Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Метод A.M. Орловского (1897). Применяется при неполных несращениях верхней губы. Красную кайму фрагментов верхней губы разрезают во всю ее толщу по дуге Купидона. Образуются два висячих на толстых ножках лоскута (рис. 32.4.3-а). Дефект верхней губы сшивают послойно (рис. 32.4.3-6), а один из лоскутов вшивают по кожно-слизистой границе (дуге Купидона) в противоположный фрагмент губы {рис. 32.4.3-в). Нижний край слизистого лоскута освобождают от слизистой оболочки. К образовавшейся раневой поверхности пришивают другой лоскут (рис. 32.4.3-г). Внешний вид ребенка после проведения этой операции представлен на

рис.32.2.1.

Рис. 32.4.3. Хейлопластика по методу A.M. Орловского (а, б, в, г- этапы операции).

Метод Л. М.Обуховой (1957). Применяется при неполных несращениях верхней губы (рис. 32.4.4). На наружном фрагменте губы выкраивают лоскут ABC и вшивают его в рану треугольной формы (MN), которая образуется после проведения добавочного разреза на внутреннем фрагменте. Длина основания треугольного лоскута (расстояние АС) равняется величине укорочения губы (расстояние NNi) или разнице линий, идущих параллельно вверх от высших точек выступов пограничных линий каймы по боковым валикам фильтрума. Красная кайма раскраивается ступенеобразно или под углом 45° вниз от нижнего угла треугольного лоскута. Заштрихованную часть кожи у девочек можно повернуть вниз и создать слизистую оболочку губы, а у мальчиков ее необходимо иссечь во избежание роста волос на внутренней поверхности губы (рис. 32.2.2).

872

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Рис. 32.4.5. Хейлопластика по методу А.А. Лимберга - Л.М. Обуховой (а, б, в - этапы операции).

Метод А.А.Лимберга — Л.М. Обуховой используется при полных несращениях верхней губы (рис. 32.4.5). Суть этого метода заключается в том, что в нижнем отделе несращения верхней губы перемещается треугольный лоскут (А,В,С), а формирование заднего края ноздри осуществляется при помощи перекидного треугольного лоскута (ВСД). Последний поворачивается вверх и внутрь, вшивается в разрез на кожной части перегородки носа. Этим перемещением лоскута придают правильное положение крылу носа на стороне несращения и восстанавливают нижний отдел носового отверстия (рис. 32.2.3).

И.В. Бердюк (1958) при комбинированных несращениях верхней губы, для предупреждения послеоперационных деформаций носа (на первом этапе операции), восстанавливает нижнебоковой край грушевидного отверстия при помощи тканей нижней носовой раковины. Второй этап операции проводится через 3-4 недели, когда наступит сращение перемещенной раковины с подлежащими тканями и произойдет эпителизация всех раневых поверхностей. Пластика губы на втором этапе осуществляется методом Л.М. Обуховой или можно ее выполнить любым другим способом.

Метод Г.И. Семенченко (рис. 32.4.6). Показанием к его применению является полное несращение верхней губы в сочетании с дефектом альвеолярного отростка при значительном недоразвитии костной ткани верхней челюсти у нижнебокового края грушевидного отверстия на пораженной стороне.

Для освежения краев несращенной губы и создания ложа для трансплантата делают разрезы, которые начинаются от основания носовой перегородки и деформированного крыла носа до ограничивающих точек на обоих фрагментах. Разрезы проводят по коже, параллельно границе кожи и красной каймы, отступя от нее на 1-1,5 мм. Пограничную линию иссекают, а во всех случаях используют лоскут красной каймы для создания преддверия рта и ложа для трансплантата.

Далее на внутреннем (большем) фрагменте губы разрез под углом 120-140° продлевают через красную кайму на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка до его гребня и по гребню до края щели (рис. 32.4.6-а). На наружном (меньшем) фрагменте губы разрез от ограничивающей точки продлевают под углом 90 к вертикальному разрезу через красную кайму на вестибулярную поверхность губы и продолжают его кверху на 2-3 мм. При этом на наружном фрагменте губы образуется перекидной лоскут красной каймы, который затем используют для восстановления красной каймы и срединного бугорка. Отступя от края щели на 2-Змм (в зависимости от ширины дефекта переднего отдела верхней челюсти) на наружном (меньшем) фрагменте альвеолярного отростка проводят вертикальный разрез слизистой и надкостницы параллельно краю щели до гребня альвеолярного отростка и по гребню до края дефекта (рис. 32.4.6-а). Лоскут красной каймы внутреннего фрагмента губы отсепарируют вместе со слизистонадкостничным лоскутом большего фрагмента альвеолярного отростка. Отсепарируют слизи- сто-надкостничный лоскут и с наружного (меньшего) фрагмента. Лоскуты опрокидывают на 180° в сторону щели. На латеральном фрагменте губы у края щели в вестибулярную сторону отслаивают лоскут красной каймы с питающей ножкой по переходной складке. Этот лоскут в дальнейшем используется для закрытия передней поверхности трансплантата и создания преддверия рта. Для создания дна носового отверстия и мобилизации деформированного крыла носа отсекают слизистую оболочку последнего от края грушевидного отверстия и делают разрез от основания перегородки носа, продолжая его далее по нижнему краю сошника. Распатором частично отслаивают слизистую оболочку перегородки и сошника, а также слизистую оболочку крыла носа от наружного края грушевидного отверстия (рис. 32.4.6-6).

873

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.4.6. Хейлопластика по Г.И. Семенченко при полном несращении верхней губы: а-линии разрезов; б - выкраивание лоскутов, создающих ложе для трансплантата;

в- создание ложа для трансплантата;

г- положение трансплантата;

д - пластика преддверия полости рта; е- вид послеоперационной раны, фиксирующий деформированное крыло носа шов.

Для мобилизации наружного фрагмента губы проводят разрез «кочерга» по А.А. Лимбергу несколько ниже переходной складки до угла рта и затем под прямым углом продлевают его на губу. Высота второго разреза должна равняться половине ширины щели между фрагментами губы. Распатором тупо отслаивают от передней поверхности верхней челюсти наружный фрагмент губы до его свободного сближения с внутренним (большим) фрагментом. Широко отслаивают основание деформированного крыла носа от наружного края грушевидного отверстия и смещают его к средней линии. Отслаивание мягких тканей у основания крыла носа на стороне незаращения проводят поднадкостнично, обнажая наружный край грушевидного отверстия, который по сравнению со здоровой стороной недоразвит. Тупо распатором отслаивают основание кожной части перегородки носа от кости и устанавливают перегородку в правильное положение. Через разрез у основания крыла носа отделяют уплощенный крыльный хрящ от кожи и слизистой оболочки, разъединяют внутренние ножки крыльных хрящей. Деформированный крыльный хрящ смещают кпереди до уровня крыльного хряща здоровой стороны и фиксируют к нему.

Опрокинутые в сторону дефекта навстречу друг flpyFy лоскуты сшивают кетгутом. Таким образом, создают заднюю стенку ложа для трансплантата. Для лучшего соприкосновения раневых поверхностей сшиваемых лоскутов на их края автор рекомендует наложить один-два П- образных шва, дополнив их узловатыми. Сшивая лоскуты слизистой оболочки перегородки и крыла носа, создают верхнюю стенку ложа для трансплантата, которая одновременно является дном носового хода (рис. 32.4.6-в).

При создании верхней стенки ложа Г.И. Семенченко рекомендует для облегчения наложения швов не завязывать их до наложения последнего шва. Швы начинают вязать сзади наперед. Для лучшего сопоставления краев слизистой оболочки и крыла носа, а также предупреждения их подворачивания необходимо наложить один-два П-образных шва. Чаще лоскуты задней стенки ложа плотно соприкасаются в верхнем углу с верхней стенкой ложа для трансплантата и наложения швов между ними не требуется. Но в некоторых случаях, между лоскутами задней и верхней стенки остается просвет, что может вызвать инфицирование ложа и транс-

874

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

плантата. Для закрытия щели в верхнем углу ложа нужно наложить один-два шва между задней и верхней стенками, завязывая швы со стороны полости носа. Костный трансплантат укладывают в образованное ложе поперек щели внакладку таким образом, чтобы верхний край его был на уровне нижнего края грушевидного отверстия здоровой стороны и одновременно перекрывал дефект альвеолярного отростка {рис. 32.4.6-г). Латеральный конец трансплантата располагается над основанием деформированного крыла носа и доходит до половины высоты наружного края грушевидного отверстия. В области основания крыла носа автор рекомендует укладывать трансплантат на надкостницу. Трансплантат ничем не закрепляется, так как в правильном положении он хорошо фиксируется мышцами губы, а для лучшей его фиксации необходимо наложить шов на мышцы у основания крыла носа. Спереди трансплантат закрывают лоскутом, который выкраивают при освежении наружного фрагмента губы. Лоскут поворачивают вниз и подшивают узловатыми кетгутовыми швами к задней стенке ложа (рис. 32.4.6-д). Следует отметить, что при создании ложа для костного трансплантата необходимо тщательно его изолировать от носовой и ротовой полости. Это является одним из условий приживления костного саженца.

Пластику губы проводят по одному из ранее описанных способов (рис. 32.4.6-е). Данный метод дает возможность закрыть несращение альвеолярного отротка при самых широких дефектах (доходящий до 20 мм). Преимуществом этого способа является и то, что лоскуты задней стенки ложа обращены слизистой оболочкой в полость рта. Раневая же поверхность прилежит к трансплантату, а это способствует лучшему приживлению костного саженца. Кроме того, лоскуты имеют широкое основание и при отслаивании они только опрокидываются в сторону щели, но не поворачиваются вокруг оси у ножки. Все это создает условия для хорошего питания лоскутов и благоприятных исходов операции.

в)

г)

Рис. 32.4.7. Миохейлопластика по Е.В. Гоцко (а, б, в, г- этапы операции).

Миохейлопластика по Е.В. Гоцко (рис. 32.4.7). Цель этого метода — воссоздание круговой мышцы рта. Вначале операции измеряют расстояние между точками 1 - 4 и 2 - 3 (рис.32.4.7-а). По разнице между этими величинами можно судить о степени вертикального укорочения фрагментов губы. При помощи дугообразных разрезов кожи и слизистой оболочки (2-3-6 и 2r 3i-6i) обнажают мышечный слой — отсепарируют края круговой мышцы рта на обоих фрагментах губы от кожи и слизистой оболочки на глубину до 1 см. На стороне несращения тупым путем освобождают крыло носа от основания грушевидной апертуры и накладывают швы на слизистую оболочку дна полости носа и преддверия рта. Края круговой мышцы рассекают горизонтально (по ходу мышечных волокон) на две части (рис. 32.4.7-6: 7).

875

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.4.8.Схема операции Милларда.

I - разметка предстоящих разрезов при полной левосторонней расщелине верхней губы и неба: 1,2, 3,4-ограничивающие точки на кожно-слизистой линии верхней губы; 5,6, 7,8, 9,10,11 - опознавательные точки в носогубном желобке и на дне носа; А - медиальный лоскут, включающий укороченную половину фильтрума и лука Купидона; В -латеральный лоскут, предназначенный для вшивания в дефект ткани под основанием перегородки носа после ротации лоскута А вниз и мобилизация лоскута С вверх. Лоскут В может быть увеличен за счет кожи преддверия носа и продления горизонтального разреза 9-10 вокруг основания крыла; С - лоскут кожи, предназначенный для одностороннего удлинения кожной части перегородки и для частичной пластики дна преддверия носа; при широких расщелинах лоскут С может быть удлинен за счет участка красной каймы F на медиальном фрагменте губы; D -лоскут Миро, предназначенный для вшивания в освежающий разрез на медиальном фрагменте красной каймы; Е -лоскут , выкроенный из красной каймы медиального фрагмента губы, предназначенный для утолщения красной каймы по нижнему краю латерального ее фрагмента. X - условная точка, до которой нужно продлить дугообразный разрез для достаточного низведения подтянутого кверху фильтрума.

II - разметка предстоящих разрезов при неполной и частичной левосторонней расщелине верхней губы. III - положение мобилизованных лоскутов верхней губы и носа перед ушиванием раны. Стрелками обозначено направление перемещения лоскутов: пунктир на коже бокового фрагмента губы указывает участок резецируемой полоски кожи в случае необходимости увеличения высоты лоскута В.

IV - расположение послеоперационных рубцов и лоскутов верхней губы и носа после ушивания раны.

876