Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

22.1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

Таблица 22.1.1 Площадь поверхности различных частей тела у детей в зависимости от их возраста

в процентах к общей поверхности тела (A Wallace, 1951)

Ожоговая болезнь у ребенка может развиться при поражении всего лишь 5% поверхности тела. Особенно это касается младших возрастных групп Чем меньше возраст ребенка, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь. Критическими считаются глубокие ожоги на площади 10% поверхности тела. У детей в возрасте до 3 лет шок развивается при площади ожога 3-5% от поверхности тела, а у более старшего возраста - 5-10%. Ожоговый шок у детей протекает тяжелее, чем у взрослых (быстрее происходят изменения в белковом и водно - электролитном обмене, гиповолемия, нарушения гемодинамики, олигурия и т.д.).

Кроме ранее указанных причин ожога у детей термические повреждения слизистой оболочки возникают при приеме горячей пищи (бульон, молоко). Повреждается в первую очередь слизистая оболочка губ, переднего отдела языка (кончика) и твердого неба. Появляется гиперемия, отек и резкая болезненность слизистой оболочки. Могут образоваться внутриэпителиальные пузырьки, которые очень быстро лопаются и появляются обрывки эпителия на фоне гиперемированного основания.

Среди ранних местных осложнений могут возникать келоидные рубцы, контрактуры шеи, стоматиты, лимфадениты и др., а среди общих - пневмонии, отиты, нефриты и др. Нарушения со стороны психики у детей бывают более выражены, чем у взрослых.

Местное лечение осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. При поражении слизистой оболочки полости рта назначают аппликации 0,5 % раствором новокаина (или другого анестетика), 0,05% раствором лизоцима, настойкой календулы (1 чайную ложку разводят в стакане воды) и др.

После ожогов у детей длительное время продолжается структурная, функциональная, органная и системная реабилитация. Дети с последствиями ожога подлежат диспансеризации до окончания роста организма.

® Химические ожоги

Чаще всего вызываются неорганическими кислотами (серная, соляная, азотная и др.), щелочами (негашеная известь, едкий калий или натрий и др.), солями некоторых тяжелых металлов (нитрат серебра и др.). Поражаются, в основном, открытые участки тела. При случайном приеме кислот (щелочей) или при суицидальных попытках возможны ожоги слизистой оболочки полости рта, ротоглотки и пищевода. Глубина поражения тканей зависит от концентрации химических веществ, их температуры и продолжительности контакта с кожей или слизистой оболочкой. Механизм действия кислот и щелочей различен.

Кислоты изменяют состояние биологических жидкостей (коллоидов) клеток, происходит дегидратация и коагуляция тканей, развивается сухой (коагуляционный) некроз. Соли тяжелых металлов по механизму действия стоят ближе к кислотам. Щелочи взаимодействуют с белками и образуют щелочные альбуминаты, омыляют жиры, что способствует развитию влажного (колликвационного) некроза.

Химические ожоги, как и термические, делятся на четыре степени (по глубине поражения тканей). Но при химических ожогах II степени не образуются пузыри. Ожоговая болезнь развивается редко, но в ране, в результате химических взаимодействий, образуются агрессивные вещества, которые всасываются в кровь и вызывают интоксикацию.

Химические ожоги имеют следующие особенности: ограничены по площади, с четкими границами и образования следов растекания (подтеков) химического вещества. На коже, как уже ранее сказано, химические ожоги протекают в виде сухого или влажного некрозов. Слизистая оболочка при химическом ожоге становится резко гиперемированной. В дальнейшем появляются некротизированные участки, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина. Под этой пленкой происходит заживление раны, отторжение ее медленное.

531

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Тяжесть химического ожога значительно зависит от своевременности и квалифицированности оказанной медицинской помощи. Необходимо как можно быстрее нейтрализовать (удалить) агрессивный фактор не только с поверхности кожи и слизистой оболочки, но и со стороны желудочно - кишечного тракта (промывание желудка). Обмывают пораженные участки с помощью проточной воды. При своевременном оказании помощи промывание пораженного участка длится 10-15 минут, а при запоздалой - 40-60 минут. Нельзя обмывать водой ожоги, вы-

званные концентрированной серной кислотой и негашеной известью (соединяясь с водой эти вещества дают экзотермическую реакцию, что оказывает дополнительное термическое действие), а также ожоги от органических соединений алюминия (при взаимо-

действии с водой эти вещества воспламеняются, а удаляют их спиртом, бензином, керосином).

б)

в)

Рис. 22.1.9. Рубцовая деформация лица у больного после химического ожога.

Микростома.

а,б) вид больного спереди; в) вид больного сбоку.

В дальнейшем нужно провести химическую нейтрализацию агрессивных веществ: кислоты - 2-3% раствором гидрокарбоната натрия; щелочи -1-2% раствором уксусной или лимонной кислоты; 0,5-3% раствор борной кислоты; негашеная известь - 20% раствором сахара; карболовая кислота - глицерином; хромовая кислота - 5% раствором тиосульфата (гипосульфита)

532

22.1. Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

натрия; соли тяжелых металлов - 4-5% раствором гидрокарбоната натрия, ожог фосфором - 5% раствором сульфата меди или 5% раствор перманганата калия; фенолом - 40-70% этиловым спиртом; бороводородные соединения - повязки с нашатырным спиртом.

При ожоге пищевода для снятия болей и спазма назначают тепло - влажные ингаляции с анестетиками. Наличие признаков общей интоксикации (в результате резорбции химических веществ) требуют проведения дезинтоксикационной и антидотнои терапии. При ожогах глотки и пищевода больной должен быть госпитализирован в ЛОРотделение.

Местное лечение ожоговых ран от химических агентов не отличается от такового при термических ожогах, т.е. проводится по общим правилам.

В результате химического ожога возникают выраженные деформирующие рубцы (рис.22.1.9-22.1.11).

Рис. 22.1.10. Рубцовая деформация лица у больного после химического ожога. Микростома.: а) вид больного спереди; б) вид больного сбоку.

а)

Рис. 22.1.11. Рубцовая деформация шеи у больной после химического ожога. а) вид спереди; б) вид сбоку.

533

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

<8> Электрические ожоги

Встречаются в челюстно-лицевой области редко. Возникают от действия электрического тока, контакт которого с тканями приводит к переходу электрической энергии в тепловую, в результате чего наступает коагуляция тканей и некроз. Наряду с местными изменениями наблюдается изменение функции сердечно - сосудистой системы и дыхания. Может наступать остановка дыхания, фибрилляция сердца, судорожное сокращение мышц, потеря сознания. В месте контакта электричества с кожей имеются "знак тока" (electrodermia) - изменение кожи в виде безболезненных точечных или полосовидных возвышений эпидермиса. В месте поражения молнией появляются "знак молнии" (синоним: кераунография, фигура молнии, фульгуриты) - изменение кожи в виде древовидно разветвленных полос темно-красного цвета. Особенность электроожогов в том, что поражение кожи обычно локальное, а подлежащих тканей (клетчатки, фасций, мышц) - глубокое

Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов практически не отличается между собой, проводится по тем же принципам

Ф Лучевые ожоги

Лучевые ожоги возникают в результате местного воздействия на кожу ионизирующего излучения.

Мягкое рентгеновское излучение и р*- частицы проникают в ткани на небольшую глубину и вызывают поражение только кожи. Жесткие рентгеновские лучи, а также у- излучение обладают большей проникающей способностью и вызывают повреждение не только кожи, но и подлежащих тканей.

Лучевые ожоги могут быть следствием местного облучения тканей при лучевой терапии (рис. 22.1.12), попадании на кожу радиоактивных веществ.

Выделяют четыре периода развития лучевых ожогов:

•первый период - ранняя лучевая реакция - характеризуется появлением эритемы через несколько часов или суток после поражения);

•второй период - скрытый период - эритема исчезает и клинических проявлений нет (длится от нескольких часов до нескольких суток и даже недель);

•третий период - острого воспаления - появляется вторичная эритема, пузыри, эрозии и язвы:

•четвертый период - восстановления - заживление эрозий и язв, на месте которых отмечаются трофические расстройства

Рис. 22.1.12. Атрофические рубцы на шее у больной после лучевой терапии:

а) вид спереди; б) вид сбоку.

534

22.1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

Выделяют три степени тяжести лучевых ожогов. Ожоги легкой степени - ранней реакции нет, скрытый период более 2-х недель, в третьем периоде появляется эритема (на фоне отека, жжения, зуда). Через 1-2 недели клинические проявления стихают и на пораженных участках отмечается выпадение волос, шелушение и пигментация кожи бурого цвета.

Ожоги средней степени - ранняя стадия в виде эритемы; скрытый период длится 1-2 недели; в период острого воспаления появляется выраженная эритема, на месте ее образуются пузыри, увеличивающиеся в размерах, в дальнейшем сливаются между собой. При вскрытии пузырей образуется ярко-красная эрозивно - язвенная поверхность Эрозии эпителизируются, язвы - рубцуются. Период восстановления продолжается 4-6 недель и более. Кожа в участках поражения истончается и пигментируется, могут быть участки гиперкератоза и телеангиэктазии.

Ожоги тяжелой степени - в ранней стадии появляется болезненная эритема на фоне отека тканей (длится до 2-х суток); скрытый период длится менее недели; в периоде острого воспаления развивается гиперемия, отек, пониженная чувствительность пораженных участков точечные геморрагии и очаги некроза багрово - коричневого или черного цвета. Заживление лучевых язв очень медленное. Язвы могут рецидивировать. Восстановительный период длится в течение нескольких месяцев. На месте заживленных язв образуются атрофические или гипертрофические рубцы, на которых возникают язвы, склонные к малигнизации.

Лечение лучевых ожогов мало чем отличается от местной терапии термических повреждений Следует помнить, что заживление лучевых ожогов медленное. Поэтому в комплексе местных лечебных мероприятий необходимо назначать мази, которые способствуют отторжению некротических масс и ускоряют заживление раны При интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Рекомендовано полноценное питание.

22.2.ОТМОРОЖЕНИЯ

Отморожение (congelatio) - повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода. По особенностям возникновения отморожений различают их следующие виды:

I. При температуре окружающей среды ниже 0°С (чем ниже температура окружающей среды и выше влажность, тем быстрее возникает поражение);

II. При температуре окружающей среды выше 0°С (возникают в результате длительного охлаждения при высокой влажности):

III. Контактное отморожение - возникает при непосредственном соприкосновении кожи или слизистой оболочки с охлажденным металлическим предметом.

По развитию патологического процесса во времени различают два периода отморожений: дореактивный - период охлаждения тканей (морфологические изменения в тканях ми-

нимальны); реактивный - наступает после согревания тканей . В течение этого периода все патоло-

гические изменения проявляются полностью.

По глубине (степени) поражения различают 4 степени отморожений: [степень - поражается только поверхностный слой эпидермиса;

IIстепень - поражается базальный слой эпидермиса с образованием пузырей; III степень - некроз кожи и подлежащих мягких тканей;

IV степень • наряду с некрозом мягких тканей некротизируется хрящ (кости лицевого скелета при отморожении не повреждаются).

Известно, что средняя температура окружающего воздуха на земле ниже температуры тканей человеческого тела. Это предопределяет постоянную теплоотдачу со стороны человеческого тела. Теплоотдача уравновешивается утепленным жилищем, рациональным питанием, одеждой и др. В организме человека имеются приспособительные механизмы теплорегуляции - это совокупность физиологических процессов, обеспечивающих поддержание оптимальной температуры тела. При истощении или нарушении механизмов теплорегуляции организм не в состоянии поддерживать нормальную температуру, особенно в периферических тканях (нос, уши, дистальные отделы конечностей), чем и объясняется преимущественное их поражение. Мягкие ткани лица обильно васкуляризированы. Поэтому отморожения лица, как правило, бывают на выступающих его частях (нос, уши, щеки, подбородок). Встречаются контактные отморожения языка, губ

В патогенезе изменений в тканях при отморожении главную роль играют нарушения их кровоснабжения, т.к. вначале наблюдается спазм сосудов, а затем их тромбоз. Морфологические изменения в мягких тканях развиваются, в основном, после их согревания, т.е. в реактивный период В дореактивном периоде пострадавшие отмечают покалывание, жжение, боль в пораженном участке лица, а затем наступает их анестезия (исчезает болевая чувствительность) Пострадавшие, особенно находящиеся в состоянии алкогольного

535

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

тельность). Пострадавшие, особенно находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, могут и не замечать, когда наступает отморожение.

Рис. 22.2.1. Внешний вид ребенка через год после перенесенного отморожения IV степени. Имеется дефект крыла носа.: а) вид спереди; 6) вид сбоку.

Клиника Наиболее частым и основным симптомом отморожения тканей в дореактивный период является побеление кожи в зоне охлаждения. Ранним симптомом в реактивный период является появление отека и покраснение кожи. В тканях развивается серозное или серозно - геморрагическое воспаление. Определить глубину и тяжесть поражения в первые часы и даже дни после согревания не представляется возможным. О степени повреждения тканей можно следить лишь предположительно, т.к. в течение последующих дней патологические явления могут усугубляться.

При отморожении I степени после согревания тканей появляются жгучие боли в области поврежденных тканей, зуд, покалывание, развивается парестезия и гиперестезия (последняя длится несколько дней). Наблюдается гиперемия кожи, выражен отек, болевая чувствительность снижена. Клиническая симптоматика исчезает через 4-8 дней. Процесс заканчивается шелушением поверхностных слоев эпидермиса.

Отморожение II степени характеризуется гибелью эпидермиса (некроз поверхностных слоев кожи до росткового слоя). Эпидермис отслаивается, образуя пузыри с серозным или серозно - геморрагическим содержимым. Пузыри появляются в течение 2-3 суток после поражения. На дне пузырей скапливается фибрин в виде налета, который равномерно покрывает неповрежденный ростковый (базальный) слой эпидермиса. Пузыри могут самостоятельно лопаться, т.к. имеют тонкую покрывающую их поверхность. Заживление длиться 2-3 недели, рубцов не остается. В последующем остается повышенная чувствительность кожи (на этом участке) к холоду.

При отморожении III степени кожа теряет болевую чувствительность, остается холодной и отечной, может принимать синюшную окраску. Погибают все слои кожи и подлежащие мягкие ткани. Образуются большие пузыри, которые заполнены геморрагическим содержимым. Появляются симптомы интоксикации. На месте пузыря позднее образуется струп темного цвета, отторгающийся через 2-3 недели. Образуется гранулирующая рана, заживление идет путем образования рубца с краевой эпителизацией.

При отморожении IV степени наблюдается гибель не только мягких тканей, но и хряща (крыльев носа и ушных раковин). Кости челюстно - лицевого скелета при отморожении не повреждаются. Исходом отморожения IV степени является частичная или полная утрата органа (носа или уха). Больным, которые перенесли отморожение IV степени, в дальнейшем необходимо пластическое устранение дефекта (см. рис. 22.2.1).

Под действием низких температур у детей может возникнуть особый вид хронического дерматита, который называется ознобление - это патологическое состояние кожи, развиваю-

536