Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.19. Пластика нижнего века при вывороте по Ю.К. Шимановскому.

Рис. 33.2.20. Пластика нижнего века при вывороте по J. Joseph.

Рис. 33.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).

Рис. 33.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (а), по J. Fricke (б).

Рис. 33.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом, взятым с переносья (а) и лба (б).

907

33.ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Внашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы (рис. 33.2.7). Мобилизуют образованные верхние и нижние лоскуты, сдвигают книзу и ушивают их между собой в боковых отделах до половины, а далее сшивают ткани верхних лоскутов между собой и в оставшиеся неушитые участки нижних лоскутов вводят верхние лоскуты, которые фиксируют с нижними и между собой.

33.3.ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Кожная пластика лоскутами на ножке, взятыми из ближайших к дефекту мест на лице или из более отдаленных частей тела (шеи, спины, руки или других участков) применяется в тех случаях, когда закрытие дефекта не может быть достигнуто путем перемещения кожи по тому или иному методу местной пластики.

А.Э. Рауэр и Н.М. Михельсон (1943) все разновидности кожных лоскутов, используемых для пластики в челюстно-лицевой области делит на следующие группы:

1.Однослойныелоскуты:

—на более или менее длинной и открытой ножке;

—на длинной, но более узкой и скрытой ножке, содержащей в своей толще магистральный сосуд;

—мостовидный с двумя ножками.

Все эти лоскуты могут быть: а) кожно-мышечные;

б) кожно-костные (взятые одновременно с ключицей, ребром и т.п.) в) лоскуты с заранее пересаженным хрящом или костью.

2. Удвоенные (двухслойные) — приготавливаются из двух однослойных лоскутов, сращенных на определенном протяжении своей обнаженной (раневой) поверхностью, при открытой ножке.

3. Лоскуты на заранее приготовленном круглом стебле (филатовские лоскуты).

Однослойные лоскуты формируются на длинной и открытой ножке. Лоскут состоит из кожи, подкожной жировой клетчатки, а в некоторых случаях и мышечной ткани. Питание лоскута на ножке после перемещения осуществляется через его основание и обеспечивается сосудистой сетью, которая более или менее равномерно распределяется по всему лоскуту. Соотношение длины и ширины этого лоскута составляет 3:1. Лоскут выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают его в область последнего путем поворота ножки лоскута под определенным углом (но не более, чем на 180°). Лоскут, имеющий своим основанием край дефекта и поворачивающийся примерно на 180° внутрь его, называется опрокидывающимся. Во время поворота лоскута на угол, превышающий 90° наблюдается искажение формы его поверхности — образуется выпуклый бугорок-конус на ближней стороне ножки. Данный бугорок-конус устраняется после приживления лоскута путем перемещения встречных треугольных лоскутов или же другим путем [рис. 33.2.4 - г, д, е).

Рис. 33.3.1. Внешний вид больного на 7-е сутки после операции, которому для закрытия дефекта мягких тканей использован артериализованный лоскут взятый с шеи.

908

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Наиболее часто однослойные кожно-жировые лоскуты на ножке, для закрытия дефектов на лице, берутся из мест по соседству с дефектом (рис. 33.2.6, 33.2.8 - 33.2.11, 33.2.17 - 33.2.23): со лба (индийский способ), с области носогубных складок, со щеки. Пересаженная в области дефекта кожа сохраняет одинаковую окраску со всей остальной кожей лица. Отрицательной стороной этого вида пластики является ограниченность возможности размеров лоскута и его маневрирования. Перегибы, сжатие и растяжение лоскута может привести к расстройству кровообращения (застойным явлением и даже некрозу).

Значительно большей способностью к приживлению обладают такие однослойные лоскуты, в толще которых находятся магистральные сосуды (артерия и вена), образующие в лоскуте отдельную систему кровообращения. Одним из представителей этих операций является способ пластики губы no R. Abbe (1898) — пластика верхней губы клиновидным лоскутом, вы-

кроенным из средней части нижней губы во всю ее толщину, содержащим губную артерию (рис.

33.2.10-33.2.11).

Артериализованный лоскут — это однослойный лоскут, в толще которого при выкраивании сохраняются магистральные сосуды (артерии и вены), образующие в лоскуте отдельную систему кровообращения. Этот лоскут берется со лба (содержит ветвь надглазничной артерии), височной или затылочной областей (включает соответственно поверхностную височную или затылочную артерию), в области носогубной складки (с угловой артерией лица), щечной области (включает щечную артерию), с шеи (содержит артерии шеи). Достаточное кровоснабжение способствует удлинению лоскута, т.е. данный лоскут может выкраиваться в соотношении 4:1 (длина : ширина). Причины неудач при использовании артериализованных лоскутов — это травма сосудистого пучка или недостаточное его выделение у основания сосудистой ножки, что вызывает сужение просвета сосуда и ухудшение кровообращения в лоскуте. Этот лоскут используется при обширных дефектах кожи лица (рис. 33. 3.1 - 33. 3.2).

Рис. 33.3.2. Внешний вид больной с раком кожи (а), развившимся после

рентгеновского облучения гемангиомы лица (стрелкой указан патологический очаг). Планирование закрытия дефекта артериализованным лоскутом (б). Вид больной через месяц после проведения операции (в).

При обширных и глубоких дефектах тканей челюстно-лицевой области могут применяться сложные виды лоскутов с осевым кровоснабжением. Данные виды лоскутов детально разработаны в работах J.Mc Craw, P.G. Arnold (1987), А.И. Неробеева (1988) и др. Применяются кож- но-фасциальные, кожно-мышечные или кожно-мышечно-костные лоскуты на питающей ножке, которые могут быть взяты в височной или затылочной областях с включением соответствующих мышц в области шеи (с содержанием передних мышц шеи, подкожной или грудино-ключично-

909

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

сосцевидной мышцы) или туловища (с включением большой грудной, трапециевидной или широчайшей мышцы спины). В лоскуте может содержаться и костная ткань (ребро, лопаточная кость, ключица).

Мостовидный лоскут имеет вид полоски кожи, отслоенной от подлежащих тканей в среднем отделе и прикрепленный на концах. В челюстно-лицевой области применяется редко. Берется с волосистой части головы на двух височных ножках для пластики нижней губы или подбородка.

Удвоенный (сдвоенный) кожный лоскут готовится из двух однослойных лоскутов, сложенных и сращенных между собой раневыми поверхностями. Используется для закрытия дефектов мягких тканей, связанных с полостью рта (щеки, верхней и нижней губы), а также для закрытия трахеотомических отверстий.

33.4. ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ ПО ФИЛАТОВУ

Первой попыткой пластики круглым кожным стеблем была пластика, предложенная в XVI веке по способу Гаспара Тальякоцци (профессор университета в Болонье), при которой этот лоскут в течение созревания частично сам сворачивался. Немецкий хирург J.F. Dieffenbach в прошлом веке предложил сшивать края такой кожной ленты в круглый стебель. Независимо друг от друга, примерно в одни и те же годы русский врач В.П. Филатов (1916) и английский врач H.D. Gillies (1920) разработали пластику дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области круглостебельчатым кожным лоскутом.

Показанием к применению этого многоэтапного способа являются обширные дефекты средней и нижней зоны лица (носа, щек, верхней и нижней губы, подглазничной области), наружного уха, подбородка, пластика неба.

Кожный круглый стебель может быть сформирован на любом месте, где кожа имеет поддающуюся смещению подкожную жировую клетчатку, т.е. в том месте, где кожа легко берется в складку. Такими местами являются: шея, область перехода груди на плечо, внутренняя поверхность плеча, боковая поверхность грудной клетки, кожа живота (в вертикальном или косом направлении) и др.

При выборе места для образования стебля обязательно необходимо учитывать количество требуемого материала, его толщину, цвет, наличие волос, а также степень обезображивания донорского места в результате взятия кожного лоскута и возможные функциональные нарушения, наступающие после его формирования (ограничение движений в области локтевого или плечевого суставов).

Формирование стебля. Двумя параллельными разрезами выкраивается кожная лента необходимой длины и ширины. Лоскут является наиболее жизнеспособным при условии, если длина его превышает ширину не более чем в 2-3 раза. Соотношение ширины к длине стебля составляет 1:2 или 1:3. Образование более длинных круглостебельчатых лоскутов может вызвать гибель стебля из-за ухудшения кровоснабжения в его центре, т.е. в наиболее удаленных от материнской почвы участках.

Рис. 33.4.1. Внешний вид круглостебельчатого кожного лоскута, сформированного на боковой поверхности живота.

Вначале делается только разрез кожи, а после ее сокращения проводится разрез подкожной жировой клетчатки по краям сократившейся кожной ленты (в этом случае жировая клетчатка, при свертывании ленты в трубку, не выступает за пределы кожи и не вызывает ее натяжения при сшивании кожи).

После гемостаза острым и тупым путем отсепарируют ткани от фасции. Кожную ленту поднимают на марлевом бинте, останавливают кровотечение путем перевязки сосудов. Сши-

910

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

вают кожную ленту в трубку при помощи узловых шелковых швов. Образовавшийся дефект кожи на материнской почве послойно зашивают кетгутом и шелком {рис. 33.4.1). У ножек лоскута остаются треугольные дефекты кожи, которые закрываются при помощи двух симметричных треугольных лоскутов (no A.A. Лимбергу). На стебле нельзя допускать даже малейшего натяжения кожи, т.к. из-за послеоперационного отека нарушается кровоснабжение стебля.

Операцию завершают наложением асептических салфеток на швы стебля и его ложе, а также клеоловой ватно-марлевой повязки (рис.33.4.2). При гладком заживлении раны швы на кожном стебле снимают на 8-10 день, а на материнской почве - на 10-12 день.

Рис. 33.4.2. Внешний вид кожного стебля передналожением

ватно-марлевой повязки.

в)

Рис. 33.4.3. Внешний вид круглостебельчатого кожного лоскута, расположенного на боковой поверхности живота (а), шее (б), руке (в).

911

33.ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Впервые 5-6 дней после формирования стебля, его жизнеспособность обеспечивается за счет сосудов, включенных в ножки стебля. В дальнейшем устанавливается коллатеральное кровоснабжение между сосудами ножек стебля. К 8-му дню образуется развитая артериальная сеть, которая пронизывает все тело ножки стебля, а к 18-му дню стебель имеет хорошо развитую артериальную сеть, развившуюся из сосудов ножек (Е.В. Груздкова, 1941).

Рис. 33.4.6. Подготовка второй ножки кожного стебля к миграции. Очерчены границы иссечения ножки.

Кожный лоскут после операции теряет все виды чувствительности. Восстановление ее идет от периферии стебля к центру, т.е. со стороны материнской почвы. Чувствительность начинает восстанавливаться через 4-6 недель. Вначале восстанавливается болевая, а затем тактильная и температурная чувствительность. Потовые железы начинают функционировать через 1-1,5 года.

Миграцию стебля лучше всего проводить через 30-45 дней после его формирования. Прежде чем начать миграцию стебля необходимо провести пробу на определение состояния кровоснабжения через остающуюся ножку. Проба состоит в перетягивании основания ножки, предназначенной для отсечения, тонким резиновым жгутом. Если стебель после

пережатия ножки в течение часа не изменяется в цвете и не холодеет, то он считается подготовленным к миграции.

Подготовку (тренировку) стебля к миграции начинают через 2 недели после образования стебля и ее можно проводить двумя путями: консервативным и хирургическим.

При консервативном виде тренировки на переносимую ножку накладывают резиновый жгут (катетер) или зажимают ножку инструментом (различными эластичными зажимами). Сдавление конца стебля проводят ежедневно по 2-3 раза в день, начиная с 5 минут и прибавляя по 5 минут каждый последующий день, доводя тренировку до 1 часа.

Хирургический способ тренировки заключается в том, что в начале операции делается разрез кожи вокруг основания одной половины пересаживаемой ножки с последующим наложением швов на ножку, а через 2-3 дня аналогичные действия выполняют на другой половине этой же ножки. Отрицательная сторона последнего способа заключается в том, что в этом случае имеется значительно больший риск появления некроза в зоне пересаживаемой ножки.

Отсечение ножки стебля от материнской почвы проводят следующим образом: как можно ближе к основанию мигрируемой ножки делается разрез кожи, чтобы максимально сохранить длину стебельчатого лоскута, а затем жировая клетчатка иссекается в виде цилиндра или конуса. Пересадка ножки может осуществляться на кисть или в область дефекта, что зависит от места формирования стебля (кожа живота, внутренняя поверхность плеча и т.д.). Во время миграции стебля рука, к которой он пришит, должна быть обездвижена, для предупреждения возможности отрыва стебля от места, куда он только что прикреплен {рис. 33.4.3-33.4.5).

912