Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

30.2. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

топодобной тканью в виде переплетающихся комплексов. По гистологическому строению напоминает остеоид-остеому, болезнь Педжета, атипичную остеогенную саркому. Цементирующая фиброма представлена переплетающимися пучками клеточно-волокнистой ткани, между которыми располагаются многочисленные интенсивно обызвествленные участки. В некоторых случаях может напоминать доброкачественную цементобластому. Периапикальная цементодисплазия на ранних стадиях сходна с цементирующей фибромой. В последующем в ней образуются более плотные участки, соответствующие по строению грубоволокнистой кости. Гигантоформная цементома характеризуется образованием в различных отделах челюстей масс интенсивного, почти бесклеточного, цементоподобного вещества. Цементирующая фиброма и

доброкачественная цементобластома всегда имеют капсулу, которая окружает патологический очаг (опухоль).

Клинически эти опухоли растут бессимптомно. Асимметрия лица выражена в той или иной степени. Кожные покровы в цвете не изменены. Лимфоузлы не увеличены. Открывание рта свободное. Имеется деформация челюсти на определенном участке. Слизистая оболочка в цвете не изменена. На рентгеновском снимке цементомы чаще могут иметь вид плотной ткани (по плотности соответствует кости), окруженной прозрачной полосой неминерализованной ткани. Иногда имеются участки, сходные по плотности с тканями зуба. В некоторых случаях цементомы имеют вид кисты, т.е. представлены участком разрежения костной ткани с четкими неровными краями (рис. 30.2.1). Периапикальная цементная дисплазия представлена диффуз-

ными деструктивными изменениями в виде чередования участков уплотнения (по плотности приближаются к плотности зуба), связанных непосредственно с корнями зубов, которые не имеют периодонтальной щели (рис. 30.2.2).

Рис. 30.2.1. Рентгенограмма нижней челюсти больного с истинной цементомой (доброкачественной цементобластомой).

Лечение доброкачественной цементобластомы и цементирующей фибромы только хирургическое. Оно заключается в удалении опухоли вместе с капсулой. Гигантоформная цементома (семейные множественные цементомы), которые встречаются у нескольких членов семьи и периапикальная цементная дисплазия в хирургическом лечении не нуждаются.

Рис. 30.2.2. Рентгенограмма нижней челюсти больного с периапикальной цементной дисплазией.

<g> Фиброма

Встречается редко. По данным нашей клиники, фиброма челюсти (внутрикостная фиброма) обнаружена в 1% случаев среди доброкачественных опухолей и опухолеподобных

759

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

образований челюстей. Чаще встречается у женщин. Возраст больных — дети и лица молодого возраста. Локализуется как на верхней, так и на нижней челюстях.

Патоморфология. Фиброма состоит из фиброзной грубоволокнистой соединительной ткани. Количество клеточных элементов в ней невелико. В зависимости от гистологического строения фибромы могут быть: оссифицирующими (см. описание ранее); петрифицирующими (содержат мелкоочаговые отложения солей кальция); одонтогенными (содержат остатки зубообразовательного эпителия); миксоматозными (содержат слизеподобное вещество); хондромиксоидными (состоят из хрящевидного межуточного вещества, в котором расположены вытянутые и звездчатые клетки) и простыми (состоит только из фиброзной ткани). При развитии фибромы из элементов эндо- и периневрия возникают внутрикостные нейрофибромы (образуются из волокон тройничного нерва).

Клиника. Фибромы растут медленно, бессимптомно. Достигнув больших размеров, опухоль вызывает деформацию челюсти. Могут быть боли ноющего характера. Поверхность внутрикостной фибромы при пальпации гладкая, границы четкие, плотная на ощупь, безболезненная. Возможно инфицирование со стороны кариозных зубов. В этом случае клиническая картина напоминает хронический остеомиелит челюсти.

На рентгенограмме челюсти фиброма проявляется в виде гомогенного разряжения костной ткани округлой формы с относительно четкими границами. Патологический очаг окаймлен истонченным слоем кости без периостальной реакции. В центре очага могут быть участки петрификации (отложение солей кальция). Рентгенологически внутрикостные фибромы напоминают кисту челюсти.

Окончательный диагноз устанавливается только после проведения патогистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение внутрикостной фибромы только хирургическое. Опухоль удаляется путем проведения кюретажа (выскабливания).

<8> Фибросаркома

Развивается из соединительнотканной стромы костного мозга, наружных отделов надкостницы. Различают центральную и периферическую форму опухоли. Встречается у лиц молодого возраста.

Рис. 30.2.3. Рентгенограмма нижней челюсти больного с центральной

фибросаркомой. Удаление нижнего второго премоляра повлекло интенсивный

рост опухоли.

Клиническое течение фибросаркомы ничем не отличается от остеосаркомы (см. описание ранее). Морфологически различают разные степени дифференциации опухоли. Менее агрессивно протекают высокодифференцированные формы фибросаркомы. Рентгенографически центральная фибросаркома выявляется в виде очага разрежения костной ткани округлой формы с достаточно четкими границами. Эта симптоматика может напоминать кисту и кариозные (разрушенные) зубы могут быть удалены, что вызывает интенсивный рост опухоли (рис. 30.2.3). После удаления зуба кистозного содержимого в этом случае не получают, а при ревизии патологического очага может быть обнаружена плотная опухолевая ткань серого цвета. При периферической фибросаркоме выявляется тень мягкотканного образования, которая наслаивается на тень челюсти и выходит за ее пределы. Центральные формы опухоли протекают более злокачественно, метастазируют в легкие.

Лечение заключается в резекции тела нижней челюсти с удалением регионарных метастазов. Проводится комбинированное лечение.

760

30.2.СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

&Лимфома Беркитта

Лимфома Беркитта (опухоль Беркитта, лимфома африканская) - злокачественная опухоль из лимфоидной ткани (лимфосаркома). Как самостоятельное заболевание описана английским хирургом Denis Burkitt в 1958 году, хотя в отчётах английских миссионеров эта болезнь встречалась в Уганде ещё в конце XIX века. Эта разновидность лимфосаркомы детей выявляется, в основном, в странах Центральной Африки. Единичные случаи обнаружены во многих других странах. Болеют дети в возрасте от 3 до 15 лет, хотя описаны случаи заболевания и в более старшем возрасте (до 20 лет). Лица мужского пола болеют чаще.

Патанатомия. Рост опухоли деструктивный. Опухолевые узлы располагаются в челюстных костях, слюнных железах, почках, яичниках, забрюшинных лимфоузлах, надпочечниках, поджелудочной железе, печени, щитовидной железе и т.д. Опухоль относится к низкодифференцированным лимфосаркомам. Основным клеточным элементом опухоли является лимфобласт. Опухоль обильно васкуляризована, поэтому могут наблюдаться кровотечения при её изъязвлении.

Клиника. Заболевание начинается остро, с появления опухолевого узла в челюстных костях, что может неправильно трактоваться как воспалительный процесс (остеомиелит, периостит). Опухоль чаще безболезненная, характеризуется быстрым ростом. Периферические лимфоузлы не увеличиваются. Поверхностные узлы часто изъязвляются. Как уже сказано ранее, опухолевые узлы поражают и другие органы, появляются компрессионные симптомы, т.е. связанные с давлением на нервные стволы и т.д. Клинические анализы крови обычно не изменены.

Рентгенологически имеется очаг разрежения костной ткани челюсти, могут быть несколько очагов, которые в дальнейшем сливаются в крупный очаг остеолиза. Периферические отделы участков разрежения не имеют чётких границ, размытые.

Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями челюстей, заболеваниями кроветворных органов. Окончательный диагноз устанавливается на основании патогистологического исследования.

Лечение заключается в проведении цитостатической лекарственной терапии (винкристин, мелфалан и др.). Лучевая терапия даёт положительный эффект.

Прогноз в нелечённых случаях неблагоприятный. При своевременном лечении наблюдается выздоровление.

® Миксома (миксофиброма)

Эта доброкачественная опухоль, которая построена из слизистой ткани. Обладает местным инвазивным ростом. По данным нашей клиники она встречается в 1% случаев среди доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Выявляется в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Быстрый рост опухоли может происходить за счет накопления слизи. Не метастазирует, часто рецидивирует.

ПатомооФология. Макроскопически опухоль имеет вид узла, состоящего из желтоватобелой слизистой ткани, без четких границ. Микроскопически в мукоидной строме располагаются клетки звездчатой формы с анастомозирующими отростками. Встречаются пучки коллагеновых волокон. Иногда в опухоли можно обнаружить мелкие островки одонтогенного эпителия, местами окруженного гиалинизированной стромой.

Клиника. Миксома (миксофиброма) растет медленно, безболезненно. Локализуется на верхней и нижней челюсти. Клинически проявляется вздутием кости. Пальпаторно можно определить плотное, безболезненное выпячивание челюсти с гладкой поверхностью. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не изменена. Зубы в границах новообразования подвижные, смещаются. При локализации патологического очага в теле нижней челюсти в опухолевой процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок и возникает симптом Венсана. На верхней челюсти миксофиброма может прорастать в верхнечелюстную пазуху и полость носа. На рентгено- грамме определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими границами. В некоторых случаях может иметь вид мелких ячеистых образований, разделенных костными перегород-

ками или напоминает костную кисту (рис. 30.2.4).

Окончательный диагноз обычно устанавливается только после патогистологического исследования опухоли.

Лечение миксомы (миксофибромы) хирургическое. Проводится резекция чепюсти.

761

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.2.4. Компьютерная томограмма больного с миксофибромой левой верхнечелюстной кости, проросшей в периорбитальную область.

<8> Миксосаркома

Это злокачественная опухоль, состоящая из пролиферирующих клеток, напоминающих звездчатые, а пространство между ними заполнено студенистым (слизеподобным) веществом.

Клиническая картина этого злокачественного новообразования ничем не отличается от таковой при хондроили фибросаркоме (см. ранее).

Рентгенологически выявляется в виде многоячеистого образования с тонкими перегородками между этими ячейками, что напоминает «мыльную пену» (рис. 30.2.3). Могут выявляться спикулы.

Диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования опухолевой ткани.

Лечение миксосаркомы — комбинированное, которое включает резекцию челюсти с удалением регионарных метастазов.

Рис. 30.2.5. Рентгенографическая картина миксосаркомы нижней челюсти.

<gi Ретикулосаркома

Это злокачественная опухоль, развивается из ретикулярной соединительной ткани костного мозга (ретикулярных клеток, гистиоцитов и др.). Встречается как у взрослых, так и у детей. Клинико-рентгенологических особенностей ретикулосаркома не имеет. Может проявляться одним или несколькими очагами деструкции кости без четких границ.

Одним из вариантов ретикулосаркомы челюсти может быть саркома Юинга, которая развивается из ретикулоэндотепиальных клеток костного мозга. Встречается у детей в подростковом возрасте. Имеет более злокачественное течение, чем другие формы ретикулосарком. Метастазируют как в региональные лимфоузлы, так и в кости черепа, позвоночник и легкие. По клиническому течению может напоминать остеомиелит, т.е. имеет периоды обострения. Саркома Юинга растет очень быстро. Характерных клинико-рентгенологических особенностей течения не имеет. Окончательный диагноз устанавливается на основании проведения патогистологического исследования удаленной опухоли. Для уточнения диагноза проводится биопсия новообразования (пди помощи иглы Медвинского или др.).

Лечение ретикулосарком комбинированное, которое включает проведение резекции челюсти с удалением регионарных метастазов.

Ж

30.2.СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

30.3.СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Гемангиома

Гемангиома - это доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов. В челюсти встречается редко. Согласно данным нашей клиники — в 0,5 % случаев. Может быть обнаружена в любом возрасте. Одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин. Различают изолированную гемангиому челюстей и сочетанную, т.е. когда опухолевым процессом поражаются одновременно мягкие ткани и кость. Таким образом, наличие гемангиомы в мягких тканях лица (на коже или слизистой оболочке) позволяет косвенно предположить о возможности присутствия этой сосудистой опухоли и в челюстях.

Проведение стоматологических хирургических вмешательств у этой категории больных (удаление зубов, вскрытие абсцессов и т.п.) может представлять большую опасность для жизни пациента. Поэтому, у таких больных, перед проведением оперативных вмешательств необходимо сделать рентгенограммы челюсти с целью выявления наличия внутрикостных гемангиом, что позволяет предотвратить профузное кровотечение из костной ткани. В некоторых случаях, чтобы иметь полное представление распространенности сосудистой опухоли в костной ткани приходится делать ангиографию.

Патоморфология. По происхождению гемангиомы могут быть отнесены не только к истинным опухолям, но и к дизонтогенетическим образованиям — гамартомам (возникают в результате нарушения эмбрионального развития тканей). В некоторых случаях трудно провести строгую грань между гемангиомой, которая является гамартомой или истинной опухолью. Гемангиомы челюстей чаще бывают связанными с патологией венозных сосудов.

Внутрикостные гемангиомы, в зависимости от строения, могут быть кавернозными (пещеристыми), рацемозными (ветвистыми), капиллярными или смешанными. В зависимости от особенностей гистологического строения и независимо от их локализации все опухоли, развивающиеся из кровеносных сосудов также различают: гемангиома склерозирующая (гистиоцитома — сосудисто-соединительнотканная опухоль); гемангиоперицитома (образована множеством капилляров, окруженных веретенообразными и округлыми клетками — перицитами); гемангиофиброма (состоит из кровеносных сосудов и волокнистой соединительной ткани); ге- мангиоэндотелиома (развивается из эндотелия кровеносных сосудов).

Клиника. В зависимости от размеров гемангиомы в челюсти она может быть локализованной и распространенной. Внутрикостная гемангиома длительное время, чаще всего, ничем себя не проявляет. Обычно обнаруживается случайно при рентгенографическом обследовании челюстей по поводу каких-либо заболеваний (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и т.д.) или при возникновении кровотечения из костной раны во время проведения хирургического вмешательства (удаления зуба).

Клинические симптомы чаще всего сводятся к деформации челюсти из-за ее вздутия. При локализации ее в области альвеолярного отростка появляется подвижность зубов, а также гипертрофия и упорная (повторная) кровоточивость десен. Последние могут иметь синюшную или сине-багровую окраску. При пальпации, в данном случае, можно определить изменения плотности кости, т.е. челюсть имееттестоватую консистенцию.

Рис. 30.3.1. Рентгенографическая картина изолированной(а)и сочетайной (6) внутрикостной гемангиомы нижней челюсти.

763