеодисплазией нижней челюсти в области ее углов. В результате чего лицо приобретает одутловато-округлую форму, что напоминает изображение лиц ангелов. Это заболевание имеет наследственный характер, что дало повод называть его семейной фиброзной дисплазией. Херувизм хирургического лечения не требует. С возрастом деформация лица уменьшается и лицо приобретает нормальную форму.

Болезнь Олбрайта. Проявляется очагами фиброзной остеодисплазии и гиперпигментацией кожных покровов, которые протекают на фоне преждевременного полового созревания. Этиология заболевания неясная. Болезнь имеет врожденный характер. Обнаруживается у девочек.

Дизостозы — это врожденные аномалии развития костей скелета, лежащие в основе семейных наследственных костных болезней. Нарушение остеогенеза костей черепа проявляется в виде следующих дизостозов:

Челюстно-лицевой дизостоз (синдром Франческетти-Цвалена-Берри), характеризуется гипоплазией нижней челюсти и скуловых костей с нарушением развития зубов, деформацией ушных раковин, а также макростомией («рыбье» или «птичье» лицо), колобомы (врождённые дефекты) верхнего и нижнего век, синостозы (сращение) лучевой и локтевой костей, spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала).

Челюстно-черепной дизостоз (синдром Петерс-Хевельса) — имеется гипоплазия верхней челюсти и скуловых дуг, сочетающаяся с прогенией и укорочением переднего отдела основания черепа. Заболевание имеет наследственный характер.

Черепно-лицевой дизостоз (синдром Крузона). Характеризуется сочетанием недоразвития костей черепа с преждевременным закрытием черепных швов, орбитальным гипертелоризмом (ненормальное большое расстояние между глазами), экзофтальмом, косоглазием, расстройством зрения, а также гипоплазией средней зоны лица, стенозом или атрезией носовых ходов, деформацией перегородки носа, нарушением прикуса и деформацией неба. Синдром имеет наследственный характер. Таким образом, при синдроме Крузона наряду с краниосиностозом (синостоз-сращение) наблюдается уменьшение глубины глазниц и гипоплазия средней зоны лица т.е. имеется кранио-, орбито- и фациостеноз.

Впервые наблюдался и описывается в литературе односторонний челюстно-скуловои дизостоз, который характеризуется односторонним недоразвитием тела и ветви нижней челюсти, верхнечелюстной и скуловой костей, деформацией нёба, недоразвитием мышц средней и нижней трети лица, аплазией ушной раковины и среднего уха, отсутствием наружного слухового прохода (рис. 29.7.3).

Рис. 29.7.3. Внешний вид больной с односторонним челюстно-скуловым дизостозом (а- вид спереди, 6- вид сбоку, см.также цветную вкладку).

Рентгенография костей черепа этой же больной (в).

29.7. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 29.7.3. (Продолжение). Рентгенография костей черепа этой же больной (в).

<8> Остеодистрофия

Остеодистрофия — это патологический процесс, характеризующийся функциональными и структурными изменениями отдельных участков скелета, вызванный нарушением трофики костной ткани вследствие недостаточности поступления или усвоения питательных веществ. Остеодистрофии, в зависимости от этиопатогенетического принципа, классифицируются на токсические, алиментарные (при авитаминозах), эндокринные, ангионейротрофические (нарушение сосудистой и нервной трофики).

Эндокринные остеодистрофии встречаются чаще других. Патогенез их различен. При нарушении функции гипофиза наблюдается акромегалия, при поражении паращитовидных желез возникает паратиреоидная остеодистрофия {рис. 29.7.4), при тиреотоксикозе развивается остеопороз, а при гипотиреозе (вызванном недоразвитием щитовидной железы) происходит нарушение роста костей, ведущее к карликовости. Эндокринные остеодистрофии могут возникать после длительного применения гормональных препаратов (кортикостероидов).

Ангионеиротрофическая остеодистрофия возникает при повреждении нервных стволов или питающих кость сосудов. Этот вид остеодистрофии наблюдается при прогрессирующей гемиатрофии лица. Лечение направлено на ликвидацию заболевания, вызвавшего ту или иную остеодистрофию.

Рис. 29.7.4. Рентгенографическая картина нижней челюсти больного с паратиреоиднойостеодистрофией.

737

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

30.1.ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

®Амелобластома (адамантинома)

Под амелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального происхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей относят как истинную амелобластому (синонимы: адамантинома, адамантинная эпителиома, адамантинобластома и др.), так и амелобластическую фиброму (синоним: мягкая одонтома), адено-

амелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластическую фиброодонтому, одонтоамелобластогиу. Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфильтративному) росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти — в верхнечелюстную пазуху.

Встречаются амелобластомы чаще у больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть выявлены и в другом возрасте. Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Локализуются чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви, но могут встречаться в области тела нижней челюсти, а также на верхней челюсти. По нашим данным, амелобластомы обнаруживаются в 18% случаев среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований че-люстей. Примерно в 94% случаях опухоль локализуется на нижней челюсти.

ПатомоосЬология опухоли зависит от варианта выявленной формы амелобластомы. Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления (рис. 30.1.1). Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернис- то-клеточный варианты строения истинной амелобластомы (Н.А. Краевский и соавт.,1993).

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре — эпителий с явлениями ретикулирования.

Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний, переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах.

Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками, которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется тенденция к формированию «роговых жемчужин».

Базально-клеточный вариант напоминает элементы базалиом кожи, а при зернистоклеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой (оксифильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток).

Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена островками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточно-волокиистой ткани,

744

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются цилиндрические или кубические клетки.

Рис. 30.1.1. Макроскопический вид амелобластомы нижней челюсти.

Последняя разрезана вдоль.

Рис. 30.1.2. Внешний вид больной (а -анфас, б - сбоку)

самелобластомойнижнейчелюсти(см.такжецветн.вкладку).

Рис. 30.1.3. Внешний вид больной с амелобластомой верхней челюсти.

Патогистологический диагноз - одонтоамелобластома

{см.такжецветн.вкладку).

745

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.1.4. Рентгенологическая картина истинных амелобластом нижней челюсти, локализованных в области ветви (а, б), тела (в), а также захватывающих все эти отделы (г, д, е). Рентгенограммы нижней челюсти больного с мягкой одонтомой - амелобластической фибромой

(ж - обзорная, з - боковая).

746

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис, 30.1.4. (продолжение).

Рис. 30.1.5 (начало)

747

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.1.5. Рентгенологическая картина амелобластом нижней челюсти с нахождением в зоне опухоли зубов: а, б, в - истинные амелобластомы;

г-одонтоамелобластомы;

д- аденоамелобластомы;

е- электрорентгенограмма больной

самелобластическои фиброодонтомой нижней челюсти.

г)

е)

Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически построена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих железистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.

При амелобластическои фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих строение амелобластическои фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует типичных комплексов амелобластомы.

Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.

Все варианты (типы) амелобластом обладают местнодеструирующим ростом.

Клиника. Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращаются к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли {рис. 30.1.2 - 30.1.3).

Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зубах. Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после удаления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое припухание пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает больших размеров, то может нарушаться акт жевания, речи.

При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль безболезненная, плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны преддверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной склад-

748

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

ке, а в некоторых случаях — утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Может обнаруживаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области патологического очага в цвете не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кортикальную пластинку челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появляется флюктуация. При пункции -жидкость жёлтого или коричневого цвета. Зубы, которые находятся в зоне патологического очага могут быть как неподвижными, так и подвижными.

Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубамиантагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одонтогенный воспалительный процесс.

В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками {рис. 30.1.4). Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкасаются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую форму, четкие, но неровные края. Амелобластома также может быть представлена одной кистозной полостью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полости может находиться ретенированный или дистолированный зуб {рис. 30.1.5). Возможно, что в полость кисты оказываются обращенными корни зубов {рис. 30.1.6-30.1.7). А. Л. Козырева (1959) предлагает следующие варианты рентгенологической картины амелобластом {рис. 30.1.8). Сопоставлением послойных рентгенограмм и патоморфологических исследований Ю.А.Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказали наличие в кости отрогов опухоли в виде

тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см. в здоровую кость, что в большинстве случаев невидимо на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при проведении хирургического лечения для радикального удаления опухоли. Компьютерная томография уточняет локализацию опухоли {рис. 30.1.9).

Диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим остеомиелитом.

Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно: опухоль не сопровождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жидкость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличительные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования.

Рис. 30.1.6. Рентгенограммы верхней челюсти больных с амелобластомами (а,б).

Кисты челюстей характеризуются: наличием кариозного (радикулярные кисты) или непрорезавшегося (фолликулярные кисты) зуба; при пункции можно получить прозрачную желтоватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непроре-

749