Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Рис. 33.4.7. Внешний вид больного с дефектом кончика носа (а, б).

Взятие кожного круглостебельчатого лоскута на внутренней поверхности плеча (в). Миграция ножки стебля в область дефекта (г). Формирование кончика носа (д, е).

Вид больного через месяц после завершения операции (ж, з).

913

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Вторую ножку стебля отсекают после пересадки первой ножки и ее тренировки чаще всего через 6 недель, при условии надежного приживления первой ножки на новом месте. Доказано, что в течение этого периода в пересаженной ножке уже развиваются новые сосуды и их число не увеличивается в более поздние сроки. Таким образом увеличение сроков миграции ножки более 6 недель для стебля бесполезно и только удлиняет срок лечения (рис.ЗЗА.б).

Рис. 33.4.7. (продолжение).

г)

Рис. 33.4.8. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей в области угла рта (а), в процессе пластики круглостебельчатым кожным лоскутом (б, в, г, д),

после завершения лечения (е, ж).

914

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Расправление стебля проводится после полного его переноса к краям дефекта челюст- но-лицевой области. Иссекаются рубцы в области дефекта. Рассекают стебель и его разворачивают, а затем иссекают жировую клетчатку. Толщина иссекаемого участка жировой клетчатки зависит от глубины закрываемого изъяна и целей пластики (при пластике носа следует иссекать почти всю подкожную клетчатку, а при пластике щек — оставляют максимально).

Несоответствие цвета и структуры кожи пересаженного стебля и окружающих участков лица впоследствии устраняется удалением с помощью скальпеля или фрезы (вращаемой бормашиной) слоя кожи, содержащего пигмент, на замещенном стеблем участке. Раневая поверхность быстро эпителизируется и кожа принимает цвет, сходный с соседними участками.

Как уже ранее было сказано, показание к пластике филатовским стеблем являются дефекты носа, щек, губ, наружного уха, подбородка, неба (рис.33.4.7 - 33.4.13).

Рис. 33.4.8. (продолжение)

Рис. 33.4.9. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей нижней трети лица (после огнестрельного ранения) до лечения (а, б, в), в процессе пластики кожным круглостебельчатым лоскутом (г, д, е) и после завершения лечения (ж).

915

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис,33.4.9.(продолжение).

916

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Рис. 33.4.10. Внешний вид больного с послеожоговым дефектом мягких тканей средней зоны лица до (а, б)

и в процессе лечения (в).

Рис. 33.4.11. Внешний вид больного

согнестрельным дефектом твердого неба до (а) и в процессе пластики кожным

стеблем (б, в).

917

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.4.12. Внешний вид больного с дефектом (отсутствием) наружного носа через 7 дней после завершения пластики филатовским стеблем (а, б)

и через 2 месяца после операции (в).

Рис. 33.4.13. Внешний вид больного с дефектом наружного носа до (а) и после изготовления экзопротеза (б).

918

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

33.5.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

®Свободная пересадка кожи

Метод свободной пересадки кожи в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области начал применяться с 1823 года когда BUnger Ch.H. пересадил взятый с бедра кусочек кожи во весь ее слой на нос. В 1869г. французский хирург Reverdin J.L. предложил срезать поверхностные слои мелких кусочков кожи и пересаживать их на гранулирующую рану. Wolfe J.R. (1875) разработал технику свободной пересадки кожи во всю толщу и показания к ее применению. Thiersh К. (1886) предложил способ пересадки тонких кожных лоскутов в целях эпителизации на больших участках. В развитии метода свободной пересадки кожи выдающаяся роль принадлежит русским хирургам — Пясецкому П.Я. (1870), Янович-Чайнскому СМ. (1871), Яценко А.С. (1871), Фомину И.Я. (1890) и другим ученым.

Схематическое строение кожи человека представлено на рис.33.5.1. На рисунке фигурными скобками и пунктиром обозначена толщина различных кожных саженцев применяемых для пересадок в челюстно-лицевой области. Толщина кожи челюстно-лицевой области в среднем равна 1 мм, но на различных участках лица и шеи она варьирует. Толщина кожи зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей организма (местности проживания, условий работы и т.п.).

Рис. 33.5.1. Схематическое строение кожи человека (Мухин М.В., 1962). Фигурными скобками и пунктиром показана толщина различных кожных саженцев, применяемых

для пересадок. 1-эпидермис;

2 - дерма;

3 - подкожная жировая клетчатка;

4-фасция; а - тонкий лоскут по Тиршу;

б- расщепленный лоскут;

в- лоскут во всю толщу кожи; г - лоскут кожи с подкожной

жировой клетчаткой.

Наиболее подходящими донорскими местами для пересадки кожи на лицо являются следующие участки человеческого тела — заушная область, внутренняя поверхность плеча и бедер. Эти участки лишены волосяного покрова и по цвету более близкие к коже челюстнолицевой области.

В настоящее время, в зависимости от толщины взятой кожи, применяются кожные лоскуты следующих видов: расщепленные (тонкие, средние, толстые) и полнослойные лоскуты во всю толщу кожи (без подкожной жировой клетчатки и с тонким ее слоем).

Толщина тонкого расщепленного трансплантата кожи в среднем равна 0,2-0,3 мм (тонкий лоскут по Тиршу), среднего — 0,5 мм и толстого — около 0,8 мм. Разную величину расщепленного кожного трансплантата можно получить с помощью дерматома, который был впервые предложен Padgett E.C. в 1939 году.

Показания к свободной пересадке кожи:

—для замещения дефектов и устранения Рубцовых деформаций слизистых оболочек полости рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалительных процессов;

—для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвеолярного отростка челюсти;

—с целью образования ложа для глазного протеза;

—для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций лица и контрактур;

—при травме мягких тканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;

—после удаления келоидных рубцов;

919

33.ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

—при Рубцовых деформациях и выворотах век и губ;

—для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;

—на этапах лечения термических поражений или гнойных ран.

Тонкие расщепленные кожные лоскуты (лоскуты по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В этих случаях пересадку кожи проводят на жестких вкладышах из стенса или мягких вкладышах из йодоформной марли. Термопластическую массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневым стенкам. После того как стене затвердеет, на его поверхность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к стенсу и прикрепляют на нем. Лоскут кожи должен вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фиксируют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-10 дней.

При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Вначале лоскут имеет бледный, сухой и пергаментный вид. В дальнейшем саженец постепенно становится более розовым и утолщается, а края лоскута переходящие на окружающую ткань сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого лоскута является то, что со временем эти лоскуты имеют тенденцию к сморщиванию, которое происходит в результате рубцевания находящейся под лоскутом ткани. Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 месяца (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление обычно через 5-6 месяцев (в зависимости от величины лоскута). Под влиянием давления, травмы или температурных воздействий лоскуты могут трескаться и изъязвляться, а в дальнейшем инфицироваться и расплавляться.

Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяются для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ранах, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). В последних случаях применяется двухэтапная (отсроченная) пересадка кожи. Вначале проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептические обработки раневой поверхности, мазевые повязки, повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, избытки грануляций прижигают 25% раствором нитрата серебра. После того как рана покрывается тонкими грануляциями приступают к закрытию ее свободным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к краям раны или к подлежащим тканям.

Рис. 33.5.2. Внешний вид больного с Рубцовым выворотом нижнего века до операции (а) и через 7 дней после свободной пересадки кожи (б).

Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторичные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной пленкой и не перевязывают до полного ее заживления под повязкой.

Пересадка кожи во всю толщу наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восстанавливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. Автором пересадки полнослойной кожи является А.С. Яценко, который описал этот метод в 1871 году. Саженец из полнослойной кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Полнослойные лоскуты хорошо приживаются на рыхлой соедини-

920

33.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

тельной ткани, фасциях и мышцах, а на жировой клетчатке, надкостнице, кости и грануляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.

Недостатком метода пересадки саженцев во всю толщину кожи является то, что рана на донорском участке после иссечения лоскута самостоятельно не эпителизируется, а должна быть зашита. Технически иссечение полнослойного лоскута кожи заключается в том, что образец саженца вырезают из отмытой рентгеновской пленки и помещают на донорский участок. Иссечение кожи проводят с помощью скальпеля. По контуру шаблона рассекают кожу до подкожной жировой клетчатки. С помощью пинцета приподнимают нижний край или угол лоскута и пилящими движениями скальпеля кожу отсекают от подлежащей жировой клетчатки. Трансплантат, перенесенный на воспринимающее ложе, расправляют и фиксируют вначале наводящими швами, а затем накладывают окончательные узловые швы, с помощью которых плотно сопоставляются края раны и саженца. Операцию заканчивают наложением умеренно давящей асептической повязки. Первую перевязку проводят не ранее, чем на 7-8 день после операции. При пересадке лоскута на гранулирующие раны, на 3-5 день после операции следует проверить состояние трансплантата. При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноившейся гематомы) саженец перфорируют для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и вновь накладывают повязку (рис, 33.5.2).

Ф. Буриан (1959) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более берет питательные вещества из собственной основы. По истечению 24-48 часов начинают прорастать тонкие кровеносные сосуды ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересаженный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, величина которого должна быть равна натяжению кожи на первоначальном месте взятия трансплантата, т.к. при сокращении лоскута уменьшаются или закрываются просветы пересеченных сосудов.

Условия необходимые для успешного проведения свободной пересадки кожи:

—асептичность места проведения пластики и донорского участка;

—тщательная подготовка ложа (полный гемостаз, иссечение рубцов на всю глубину, не должно быть неровностей и т.д.);

—правильное формирование кожного саженца (следует учесть возможность его последующего сокращения, бережное отношение к трансплантату, правильный подбор донорского участка и т.д.);

—правильное размещение кожного саженца на воспринимающем ложе (тщательное соприкосновение краев трансплантата и раны, умеренное и равномерное растяжение саженца);

—обеспечение покоя и плотного соприкосновения кожного трансплантата с раневой поверхностью воспринимающего ложа в течение всего периода приживления саженца за счет наложения повязки.

Свободная пересадка кожи на лицо и шею требует тщательного планирования и соблюдения правил техники проведения оперативного вмешательства. Обильное кровоснабжение мягких тканей челюстно-лицевой области, с одной стороны может обеспечить хорошее приживление трансплантата, а с другой — способствовать развитию гематомы, располагающейся под саженцем и ухудшающей его питание. Имеется возможность инфицирования за счет близкого расположения полости рта и носа. Подвижность тканей лица, в результате сокращения жевательных и мимических мышц (прием пищи, дыхание, речь, мимика), требуют обеспечения покоя и плотного соприкосновения саженца с раневой поверхностью, ложа в течение всего периода приживления кожного трансплантата.

<8> Пересадкахряща

В восстановительной хирургии лица, благодаря своим биологическим свойствам, находит широкое применение хрящ. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, состоит из прочной и упругой ткани. В 1899 году Н. Mangoldt первый сделал свободную пересадку реберного хряща для замещения дефекта трахеи. Хрящ легко формируется и приобретает необходимую форму, приживается почти не претерпевая изменений. Хрящ обладает большой жизнеспособностью и высокой сопротивляемостью к инфекции, легко приживает даже в малоблагоприятных условиях (под истонченной кожей). Он не всегда гибнет даже при развитии нагноения в области послеоперационной раны. Хрящ не подвергается рассасыванию и не регенерирует, что имеет большую ценность в пластической хирургии. После пересадки и приживления хрящ не меняет своей формы и величины.

921