1.6 Анатомия и физиология больших слюнных желез
Рис.1.6.3. Структура паренхимы железы с наличием внутрижелезистого лимфатического узла. Микрофотограмма ткани
околоушной железы.
Окраска гематоксилин-эозином.
Большой экспериментальный материал дает основание для утверждения, что паренхима слюнных желез вырабатывает биологически активные вещества типа гормонов; паротин - фактор роста нервов и эпителия, тимоцин - трансформирующий фактор и другие (Fleming H.S., 1960; Suzuki J. et al., 1975; Рыбакова М.Г. 1982 и др.).
У практически здоровых людей, в течение одного часа, околоушная железа вырабатывает от 1 до 15 мл нестимулированной слюны (в среднем около 5 мл). В норме рН слюны околоушной железы колеблется от 5,6 до 7,6 (Андреева Т.Б., 1965). По составу секрета околоушная железа относится к чисто серозным железам.
Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) - парная альвеолярная, местами трубчато-альвеолярная слюнная железа, которая расположена в поднижнечелюстном треугольнике шеи (рис.1.6.2.).
Находится между основанием нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. Верхнелатеральной своей частью железа прилегает к одноименной ямке (ямка подчелюстной железы) нижней челюсти, сзади доходя до ее угла, подходя к заднему брюшку m.digastricus, к шилоподъязычной, к грудино-ключично-сосцевидной и медиальной крыловидной мышцам, а спереди она соприкасается с подъязычно-язычной и с передним брюшком двубрюшной мышцы. На значительном протяжении ее передней части железа покрыта m.mylohioideus, а сзади перегибается через ее задний край и входит в соприкосновение с подъязычной железой. Возле угла нижней челюсти поднижнечелюстная железа расположена близко к околоушной железе.
Таким образом, ложе поднижнечелюстной железы ограничено; изнутри диафрагмой дна полости рта и подъязычно-язычной мышцей; снаружи - внутренней поверхностью тела нижней челюсти; СНИЗУ - передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и ее промежуточным сухожилием.
Рис.1.6.4.Поднижнечелюстнаяи подъязычная железы, вид изнутри (по В.П. Воробьеву, 1936). Срединный разрез дна полости рта и нижней челюсти; слизистая оболочка удалена; выделены
протокижелез.
1 - медиальная крыловидная мышца;
2-язычный нерв;
3 - малые подъязычные протоки;
4 - устье выводного протока поднижнечелюстной железы; 5 - большой подъязычный проток; 6 - тело нижней челюсти; 7 - подъязычная железа;
8 - выводной проток поднижнечелюстной железы; 9 - челюстно-подъязычная мышца;
10 - поднижнечелюстная железа.
Выводной проток поднижнечелюстной железы отходит, как правило, от верхнемедиального ее отдела. Перегибаясь через задний край челюстно-подъязычной мышцы располагается на латеральной стороне подъязычно-язычной мышцы, а затем проходит между ней и челюстно-подъязычной мышцей. Далее идет между подъязычной железой и более медиально расположенной подбородочно-язычной мышцей. Открывается выводной проток на слизистой оболочке дна полости рта сбоку уздечки языка. На месте выходного отверстия протока слизистая оболочка образует возвышение, которое называется подъязычным мясцом (caruncula sublingualis). Длина выводного протока поднижнечелюстной железы не превышает 5-7 см, а
23
1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ширина (диаметр) просвета - 2-4 мм ( А.В. Клементов, 1960 ). Устье выводного протока значительно уже, чем в околоушной железе ( Г.А. Зедгенидзе, 1953; Л. Сазама, 1971 ).
Капсула железы образуется за счет расщепления поверхностного листка собственной фасции шеи. Капсула плотная снаружи и тонкая изнутри. Между капсулой и железой расположена рыхлая жировая клетчатка, что позволяет легко вылущить железу ( при отсутствии воспалительных изменений ) из окружающих мягких тканей. В фасциальном ложе железы расположены лимфатические узлы. Вес железы составляет в среднем от 8 до 10 г, а после 50-летнего возраста вес железы уменьшается (А.К. Арутюнов, 1956). Консистенция железы умеренной плотности, цвет- розовато-желтый или серо-желтый.
Кровоснабжение поднижнечелюстной железы осуществляется за счет лицевой, язычной и подподбородочной артерий. Лицевая артерия вступает в задний отдел поднижнечелюстного треугольника (отходит от наружной сонной артерии). Она прикрыта задним брюшком двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцей. В этом месте она идет косо вверх и вперед, располагаясь чаще под железой. Реже - проходит позади железы, очень редко лежит на железе. Вдоль края нижней челюсти, по наружной поверхности железы, от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, которая отдает мелкие ветви к железе. В заднем отделе нижненаружной поверхности железы, между ею и апоневрозом, находится лицевая вена.
Язычный нерв, выйдя из щели между крыловидными мышцами, ложится непосредственно под слизистую оболочку дна полости рта и проходит между нею и задним полюсом поднижнечелюстной железы. Положение язычного нерва необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств на выводном протоке железы. Подъязычный нерв вступает в поднижнечелюстной треугольник между задним брюшком двубрюшной мышцы и наружной поверхностью подъязычно-язычной мышцы. Находясь на мышце нерв спускается вниз, образуя дугу, выпуклую книзу и прикрытую железой. При хронических воспалительных процессах в поднижнечелюстной железе нерв может находиться в спайках и возможно его повреждение при проведении экстирпации железы.
Лицевой нерв , точнее его краевая ветвь, проходит примерно на 1 см ниже нижнего края нижней челюсти. Поэтому и разрез в поднижнечелюстной области делают на 1,5-2 см ниже нижнего края челюсти. Секреторные волокна железа получает от вегетативного подчелюстного узла (ганглия).
У здоровых людей в течение часа вырабатывается от 1 до 22 мл нестимулированной слюны (в среднем около 12 мл). В слюне поднижнечелюстной железы рН составляет от 6,9 до 7,8 (Т.Б. Андреева, 1965 ).
По характеру секрета поднижнечелюстная железа является смешанной, т.е. серознослизистой.
Эпителий протоков такой же, как в околоушной железе, с той лишь разницей, что он чаще бывает многослойным (P. Rother, 1963). Этим можно объяснить значительное сопротивление давлению контраста (при сиалографии) или промывной жидкости (при лечении воспалительных заболеваний железы).
Подъязычная железа (g.sublingvalis) - парная трубчато-альвеолярная слюнная железа, расположенная на дне полости рта. Подъязычная железа расположена в клетчаточном пространстве дна полости рта между уздечкой языка и проекцией зуба мудрости. Снаружи железа прилегает к внутренней поверхности тела нижней челюсти (к углублению для подъязычной железы). Изнутри граничит с подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами (к ней примыкают язычный нерв, конечные ветви подъязычного нерва, язычная артерия и вена, выводной проток поднижнечелюстной железы). Снизу - находится в промежутке между челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышцами. Сверху - слизистая оболочка дна полости рта. Железа окружена тонкой капсулой, от которой отходят перегородки, делящие железу на дольки (рис. 1.6.4.).
Вес железы в среднем от 3 до 5 г. Размеры ее варьируют (длина в среднем от 1,5 до 3 см). Цвет железы - серо-розовый. Железа имеет дольчатый вид, особенно в заднебоковых отделах, и отдельные свои протоки, которые называются малыми подъязычными протоками. Последние открываются вдоль подъязычной складки на дне полости рта. Основная масса железы собирается в один общий проток , который впадает в выводной проток поднижнечелюстной железы вблизи его устья. Длина общего выводного протока составляет от 1 до 2 см, а диаметр - от 1 до 2 мм. Крайне редко выводной проток подъязычной железы может открываться самостоятельно около устья выводного протока поднижнечелюстной железы Кровоснабжается железа подъязычной артерией (отходит от язычной артерии), венозный отток осуществляется через подъязычную вену. Симпатическую иннервацию получает от вегетативного подъязычного ганглия. Иннервация - от язычного нерва.
По составу секрета подъязычная железа относится к смешанным серозно-слизистым железам.
24
1.6Анатомия и физиология больших слюнных желез
Увзрослого человека секреция слюны всех желез составляет около 1000-1500 мл в сутки, причем очень многое зависит от того, как эта секреция стимулируется пищей и другими внешними и внутренними факторами (Л. Сазама, 1971).
Согласно исследованиям W. Pigman (1957) из больших слюнных желез 69% слюны выделяется поднижнечелюстными железами, 26% - околоушными и 5% - подъязычными.
Секрецию малых слюнных желез оценивают при помощи фильтровальной бумаги определенной массы, которую до и после исследования взвешивают (В.И. Яковлева, 1980). Среднее число секретируемых малых слюнных желез определяется на участке слизистой оболочки равной 4см2.
Вслюне содержится лизоцим, амилаза, фосфатазы, белки, ионы натрия, калия, кальция, фосфора, магния, паротин и другие химические вещества, эндокринные факторы, ферменты.
Взаключение, напомню, что названия протоков больших слюнных желез связывают и с именами ученых. Так проток околоушной железы в обиходе называют стеноновым (Stenonii), поднижнечелюстной - вартоновым (Wartonii), основной проток подъязычной железы - барталиновым (Bartalinii), а малые протоки подъязычной железы - ривиниевыми (Rivinii).
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ «+» - правильный ответ; «--» - неправильные ответы.
1.Верхняя челюсть состоит из:
-тела и двух отростков;
-тела и трех отростков;
+тела и четырех отростков; - тела и пяти отростков.
2. Hiatus maxillaris открывается в: - верхнем носовом ходе;
+среднем носовом ходе;
-нижнем носовом ходе.
3.Слёзная борозда находится:
+ позади лобного отростка;
-на лобном отростке;
-впереди лобного отростка;
- на скуловом отростке.
4. Носослёзный канал в носовой полости
открывается в:
-нижнем носовом ходе;
+среднем носовом ходе;
-верхнем носовом ходе.
5.Какого отростка нет на верхнечелюстной кости?:
-лобного;
-альвеолярного;
+верхнечелюстного;
-нёбного;
-скулового.
6. Скуловая кость имеет:
-две поверхности и три отростка;
+три поверхности и два отростка;
-три поверхности и три отростка;
-две поверхности и два отростка.
7.Косая линия на нижней челюсти начинается:
+ ниже подбородочного отверстия; - на уровне подбородочного отверстия; - выше подбородочного отверстия.
8.Жевательная бугристость находится на:
-внутренней поверхности ветви нижней челюсти;
+наружной поверхности ветви нижней челюсти.
9. Torus mandibulae находится на:
-наружной поверхности ветви нижней челюсти;
+внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
10.Fovea pterygoidea находится на:
-наружной поверхности ветви нижней челюсти;
~внутренней поверхности ветви нижней челюсти;
+на шейке мышелкового отростка;
~на венечном отростке.
11.Fovea pterygoidea - это место прикрепления:
+наружной крыловидной мышцы;
- внутренней крыловидной мышцы.
12.При полном переломе альвеолярного отростка:
--линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество; + линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка.
13.Жевательная мышца:
+ начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги, прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти;
-занимает все пространство височной ямы черепа, образует сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к височному отростку нижней челюсти;
-начинается в крыловидной ямке и прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти;
-начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от ее клиновидного отростка и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка, к сумке и диску височно-нижнечелюстного сустава.
14. Височная мышца:
-начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги, прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти;
+занимает все пространство височной ямы черепа, образует сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к височному отростку нижней челюсти;
-начинается в крыловидной ямке и прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти;
-начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от ее клиновидного отростка и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка, к сумке и диску височно-нижнечелюстного сустава. 15.Медиальная крыловидная мышца:
-начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги, прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти;
-занимает все пространство височной ямы черепа, образует сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к височному отростку нижней челюсти;
+начинается в крыловидной ямке и прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти; - начинается от нижней поверхности большого крыла
клиновидной кости и от ее клиновидного отростка и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка, к сумке и диску височно-нижнечелюстного сустава.
16. Латерально-крыловидная мышца:
-начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги, прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти;
25
Контрольные тесты обучения
--занимает все пространство височной ямы черепа. образует сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к височному отростку нижней челюсти;
--начинается в крыловидной ямке и прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти:
* начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от ее клиновидного отростка и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка, к сумке и диску височно-нижнечелюстного сустава.
17. Челюстно-подъязычная мышца:
+ начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости:
--начинается от сосцевидного отростка височной кости. идёт к подъязычной кости, а затем прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти:
--начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости:
--начинается от spina mentalis нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка.
18.Двубрюшная мышца:
--начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости:
+начинается от сосцевидного отростка височной кости. идет к подъязычной кости, а затем прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти;
--начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости;
-- начинается от spina mentalis нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка
19.Подбородочно-подъязычная мышца:
--начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости:
--начинается от сосцевидного отростка височной кости, идет к подъязычной кости, а затем прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти;
+ начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости;
--начинается от spina mentalis нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка.
20. Подбородочно-язычная мышца:
--начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости;
--начинается от сосцевидного отростка височной кости, идет к подъязычной кости, а затем прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти;
- начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости,
+ начинается от spina mentalis нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка
21.Мышца, поднимающая нижнюю челюсть:
-челюстно-подъязычная:
--двубрюшная;
--подбородочно-подъязычная;
+медиальная крыловидная:
--подбородочно-язычная;
22.Мышца, опускающая нижнюю челюсть:
-- жевательная:
• двубрюшная; -- височная;
-медиальная крыловидная;
-латеральная крыловидная;
23.К мышцам окружности глаз не относится:
-- мышца гордецов;
--круговая мышца глаза;
+большая скуловая мышца.
24. Боковую стенку ротовой полости образует:
--мышца смеха;
--мышца, опускающая угол рта;
-мышца, опускающая нижнюю губу
•щечная мышца:
- круговая мышца рта, -- мышца, поднимающая верхнюю губу
25. К мышцам, лежащим выше подъязычной кости не относится:
--челюстноподъязычная мышца.
--двубрюшная мышца;
+грудиноподъязычная мышца:
•- подбородочноподъязычная мышца. -- шилоподъязычная мышца
26.К мышцам, лежащим ниже подъязычной кости не относится:
-- грудиноподъязычная мышца -- грудинощитовидная мышца
• двубрюшная мышца.
-- щитоподъязычная мышца.
-- лопаточноподъязычная мышца
27.К поверхностным мышцам шеи относится:
-- лестничные мышцы; --длинная мышца шеи;
•подкожная мышца шеи; -- прямые мышцы головы: - длинная мышца головы
28. Жевательная фасция не покрывает:
-жевательную мышцу;
•наружную крыловидную мышцу:
- околоушную железу
29. Щечную мышцу покрывает следующая фасция:
--f.temporalis:
~f.masseterica.
+f.buccopharyngea.
30. Поверхностная пластинка, выделяемая согласно Парижской анатомической номенклатуры, соответствует какой фасции по В.Н. Шевкуненко?:
-поверхностному листку собственной фасции шеи;
--глубокому листку собственной фасции шеи:
• поверхностной фасции шеи:
--внутренней фасции шеи;
--предпозвоночной фасции
31.Претрахеальная пластинка, выделяемая согласно Парижской анатомической номенклатуры, соответствует какой фасции по В.Н. Шевкуненко?:
-- поверхностной фасции шеи.
• собственной фасции шеи; -- внутренней фасции шеи;
-предпозвоночной фасции.
32.Какая фасция не выделяется Парижской анатомической номенклатурой, но есть в классификации фасций по В.Н. Шевкуненко?:
-поверхностная фасция шеи.
--поверхностный листок собственной фасции шеи;
--глубокий листок собственной фасции шеи;
+внутренняя фасция шеи;
--предпозвоночная фасция
33. К какому шейному позвонку прижимают общую сонную артерию для временной остановки кровотечения из неё?:
--IV:
--V;
• VI;
--VII; - VIII:
34. От наружной сонной артерии, в месте её начала,
первой отходит следующая артерия:
-язычная; + верхней щитовидной железы.
--лицевая:
-восходящая глоточная;
-задняя ушная:
--верхнечелюстная;
35. Границы треугольника Пирогова:
-- передний край m.mylohyoideus. заднее брюшко m.digastricus, a.facialis;
• задний край m.mylohyoideus. заднее брюшко m.digastricus, ствол n.hypoglossus:
26
Контрольные тесты обучения
-задний край m.mylohyoideus, переднее брюшко m.digastricus, ствол n.hypoglossus.
36.Средняя менингеальная артерия отходит от:
-лицевой артерии;
+ верхнечелюстной артерии;
--поверхностной височной артерии; - язычной артерии;
37.Нижняя альвеолярная артерия является ветвью:
- лицевой артерии; + верхнечелюстной артерии;
--поверхностной височной артерии;
--язычной артерии.
38.Подглазничная артерия является ветвью:
-- лицевой артерии;
+верхнечелюстной артерии;
-поверхностной височной артерии; -- язычной артерии;
39. Угловая артерия является ветвью:
+лицевой артерии;
- верхнечелюстной артерии; -- поверхностной височной артерии; - язычной артерии;
40. Внутренняя сонная артерия в области шеи:
+ ветвей не отдаёт;
-отдаёт одну ветвь;
-отдаёт две ветви;
--отдаёт много сосудов.
41.Глазная артерия отходит от:
- наружной сонной артерии;
+внутренней сонной артерии; - верхнечелюстной артерии.
42.Лицевая вена впадает:
+во внутреннюю яремную вену;
- в наружную яремную вену.
43.Общая лицевая вена впадает:
+ во внутреннюю яремную вену; - в наружную яремную вену.
44.Лицевая вена (передняя) и позадичелюстная вена сливаясь впадают:
+ в общую лицевую вену;
-в наружную яремную вену;
-в крыловидное венозное сплетение.
45.Наружная и передняя яремные вены соединяясь вливаются:
-во внутреннюю яремную вену;
+в подключичную вену;
-в крыловидное венозное сплетение.
46.Крыловидное венозное сплетение впадает в:
+ позадичелюстную вену; - переднюю лицевую вену; - наружную яремную вену.
47.Ресничный узел (ганглий) связан с какой ветвью тройничного нерва ?:
+ первой; - второй; -третьей.
48.Крылонёбный ганглий (узел) связан с какой ветвью тройничного нерва ?:
- первой;
+второй; -третьей.
49.Поднижнечелюстной, подъязычный и ушной ганглии связаны с какой ветвью тройничного нерва?:
--первой; - второй;
+третьей.
50.Тройничный нерв является:
- чувствительным; -двигательным; + смешанным.
51. К какой ветви тройничного нерва (чувствительной) присоединяются двигательные веточки и делают эту ветвь смешанной ?:
-глазничной;
-верхнечелюстной; + нижнечелюстной.
52. Глазничный нерв тройничного нерва вступает в глазницу через:
-круглое отверстие;
-овальное отверстие;
+верхнюю глазничную щель; - нижнюю глазничную щель.
53. Скуловой нерв II ветви тройничного нерва входит в глазницу через:
-- круглое отверстие; - овальное отверстие;
-• верхнюю глазничную щель; + нижнюю глазничную щель.
54. Слезный нерв I ветви тройничного нерва анастомозирует с:
-лобным нервом;
+скуловым нервом;
-подглазничным нервом; - нижнечелюстным нервом;
-язычным нервом.
55. Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через:
+круглое отверстие;
-овальное отверстие;
- шило - сосцевидное отверстие.
56. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через?:
-круглое отверстие;
+овальное отверстие;
-шило - сосцевидное отверстие.
57. Задние верхние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва:
+ до входа нерва в глазницу; - в заднем отделе подглазничного канала;
-- в переднем отделе подглазничного канала; - после выхода нерва из подглазничного канала.
58. Передние верхние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва:
-до входа нерва в глазницу;
-в заднем отделе подглазничного канала;
+в переднем отделе подглазничного канала;
-- после выхода нерва из подглазничного канала.
59. "Верхнее зубное сплетение" - это:
-анастомозы слезного и скулового нервов;
+анастомозы верхних альвеолярных ветвей;
-анастомозы I, II ветвей тройничного нервов;
-анастомозы II, III ветвей тройничного нервов.
60. Нижнечелюстной нерв является:
--двигательным;
-чувствительным;
+смешанным.
61. Какая часть нижнечелюстного нерва преимущественно двигательная ?:
+передняя;
-задняя.
62.Какая часть нижнечелюстного нерва преимущественно чувствительная ?:
-передняя;
+задняя.
63.1 ветвь тройничного нерва делится на: + лобный, носоресничный, слезный нерв; -скуловой, подглазничный нерв.
-ушновисочный, нижнеальвеолярный и язычный
нерв;
64.II ветвь тройничного нерва делится на:
—лобный, носоресничный, слезный нерв; + скуловой, подглазничный нерв.
- ушновисочный, нижнеальвеолярный и язычный нерв.
65.Ill ветвь тройничного нерва делится на:
—лобный, носоресничный, слезный нерв; - скуловой, подглазничный нерв.
+ ушновисочный, нижнеальвеолярный и язычный нерв.
66. "Нижнее зубное сплетение" образуется за счет:
—анастомозов ушновисочного нерва;
+нижних зубных ветвей нижнего альвеолярного нерва;
—анастомозов язычного нерва.
27