Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

22,2 Отморожения

щееся в результате длительного воздействия низкой температуры и повышенной влажности воздуха. Характеризуется отечностью, синюшностью (ознобыш - синюшное пятно на коже), болезненностью при надавливании, зудом.

Лечение. При оказании первой медицинской помощи необходимо применить легкий массаж пораженных участков теплой рукой или мягкой материей (шерстяной шарф, платок). Растирать снегом нельзя, т.к. это увеличивает охлаждение тканей, а попавшиеся острые частицы вызовут их повреждение (в дальнейшем инфицирование). Массаж продолжают до появления признаков восстановления кровообращения в охлажденном участке, т.е. гиперемии. Затем кожу обрабатывают спиртом, смазывают вазелином (любым жиром) и накладывают утепляющую повязку. Другого лечения при отморожении I степени не требуется.

При отморожении II степени нужно попытаться сохранить целостность пузыря (вскрывают пузыри только при нагноении). Пораженные ткани покрывают антисептическими эмульсиями и мазями. Дубящие и красящие вещества для лечения использовать нельзя.

Отморожения III и IV степени лечат антисептическими мазями, мазями с протеолитическими ферментами (для ускорения отторжения некротизированных тканей) и ранозаживляющими препаратами.

Кожа, подвергшаяся отморожению, становится более чувствительной к действию холода, поэтому возможно ее повторное отморожение при непродолжительном воздействии низкой температуры.

537

Контрольные тесть обучения

539

ДА Т имофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии'

23. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

23.1. АРТРИТЫ

Артриты (синоним - остеоартрит) - воспалительные процессы в ВНЧС. Чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста. Среди причин развития артритов могут быть следующие: местная инфекция (пародонтит, гингивит, стоматит, отит, ангины, остеомиелиты челюстей и др.), общие инфекционные заболевания (ОРЗ, грипп, пневмония, дизентерия, туберкулез, сифилис и др.), аллергические заболевания, травматические воздействия и т.д. Возникновению воспалительных процессов в ВНЧС способствуют парааллергические факторы (переохлаждение, перегревание и др.), изменение в эндокринной и нервной системах, наличие очагов хронической инфекции (особенно в полости рта) и др. Инфекция в сустав распространяется гематогенным и контактным путями.

В зависимости от того, какой этиологический фактор является причиной развития заболевания, различают: неинфекционные (обменно-дистрофические); инфекционные - специфические (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.) и неспецифические (после отита или остеомиелита, при ревматизме, коллагенозах и др.); посттравматические (возникают при хронической микротравме, острой травме, оперативных вмешательствах на челюстях, после удаления зубов из-за широкого открывания рта, при однократной перегрузке сустава во время откусывания большого куска яблока или при раскусывании твердой пищи). По клиническому течению артриты различают острые и хронические. Вторичный артрит - это воспаление ВНЧС, являющееся исходом другого заболевания или повреждения

Острый артрит имеет острое начало, характеризуется резкими болями в самом ВНЧС, которые усиливаются при малейших движениях нижней челюстью и иррадиируют в область лица и головы. Боли постоянные, лишь при покое нижней челюсти они уменьшаются. Сразу же появляется резкое ограничение при открывании рта, а нижняя челюсть при движении смещается в сторону больного сустава. При давлении на подбородок боль в больном суставе резко усиливается, даже при закрытом рте. Впереди козелка уха появляется отечность и инфильтрация мягких тканей, кожа может быть гиперемированной. При серозном артрите в полости сустава появляется серозный экссудат, а при гнойном артрите - гнойный. Выраженность симптомов интоксикации (повышение температуры тела, слабость, недомогание, повышение СОЭ и др.) зависит от активности воспалительного процесса и вида экссудата. Длительность течения заболевания до 2-3 месяцев

Для ревматоидного артрита характерно двустороннее поражение ВНЧС, а при контактном артрите - одностороннее. В детском возрасте воспаление ВНЧС развивается в результате острой травмы (при родах, переломы мыщелкового отростка), перехода воспалительного процесса с внутреннего или наружного уха (отитах), остеомиелитах челюстей и височной кости, при сепсисе.

Рентгенологических изменений обычно нет, редко наблюдается расширение суставной щели, обусловленное выпотом (рис. 23.1.1).

Патологоанатомические изменения в суставе проявляются отеком, гиперемией синовиальной оболочки, капсулы и периартикулярных тканей, появлением мутной жидкости - экссудата (серозного или гнойного), кровоизлияния в суставную полость, флебитами и артериитами, сдавливаются нервные окончания и возникает симптом боли.

Дифференцировать острый артрит ВНЧС следует со следующими заболеваниями: артрозом, болевой дисфункцией ВНЧС, острым отитом, переломом мыщелкового отростка нижней челюсти, ограниченным остеомиелитом ветви нижней челюсти, остеомиелитом верхней челюсти в области моляров, затрудненным прорезыванием зуба мудрости и его осложнениями, миозитом, воспалительной контрактурой жевательных мышц, невралгией тройничного нерва, ганглионитом ушного узла

Хронический артрит - длительность течения от нескольких месяцев до нескольких лет. Характеризуется умеренно выраженными болями в ВНЧС, которые чаще провоцируются переохлаждением, после длительного разговора, во время приема пищи (твердой). Отмечается тугоподвижность в суставе по утрам и в конце дня. Скованность в суставе при жевании или разговоре Ограничение открывания рта наблюдается, в основном, в период обострения. Из субъек-

540

23.1. Артриты

тивных ощущений могут быть следующие: болезненность около козелка уха, парестезия или гиперестезия кожи данной области, хруст в суставе. При обострении течения клиническая симптоматика приобретает симптомы, характерные острому артриту.

Рис.23.1.1. Рентгенограмма ВНЧС здорового человека (а) и больного

с острым артритом (б). Костных изменений нет.

Патологоанатомические изменения - сформировавшиеся после острой стадии заболевания рубцы сморщивают суставную капсулу и деформируют суставную щель. Наблюдаются участки разволокнения, а местами и некроз хряща. Дефекты хряща заполняются грануляционной тканью, которая превращается в рубец. Появляются очаги остеопороза, а в дальнейшем и деформация суставных поверхностей.

Рис. 23.1.2. Рентгенограмма ВНЧС больного с хроническим артритом. Имеется деформация суставной щели (сужение в заднем ее отделе).

Рентгенологическая симптоматика хронического артрита разнообразна. Обнаруживаются участки сужения (чаще) или расширения (редко) суставной щели, очаги остеопороза и деструкции костной ткани суставных элементов ВНЧС (рис. 23.1.2). Выявляемое рентгенологическое сужение суставной щели указывает на степень повреждения хрящевой ткани. В некоторых случаях (после гнойного расплавления хряща) суставная щель неравномерно сужается, а затем перестает дифференцироваться. Развивается фиброзный, а затем и костный анкилоз.

Вторичные артриты ВНЧС, которые возникают у детей после отитов, рентгенологически характеризуются деструктивными изменениями в суставной головке, неравномерным сужением суставной щели с последующим фиброзным и костным анкилозом. Артриты, развивающиеся на почве остеомиелита нижней челюсти приводят к быстро прогрессирующей деструкции суставной головки и шейки нижней челюсти. Вначале появляются очаги остеолиза и некроза, а позже формируются секвестры. Хрящевые элементы сустава гибнут, а обнаженная кость суставной впадины и головки нижней челюсти срастается, вызывая неподвижность в суставе. При фиброзном анкилозе рентгенологически суставная щель едва различима, суставная головка уплощена и шейка утолщена. При костном анкилозе рентгенологически наблюдается полное ис-

541

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

чезновение суставной щели, а также костное сращение головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости с образованием единого костного конгломерата (в который может входить скуловая дуга), происходит утолщение и укорочение шейки нижней челюсти (при повреждении зоны роста нижней челюсти). Это приводит к деформации лица в результате недоразвития нижней челюсти. При деструктивном остеомиелите и высоких переломах мыщелнового отростка может возникнуть функционально неполноценное соединение кости в месте патологического очага, которое выполняет роль сустава. Это патологическое сочленение называется неоартроз.

Исходом артрита у детей может быть анкилоз - отсутствие подвижности в суставе вследствие воспаления, дегенеративного процесса или травмы. Анкилоз бывает внесуставной - обусловленный внесуставной костной перемычкой между костями, образующими сустав; внутрисуставной - обусловлен сращением между собой сочленяющихся суставных поверхностей. Внутрисуставной анкилоз различают: фиброзный - наличие Рубцовых спаек между сочленяющими суставными поверхностями; костный - обусловлен костным сращением суставных поверхностей (рентгенологически щель сустава отсутствует).

Анкилоз следует отличать от контрактуры - стойкое ограничение движения в суставе, которое возникает в результате изменений, происходящих вне его. Различают контрактуры: артрогенная - обусловлена изменениями в капсуле сустава или связках; болевая ( анталгичеекая) - рефлекторная контрактура, возникающая при болезненности движения в суставе; миогенная - в результате травмы, воспаления, дистрофического процесса в мышцах или при обездвиживании нижней челюсти (фиксация челюстей при переломах); неврогенная - при нарушении нервной регуляции; рубцовая - обусловлена грубыми Рубцовыми изменениями в тканях, окружающих сустав.

Лечение артрита зависит от формы его клинического течения и причины, которые вызвали развитие заболевания. При лечении артритов любой этиологии необходимо в первую очередь создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. Больному накладывают подбородочно - теменную марлевую повязку или головную шапочку с эластичной тягой к подбородочной праще и одновременно резиновую прокладку толщиной 5-10 мм между большими коренными зубами (для профилактики анкилоза). Хирургическое вмешательство (артротомия) показана при наличии гнойного экссудата в полости сустава. Следует сделать наружный разрез по нижнему краю скуловой дуги с последующим дренированием гнойного очага.

В острой или обострившейся стадии заболевания назначают антимикробные, противовоспалительные (индометацин, ортофен, напроксен, пироксикам и др.), болеутоляющие, антигистаминные (гипосенсибилизирующие), седативные препараты. Показано физиотерапевтическое лечение; согревающие компрессы, УВЧтерапия, флюктуоризация, электрофорез с анестетиками и другие процедуры.

Мы рекомендуем с осторожностью относиться к введению в полость сустава лекарственных средств, т.к. часто наблюдали осложнения, связанные с их введением.

После снятия острых воспалительных явлений проводится ортопедическое лечение (по показаниям). В хронической стадии заболевания среди лечебных мероприятий преимущество отдается физиотерапевтическим процедурам: электрофорезу 3% калия йодида; компрессам с медицинской желчью, бишофитом или ронидазой; ультразвуку; фонофорезу с гидрокортизоном и др.

Если воспаление в ВНЧС вызвано ревматоидным артритом, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом или другими заболеваниями, то показано их обязательное лечение у врача - специалиста.

23.2. АРТРОЗЫ

Артроз (синоним - остеоартроз) - это дистрофическое заболевание ВНЧС, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости и костным разрастаниям.

Дистрофические процессы в суставе развиваются в результате нарушений равновесия между нагрузкой на ВНЧС и физиологической выносливостью его тканей. В норме нагрузка, которую развивают жевательные мышцы равномерно распределяется на два сустава, все зубы и периодонт. Поэтому перегрузки суставов не происходит. При потере зубов, особенно моля-

ров и премоляров, наблюдается резкое повышение нагрузки на суставные поверхности, а головка нижней челюсти глубже продвигается в суставную ямку. Возникает перегрузка ВНЧС. Это чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста вследствие возрастной потери зубов, неправильного зубного протезирования или отсутствия зубных протезов, инволютивных изменений тканей. Артрозы встречаются у лиц с дефектами зубных рядов, при на-

рушении смыкания зубов (патологическом прикусе), системной красной волчанке, об-

542