6.1. Периодонтит |
|
кистах; апиколатеральные и латеральные гранулемы; изменение цвета корня зуба; от- |
|
' |
сутствие части передней стенки альвеолы; пожилой возраст пациента. |
Методика операции: под местным обезболиванием делается трапециевидный разрез |
|
слизистой оболочки и надкостницы до кости. Основание разреза обращено к переходной склад- |
|
ке. Размеры лоскута по краям должны превышать "костное окно", которое будет образовано при |
|
удалении гранулемы или кисты на 0,5-1,0 см. Лоскут отслаивается распатором от альвеолярно- |
|
го края к переходной складке. Если при отслойке лоскута обнаруживается "костное окно", то оно |
|
расширяется костными кусачками до периферических границ патологического очага с тем, что- |
|
бы образовалась "воронкообразная" впадина. Если нет "костного окна", то оно образуется при |
|
помощи долота и молотка в проекции патологического очага. Гладилкой или костной ложкой |
|
удаляют гранулему (кисту) и освобождают верхушку корня причинного зуба. Фиссурным бором |
|
удаляют (резецируют) верхушку корня и расположенную за ним оболочку кисты или остатки |
|
гранулемы. Ретроградное пломбирование корня не применяем, т.к. остатки амальгамы попада- |
|
ют в полость (образуя свищи), а также на кровяной сгусток, задерживая (тормозя) заживление |
|
костной раны. Причинный зуб следует пломбировать до проведения оперативного вмешатель- |
|
ства. Качество пломбирования необходимо проверить при помощи рентгенограммы. При нека- |
|
чественном пломбировании корня зуба оперировать больного нельзя, т.к. возможен рецидив. |
|
Если имеется свищ на десне, то его следует иссечь и рану зашить. Слизисто-надкостничный |
|
лоскут укладывают на место. При необходимости его мобилизуют, рассекая надкостницу гори- |
|
зонтальным разрезом. Лоскут ушивают кетгутом. Следует соблюдать осторожность при резек- |
|
ции верхушки корня, чтобы не перфорировать дно носовой или верхнечелюстной полости. |
|
Под реплантацией зуба понимают пересадку удаленного зуба в его же альвеолу. Ре- |
|
плантация зубов показана при безуспешном консервативном лечении хронических периодонти- |
|
тов. Противопоказания к этому виду хирургического лечения те же, что и к резекции верхушки |
|
корня. Но при реплантации они уточняются непосредственно после извлечения зуба из лунки. В |
|
дополнение к ранее перечисленным противопоказаниям следует добавить отсутствие на корне |
|
зуба неминерализованного цемента и появление на нем участков округлой или овальной фор- |
|
мы желтого цвета, лишенных мягкотканного розового покрова, а также заболевания, угнетаю- |
|
щие процессы регенерации костной ткани. Реплантацию зуба проводят при его вывихе. |
|
Суть этой операции состоит в том, что после удаления зуба с минимальной травмой его |
|
погружают в теплый (температура 37°С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением |
|
антибиотиков. Нельзя хранить реплантируемый зуб в формалине и спирте. Лунку очищают от |
|
грануляций, промывают раствором антибиотиков. В асептических условиях производят механи- |
|
ческую очистку корневых каналов и кариозной полости зуба, пломбируют. Затем резецируют |
|
верхушку корня, после чего зуб вставляют в лунку. Однокорневые зубы фиксируют на две не- |
|
дели быстротвердеющей пластмассой или металлической шиной. Многокорневые зубы в фик- |
|
сации могут не нуждаться. На весь период иммобилизации зуба назначают строгий гигиениче- |
|
ский уход за полостью рта и щадящую диету. При безукоризненной технике операции корни ре- |
|
плантированного зуба, в среднем, через 8-10 лет рассасываются, зуб становится подвижным и |
|
его приходится удалять. Даже несмотря на это, данное вмешательство является оправданным. |
|
Наиболее значительные сроки реплантируемых зубов наблюдаются при пересадке случайно |
|
вывихнутого или случайно удаленного здорового зуба (по нашим данным - более 10 лет). |
|
Выделяют 3 типа сращения пересаженного зуба с альвеолой: периодонтальный - на- |
|
ступает при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба; |
|
периодонтальнофиброзный - при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков |
|
периодонта на корне зуба; остеоидный - при полном удалении надкостницы альвеолы и пе- |
|
риодонта корня зуба. Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благопри- |
|
ятный при периодонтальном и наименее - при остеоидном типе приживления. Реплантирован- |
|
ный зуб, по нашим наблюдениям, может функционировать 10 лет и более. |
|
К редко применяемым хирургическим способам лечения хронических периодонтитов сле- |
|
дует отнести гемисекцию, ампутацию корня, коронарорадикулярную сепарацию. |
|
Под гемисекцией понимают удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой ча- |
|
стью зуба. Ампутация означает удаление всего корня при сохранении коронковой части зуба. |
|
Показаниями к проведению этих оперативных вмешательств являются: наличие костных |
|
карманов в области одного из корней премоляра или моляра; пришеечный кариес одного из |
|
корней; перелом корня зуба, вертикальный раскол зуба; наличие межкорневой гранулемы, раз- |
|
режение вершины межальвеолярной перегородки после перфорации дна пульпарной камеры |
|
при лечении зуба; случаи, когда зуб используется в качестве опоры (под мостовидным проте- |
|
зом) и когда на рентгеновском снимке обнаружено значительное разрежение костной ткани у |
|
одного из его корней, а также невозможность проведения резекции верхушки корня зуба. |
193
6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Проведение ампутации корня зуба вряд ли можно признать целесообразным, так как под оставшейся его частью скапливается пища, которая вызывает хроническое воспаление мягких тканей.
К противопоказаниям для проведения гемисекции и ампутации корня следует отнести: значительный дефект костных тканей лунки; случай, когда зуб не представляет функциональной и косметической ценности; наличие сросшихся корней, а также острое воспаление слизистой оболочки полости рта и непроходимые каналы корней зубов, подлежащих сохранению.
Гемисекцию и ампутацию корня зуба проводят двумя способами - с отслаиванием слизистонадкостничного лоскута и без его отслаивания. Методика проведения данных оперативных вмешательств проста и достаточно подробно описана в литературе. Поэтому мы не считаем необходимым останавливаться на ее изложении. Следует только напомнить, что после этих операций, при имеющейся подвижности оставшегося фрагмента, необходимо применить шинирование его ортодонтическими шинами или шинами, изготовленными из композиционных материалов.
Под коронаро-радикулярной сепарацией необходимо понимать рассечение зуба на две части (применяется при лечении моляров нижней челюсти) в области бифуркации с последующим тщательным сглаживанием нависающих краев, проведение кюретажа области межкорневого патологического кармана и покрытием каждого из сегментов корня коронкой.
Показаниями к проведению операции являются: наличие межкорневой гранулемы небольших размеров, перфорация дна пульпарной камеры с разрежением верхушки межкорневой перегородки. Операция противопоказанна при патологических процессах в области межкорневой перегородки, устранение которых может привести к обнажению более 1/3 длины корней.
После выполнения оперативного вмешательства на область образовавшегося патологического кармана накладывают защитную повязку и фрагменты зуба фиксируют шиной, укрепляя
ееза соседние зубы.
Втех случаях, когда вышеуказанные методы хирургического лечения не дают положительного эффекта, прибегают к операции удаления зуба.
Хирургическое лечение периодонтитов у людей преклонного возраста включает проведение одного вида оперативного вмешательства - удаления зуба. Реплантация зуба и резекция верхушки его корня у лиц пожилого возраста неприменимы и даже противопоказанны.
Кратко хочу остановиться на операции, которая не имеет прямого отношения к хроническому периодонтиту, но выполняется на альвеолярном отростке челюсти.
Компактостеотомия - операция, направленная на уменьшение сопротивления компактного вещества кости перед предстоящим перемещением аномалийно расположенного отдельного зуба или группы зубов.
Показанием является деформации зубных рядов, при которых ортодонтическое лечение неэффективно: внедрение зубов, их повороты и перемещения. Противопоказанием считаются заболевания, которые тормозят процессы регенерации (рахит, остеодисплазии, сахарный диабет и др.).
Подготовка к операции заключается в санации полости рта. Методика вмешательства заключается в следующем: выкраивание слизисто-надкостничного (трапециевидного) лоскута; перфорация компактного слоя челюсти в виде "расчёски", зубцы которой входят между перемещаемыми зубами (межальвеолярная остеотомия), а основание находится над этой группой зубов (проводится с вестибулярной и нёбной или язычной стороны); ушивание раны; фиксация и аппаратурное перемещение зубов.
Аутотрансплантация зуба - пересадка его в другую альвеолу.
При внедрении дистопированного зуба в беззубые участки альвеолярного отростка необходимо с помощью бора создать лунку для перемещаемого зуба, а после трансплантации последнего осуществить его фиксацию шиной, которая удерживается не менее двух недель. Выполняя компактостеотомию или аутотрансплантацию нужно соблюдать осторожность во избежание вскрытия дна верхнечелюстной пазухи или носовой полости. При перемещении зуба следует удалить пульпу с последующей пломбировкой корневых каналов по общепринятым методикам.
Н.А. Чудновская (1962) получила положительные результаты аутотрансплантации - пересадки непрорезавшегося зуба мудрости с околозубным мешочком в сформированную лунку первого нижнего моляра. Фиксацию зуба осуществляли шиной-каппой на 4 недели. На серии рентгенснимков автор, в дальнейшем, отметила рост корней, формирование бифуркации и приживление аутотрансплантата.
194
6.2.Периостит
6.2.ПЕРИОСТИТ
Периостит - это заболевание, которое характеризуется распространением воспалительного процесса на надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из одонтогенного или неодонтогенного очага.
Периостит челюстей встречается у 5,2-5,4% больных, находящихся на лечении в поликлинике (Я.М. Биберман, 1965; А.Н. Фокина, Д.С. Сагатбаев, 1967). По нашим данным (А.А. Тимофеев, 1983), у 20-23% больных, находившихся на стационарном лечении с воспалительными заболеваниями, наблюдались осложненные формы периостита. В острой форме периостит протекает в 94-95% случаев, а в хронической - в 5-6%.
Локализовался периостит на одной стороне челюсти, чаще поражая ее с вестибулярной поверхности (у 93,4% больных). В области нижней челюсти периостит наблюдался у 61,3% больных, верхний - у 38,7% (А.А. Тимофеев, 1983).
® Острый периостит
Возникновению острого одонтогенного периостита предшествуют следующие заболевания: обострение хронического периодонтита - у 73,3% больных; альвеолиты - у 18,3%; затрудненное прорезывание зуба мудрости - у 5,0%; нагноившиеся одонтогенные кисты челюстей - у 1,7%, пародонтит - у 1,7% больных. Заболевание чаще развивается после травматической операции удаления зуба, при неполном его удалении и реже - после атравматично выполненного оперативного вмешательства. Травма, связанная с удалением зуба, может вызвать активизацию дремлющей инфекции, находящейся в периодонтальной щели, что ведет к распространению воспалительного процесса под надкостницу.
Острый одонтогенный периостит бывает серозной и гнойной формы. Серозный периостит рассматривают, как реактивный воспалительный процесс в надкостнице, который сопутствует обострившемуся хроническому периодонтиту. При гнойном периостите экссудат из воспаленного периодонта проникает под надкостницу через фолькманновские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки (Г.А. Васильев, 1972).
Считаю, что при таком механизме распространения инфекционного процесса трудно представить острый одонтогенный периостит, осложненный абсцессами и флегмонами, протекающий без выраженной деструкции костной ткани. В эксперименте, проведенном на животных и трупах людей, заключающемся во введении в лунку зуба, корневой канал или периодонтальную щель под давлением раствора метиленового синего, А.И. Василенко (1966) отметил его распространение вдоль костномозговых балочек во все отделы нижней челюсти и окружающие мягкиеткани.
Распространение при периостите инфекционного процесса под надкостницу лимфогенным путем менее вероятно, так как в этих случаях скорее можно ожидать задержку микробов, токсинов и продуктов тканевого распада в регионарных лимфатических узлах и последующее развитие лимфаденита и аденофлегмоны. Считаю, что формирование гнойника в околочелюстных мягких тканях связано не с прорывом гноя под надкостницу, а с образованием в этом месте "собственного" гноя под влиянием микроорганизмов, бактериальных токсинов и продуктов тканевого распада.
По моему мнению, продукты тканевого распада микроорганизмов, токсины, а иногда и сами микробы из одонтогенных очагов проникают в надкостницу вдоль сосудов, которые проходят в каналах компактного слоя кости. Первое проникновение этих веществ обычно не вызывает развития воспалительного процесса, а лишь формирует местную сенсибилизацию тканей. Последующее попадание микробов в организм, а также снижение его реактивности, при повышении аллергизации, при парааллергических реакциях (переохлаждение, перегревание, физическое перенапряжение и др.) вызывает развитие инфекционноаллергического воспаления с последующим выпотом экссудата под периост челюсти.
Установлено, что в роли возбудителя заболевания обычно выступает непатогенный стафилококк. Поскольку продукты жизнедеятельности этой микрофлоры не обладают повреждающим действием, то в возникновении одонтогенного периостита особую роль отводят механизмам аллергии.
При изучении с помощью внутрикожных проб и лабораторных тестов микробной сенсибилизации организма больного к возбудителям, находящимся в очаге гнойного воспаления челюсти, нами установлено, что у больных острым одонтогенным периоститом она возникает в ответ на действие некоторых бактериальных аллергенов. На аллерген стафилококка сенсибилизация организма была в 3 раза выше нормы, на аллерген стрептококка - в 2 (А.А. Тимофеев, 1982).
195
6.ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Ввозникновении острого одонтогенного периостита челюстей основным предрасполагающим фактором является микробная сенсибилизация к стафилококку, частота и выраженность которой коррелируют с тяжестью и распространенностью процесса. При неосложненном остром одонтогенном периостите она зарегистрирована нами у 22% больных, а при осложнении его течения гнойными процессами в околочелюстных мягких тканях - у 46%.
Таким образом, участие механизмов аллергии объясняет причины развития одонтогенного воспаления, вызванного непатогенной микрофлорой, и преимущественного поражения околочелюстных мягких тканей, возникающего при отдельных формах острых одонтогенных воспалительных заболеваний.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клинические проявления в течение острого одонтогенного периостита челюстей разнообразны и во многом зависят от общей и местной реактивности организма больного, типа воспалительной реакции, вирулентности микрофлоры и локализации воспалительного процесса в пародонте и возраста больного. В большинстве случаев можно установить связь между возникновением периостита и предшествующими парааллергическими реакциями: переохлаждением, перегреванием, физическим или эмоциональным перенапряжением. У других больных, особенно со сниженной реактивностью организма, заболевание развивается более медленно. Особенно часто такое течение процесса наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, а также при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, нарушение кровообращения 11-111 степени, хронические болезни пищеварительного аппарата.
Согласно нашим исследованиям, причиной возникновения острого периостита нижней челюсти у 22,9% больных является очаг воспаления, расположенный в тканях первых больших коренных зубов, у 17,8% - третьих больших коренных зубов, у 12,3% - вторых малых коренных зубов. Развитие острого одонтогенного периостита верхней челюсти обусловлено у 24,8% больных наличием очага воспаления в тканях первых больших коренных зубов, у 11,6% - вторых больших коренных зубов (А.А. Тимофеев, 1982).
При остром периостите воспалительный процесс развивается вестибулярно у 93,4% больных и протекает в острой серозной форме у 41,7%, в острой гнойной форме - у 58,3%. При этой форме острого одонтогенного периостита отслоение надкостницы на протяжении одного зуба отмечают у 20% больных, на протяжении 2 зубов - у 56%, на протяжении 3-4 зубов - у 24%.
Больные жалуются на боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении к нему языком или зубомантагонистом, припухлость лица. Боль, которая ранее локализовалась в области причинного зуба, в этот период характеризуется как боль в челюсти. У некоторых больных отмечена иррадиация ее по ходу ветвей тройничного нерва в область уха, виска, глаза. Общее состояние больных ухудшается, появляются слабость, головная боль, нарушение сна, потеря аппетита, озноб, недомогание.
Парестезию нижней губы (симптом Венсана) отмечают только у тех больных, у которых воспалительный процесс локализуется на нижней челюсти в области больших и малых коренных зубов.
Температура тела у 92% больных повышается: у 20% - от 37 до 37,5°С, у 28% - от 37,6 до 38°С, у 44% - от 38,1°С и выше.
При остром одонтогенном периостите челюстей появляется отек мягких тканей, который может быть выражен в той или иной степени. Локализация отека обычно довольно типична
изависит от расположения причинного зуба. В начале заболевания отек мягких тканей наиболее выражен. По мнению В.Г. Лукьянова (1972), величина отека зависит от строения сосу-
дистой (венозной) сети надкостницы. При мелкопетлистой форме ветвления сосудов нижней челюсти отек мягких тканей мало выражен, при магистральной (область бугра верхней челюсти, угла и ветви нижней челюсти) - имеет значительную протяженность.
При пальпации мягких тканей в месте расположения поднадкостничного воспалительного очага определялся плотный, болезненный инфильтрат. У большинства больных регионарные лимфатические узлы болезненны, увеличены, имеют плотноэластическую консистенцию, но сохраняют подвижность. При локализации воспалительного процесса в области больших коренных зубов у больных острым периоститом наблюдается воспалительная контрактура
мышц: I - когда имеется лишь небольшое ограничение открывания рта; II - когда рот открывается на 1 см; III - когда челюсти плотно сведены и самостоятельное открывание рта невозможно. В некоторых случаях ограничение открывания рта связано с боязнью широко открыть рот из-за боли, которая при этом возникает.
При осмотре полости рта в области пораженных зубов можно обнаружить гиперемию и отек слизистой оболочки переходной складки и альвеолярного отростка челюсти. В результате обследования больных острым одонтогенным периоститом челюстей можно выявить его серозную форму. При переходе процесса в гнойную форму по переходной складке формируется валикообразное выпячивание - поднадкостничнып абсцесс. Если гной расплавляет надкостницу и
196
6.2. Периостит
распространяется под слизистую оболочку, то формируется поддесневой (подслизистый)
абсцесс.
Коронковая часть причинного зуба частично или полностью разрушена, кариозная полость и корневые каналы заполнены гнилостным содержимым. В области зуба, послужившего источником инфекции, может быть обнаружен глубокий зубодесневой карман. Иногда этот зуб бывает запломбирован. Болевая реакция на перкуссию причинного зуба отмечена у 85% обследованных, а соседних зубов (одного или двух) - у 30%. Причинный зуб у 37% больных становится подвижным. При возникновении острого периостита, в результате альвеолита, у 10% больных мы наблюдали (в течение 2-3 дней) выделение гнойного экссудата из лунки удаленного зуба. У 60% больных одонтогенным периоститом, выявлен острый гайморит, явившийся осложнением воспалительного процесса на верхней челюсти при локализации его в области больших и малых коренных зубов (А.А. Тимофеев, 1982).
При рентгенографическом исследовании челюстей характерные для острого периостита изменения не выявлены, обнаружены предшествующие процессу гранулирующий или гранулематозный периодонтит, околокорневые кисты, полуретенированные зубы и др. (рис.6.1.1-6.1.5).
Изменений фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных нет (исключением являются больные с наличием сопутствующих заболеваний). Результаты исследования крови в начальный период развития заболевания указывают на увеличение количества лейкоцитов (9-12*109 /л). Лишь у некоторых больных число лейкоцитов находится в пределах нормы или же наблюдается лейкопения. Увеличение числа лейкоцитов происходит за счет сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов (70-76%) и их палочкоядерных форм (8-20%). Количество эозинофильных лейкоцитов может снижаться до 1%, а лимфоцитов - до 10-15%. СОЭ увеличивается до 19-28 мм/ч, а иногда и более. У больных с острым одонтогенным периоститом выявлено увеличение в 2-4 раза (по сравнению со здоровыми людьми) активности щелочной и кислой фосфатаз нейтрофильных гранулоцитов периферической крови. У большинства больных в анализах мочи изменений не обнаружено, лишь у некоторых лиц с высокой температурой тела в моче появлялся белок (от следов до 0,22 г/л), иногда лейкоциты.
При изучении микробной сенсибилизации организма ее наличие установлено у 22% больных острым одонтогенным периоститом и у 46% - при осложнении его гнойными процессами в околочелюстных мягких тканях. Наличие факта предварительной микробной сенсиби-
лизации в дальнейшем послужило основанием для проведения неспецифической микробной гипосенсибилизации больным с этим заболеванием (А.А. Тимофеев, 1982).
Особенности клинического течения острого одонтогенного периостита в зависимости от локализации процесса. Клиническое течение острого одонтогенного периостита зависит от расположения зуба, явившегося причиной развития воспалительного процесса.
При распространении воспалительного процесса из очага, расположенного на верхней челюсти с вестибулярной стороны, в области резцов отмечается значительный отек верхней губы и крыла носа, который может распространяться на дно нижнего носового хода. В ряде случаев гнойный экссудат может проникать под надкостницу переднего отдела дна носовой полости, особенно при невысоком альвеолярном отростке, и образовывать там абсцесс. В случае, когда воспалительный процесс начинается из очага, расположенного в области центрального резца, отек может распространяться на всю верхнюю губу, а если в области бокового резца, то может захватывать мягкие ткани одной половины лица. При распространении гнойного экссудата от бокового резца в сторону твердого нёба, в области его переднего отдела, появляется болезненная при дотрагивании припухлость полушаровидной или овальной формы и формируется нёбный абсцесс.
В тех случаях, когда причиной заболевания является воспалительный процесс, расположенный в области верхних клыков, отек распространяется на подглазничную и часть щечной области, угол рта, крыло носа, нижнее и даже верхнее веко. Очаг воспаления всегда находится на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти.
Если источником инфекции является воспалительный очаг, расположенный в тканях малых коренных зубов верхней челюсти, то коллатеральный отек захватывает значительный участок лица и располагается несколько сбоку. Он распространяется на подглазничную, щечную и скуловую области, нередко на нижнее и верхнее веко. Носогубная складка сглаживается, а угол рта опускается. Припухлость лица может отсутствовать, когда гнойный экссудат от нёбных корней 414 зубов распространился на нёбную поверхность. В этом случае в средней части твердого нёба формируется полушаровидное выпячивание - нёбный абсцесс. Постоянный контакт небного абсцесса с языком вызывает усиление боли, поэтому прием пищи и речь больного затруднены.
Острый одонтогенный периостит, возникающий от источника воспаления, располагающегося в области верхних больших коренных зубов, характеризуется припухлостью, захваты197