Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

завшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке. Окончательный диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования.

Рис. 30.1.7. Рентгенограмма верхней челюсти больной с мягкой одонтомой (амелобластической фибромой).

Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в молодом, а рак — в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быстрый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного део))екта.

Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и болезненными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг патологического очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров), присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.

Рис. 30.1.8. Варианты рентгенологических картин амелобластом (по А.Л. Козыревой, 1959 г)

1 - ряд округлых полостей; 2 - одна полость, окруженная более мелкими полостями; 3 - округлые полости, содержащие зуб; 4 - многоугольные полости; 5 - мелкие кисты, образующие петлистость кости; 6 - единичные крупные кистозные полости;

7 - одна кистозная полость с неровными краями; 8 - в кистозную полость обращены корни зубов; 9 - в кистозную полость обращена коронка зуба

750

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис.30.1.9. Компьютерные томограммы больных с одонтоамелобластомои верхней челюсти

(а) и мягкой одонтомой нижней челюсти (б — срез сделан на уровне зуба мудрости, в — на уровне угла).

в)

Рис. 30.1.10. Рентгенограмма больного с амелобластомой нижней челюсти (а), которому после резекции половины нижней челюсти была проведена аутопластика образовавшегося дефекта ребром (обзорная — б и боковая — в рентгенограммы).

751

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. амелобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом. У больных с амелобластомой, которая располагается в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здоровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагается на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию челюсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При распространении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После проведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осуществить костную пластику. В качестве трансплантанта используется аутоили аллокость (рис. 30.1.10). При несвоевременном удалении амелобластомы возможно осложнение — патологический перелом нижней челюсти (рис. 30.1.11).

Рис. 30.1.13. Внешний видтитанового протеза, разработанного в клинике челюстнолицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика и используемого для замещения частичного или половинного дефекта нижней челюсти (выпускается институтом проблем материаловедения АН Украины).

а)

Рис. 30.1.14 (а, б).

752

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис.30.1.14. Рентгенограммы больных, которым для замещения послеоперационного дефекта нижней челюсти использованы титановые протезы (а, б, в) с височно-нижнечелюстным суставом и в виде пластины (г, д). (рентгенограммы сделаны через полгода после пластики).

Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотрансплантантом позволяет выделить следующие возможные осложнения:

-нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;

-образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) через несколько месяцев после операции;

-частичная резорбция трансплантанта;

~рецидив опухоли — прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикальном удалении опухоли (рис. 30.1.17).

Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны. Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки лечения больного, но позволяют сохранить трансплантант.

Рис. 30.1.15. (начало).

753

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

в)

Рис. 30.1.15. Внешний вид больного со злокачественной амелобластомой.

Рецидив и озлокачествление опухоли возникло при нерадикальном ее удалении (а —анфас, б — сбоку, в — сзади).

В последние годы все более широкое применение в челюстно-лицевой хирургии находит использование в качестве трансплантанта титановых протезов нижней челюсти (рис. 30.1.13 - 30.1.14). В нашей клинике разработаны титановые протезы нижней челюсти с заранее изготовленными участками в ней, которые используются для фиксации зубных имплантатов, а на последних укрепляются зубные протезы (А. А. Тимофеев, А. Н. Лихота, Е. В. Горобец, 1998). При нерадикальном удалении амелобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление опухоли (рис. 30.1.15) с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального компонента опухоли) или амелобластической фибросаркомы (малигнизируется мезодермальный компонент опухоли). Прогноз благоприятен если опухоль удалена радикально. При злокачественной опухоли нижней челюсти пластика дефекта проводится не ранее чем через 2 года после операции при отсутствии рецидива и метастазов.

<8> Одонтома

Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и мезенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей.

Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя.

А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов). Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные (имеют зубоподобную или округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации называются коронковыми, корневыми или парддонтомами — «привески» к корням зубов). Сложные одонтомы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов) и составными (состоит из множества правильно сформированных и спаянных между собой деформированных зубов). Деление сложных одонтом на смешанные и составные чисто условное, т.к. достоверные критерии дифференцирования двух видов сложных одонтом отсутствуют. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой.

По нашим данным, одонтомы встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого возраста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин.

Клиника. Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в определенном возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симулирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость. При травмировании одонтомы зубами — антагонистами возникает ее инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматики.

754

30.1 ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.1.16. Рентгенограммы челюсти больных с простыми полными одонтомами: округлой (а) и зубоподобнои

(б) формы.

Рис. 30.1.17. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми неполными одонтомами (а, б, в).

755

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.1.18. Рентгенограммы нижней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Фотография с рентгенограммы (в).

Рис. 30.1.19. Рентгенограммы верхней челюсти больных с простыми полными одонтомами (а, б).

756

30.1 ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.1.20. Рентгенограмма больного с простой неполной одонтомой, локализованной в передневнутреннем отделе правой верхнечелюстной кости (а — обзорная, 6 — боковая рентгенограммы).

в)

Рис. 30.1.21. Рентгенограммы верхней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

757

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис 30.1.22. Внешний вид сложных одонтом.

Рис. 30.1.23. Рентгенограммы нижней челюсти больных с калькулезным субмаксиллитом. Тень слюнного камня напоминает одонтому или ретенированный зуб (а,б).

Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография. Рентгенограмма характерна {рис. 30.1.16. - 30.1.21). Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями {рис. 30.1.22). По границе опухоли определяется узкая полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы. Кость на границе с опухолью может быть склерозированной. Рентгенографически слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать одонтому нижней челюсти {рис. 30.1.23). Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию мягких тканей дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную локализацию слюнного камня. Остеома по рентгенплотности может приближаться к одонтоме, но в отличие от последней остеома менее плотная, более гомогенная и в ней всегда отсутствует полоска просветления по периферии опухоли (нет капсулы).

Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула может служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом больших размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения обширного послеоперационного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани.

Прогноз благоприятен.

30.2. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

<8> Цементома

Цементома развивается из одонтогенной соединительной ткани. Эта группа доброкачественных опухолей, основной чертой которых является наличие цементоподобной ткани. В данную группу входят доброкачественная цементобластома {истинная цементома), цементирующаяся фиброма, периапикальная цементодисплазия, гигантоформная цементома {семейные множественные цементомы). Встречаются чаще в возрасте 15-30 лет, преимущественно на нижней челюсти. В нашей клинике мы ее обнаруживали в 2% случаев.

Патоморфология. Макроскопически представлена плотноэластической тканью с мягкими кальцинатами или маломинерализованой костной тканью, которая легко режется ножом. Выявляются и более плотные участки. Доброкачественная цементобластома образована цемен-

758