Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

23.2 Артрозы

менных нарушениях и заболеваниях, которые приводят к появлению патологического остеопороза. Артроз может быть первичным (при потере зубов и т.д.) и вторичным (исход некоторых заболеваний или повреждений). В зависимости от клинической картины артроз различают: склерозирующий (происходит склероз кортикальных пластинок суставных костных поверхностей) и деформирующий (характеризуется выраженными деструктивными и (или) гиперпластическими изменениями костных элементов сустава). При деформирующем артрозе могут появляться патологические костные наросты на поверхности кости - экзофиты (остеофиты).

Клиническая симптоматика. Заболевание имеет хроническое течение (от полугода до нескольких лет). Жалобы больного сводятся к тупым ноющим болям в области ВНЧС боли усиливаются во время приема пищи (особенно твердой), после переохлаждения или длительного разговора, вследствие эмоционального напряжения. Открывание рта ограничено и челюсть смещается в сторону. Отмечается тугоподвижность, скованность в суставе по утрам, а в течение дня он как бы "разрабатывается" Имеется хруст в ВНЧС, некоторое снижение слуха, чувство заложенности в ухе. Рентгенограмма ВНЧС характерная (рис 23 2.1-23.2.2)

Рис. 23.2.1. Рентгенограмма ВНЧС больного с деформирующим артрозом. Имеется склероз кортикальной пластинки суставной головки и еедеформация, а также деструкция (расширение) в области нижнечелюстной ямки височной кости.

Непосредственной причиной заболевания чаще является артрит, который развивается в результате травмы сустава или остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти. В.И. Куцевляк и Е.Н. Рябоконь (1994) изучили и детально описали особенности клинической сим-

птоматики вторичных деформирующих артрозов ВНЧС в детском и юношеском возрасте

Согласно их наблюдениям при внешнем осмотре у больных с односторонним поражением отмечается асимметрия лица, уменьшение высоты нижней зоны лица (укорочение тела и ветви нижней челюсти). Подбородочный отдел нижней челюсти смещен в сторону недоразвития. Пораженная сторона имеет округлые контуры, так как отмечается избыток мягких тканей, и создает впечатление здоровой. Здоровая сторона нижней зоны лица выглядит запавшей и уплощенной за счет кажущегося растяжения кожных покровов между углом нижней челюсти и подбородком, смещенным в больную сторону. Ротовая щель расположена косо. Угол рта на стороне недоразвития смещен вниз. Носогубная складка на недоразвитой половине короткая, глубокая. Супраменгальная складка глубокая, неровная, расположена высоко, вследствие чего нижняя губа отвисает кнаружи

При заболевании двух височно-нижнечелюстных суставов отстают в развитии обе половины нижней челюсти, подбородок смещается кзади и устанавливается характерный профиль лица "птичье лицо". Верхняя челюсть и нос резко выдаются вперед.

543

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Рис. 23.2.2. Рентгенограмма ВНЧС больной с деформирующимартрозом.Имеется деформация головки нижней челюсти, уплощение суставного бугорка.

Формируется однотипная сочетанная несимметричная деформация челюстей (по В.И. Куцевляк и Е.Н. Рябоконь, 1994):

•нижняя несимметричная микрогнатия:

•вторичная деформация верхней челюсти, проявляющаяся в несимметричном уменьшении высоты ее на пораженной стороне, сужении (в большей степени на здоровой стороне за счет смещения нижней челюсти в пораженную сторону), протрузии (выталкивание, выбухание, выдвижение) фронтального отдела;

•деформация окклюзионной плоскости;

•дистальная окклюзия;

•отсутствие контакта резцов (сагиттальная щель достигает в среднем 10-15 мм);

•часто имеется глубокое резцовое перекрытие;

•глубокий травмирующий прикус, реже открытый прикус во фронтальном отделе;

•деформация формы зубоальвеолярных дуг верхней и нижней челюстей, язычный наклон альвеолярного отростка и зубов на пораженной стороне нижней челюсти;

•сужение зубных дуг в боковых отделах, удлинение переднего отдела верхнего зубного ряда, укорочение фронтального отдела нижнего зубного ряда, его уплощение;

•часто протрузия резцов обеих челюстей, тесное положение фронтальных зубов нижней челюсти;

•иногда наблюдается ретенция нижних клыков на пораженной стороне, вестибулярное прорезывание клыков;

•смещение нижней челюсти в пораженную сторону.

Первыми прекращаются боковые движения в суставе, затем ограниченными становятся вертикальные движения и движения вперед. Сокращение объема движений в суставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвижностью нижней челюсти. Недоразвитие и неподвижность нижней челюсти создают условия для западения языка и надгортанника, что приводит к нарушению внешнего дыхания и легочной вентиляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время сна. Во сне дети сильно храпят. Дети не могут спать лежа на спине и спят полусидя.

Рентгенологические особенности вторичного деформирующего артроза изучены Н.Н. Каспаровой и соавторами (1981) и представлены в виде 4-х рентгенологических стадий заболевания:

•I стадия - остеоартрита (артрита), является началом заболевания. В результате воспаления погибает часть суставного хряща. Этот период остается нераспознанным, т.к. недостаточно изучен.

•II стадия - разрушения суставной головки и начальных явлений репарации. На рентгенограмме суставная щель просматривается в виде неравномерно суженной полоски. Суставной отросток теряет равномерный структурный рисунок, головка разрушается, видно уплощение головки. Выявляются начальные проявления краевых разрастаний

544

23.2 Артрозы

преимущественно из края нижнечелюстнои вырезки в виде отдельных костных выростов. Контуры нижнечелюстной ямки сохраняют рельеф, не изменены.

•III стадия - выраженной репарации. На рентгенограммах определяется: суставная щель по форме все более приближается к прямой линии, местами резко суженная. Суставной отросток резко уплощен и деформирован, поперечные размеры становятся больше размеров суставной ямки. Выявляется склероз костных структур. На этой стадии появляется деформация височной кости в виде уменьшения глубины нижнечелюстной ямки и сглаживания суставного бугорка, инконгруэнтность суставных поверхностей.

•IV стадия - полная потеря конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. Суставная щель полностью теряет изгибы и приближается к прямой линии, прослеживается на всем протяжении. Суставной отросток широкий и короткий, границы головки не определяются. Границы нижнечелюстной ямки и суставного отростка сглаживаются, приближаясь к прямой линии. Определяются зоны плотной кости, краевые костные разрастания.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической симптоматики и рентгенологического исследования.

Дифференциальную диагностику артроза необходимо проводить с болевой дисфункцией ВНЧС, с фиброзным и костным анкилозом, контрактурами нижней челюсти, некоторыми врожденными заболеваниями. Среди последних необходимо знать о синдромах, сопровождающихся нарушением роста нижнечелюстной кости:

•синдром Робена - характеризуется недоразвитием нижней челюсти, расщелиной твердого и мягкого нёба; западением языка (глоссоптозом);

•синдром I и II жаберных дуг - недоразвитие одной половины нижней и верхней челюстей, скулового комплекса, врожденная макростома или поперечная расщелина лица, нарушение развития наружного и внутреннего уха, недоразвитие ушной раковины и привески впереди козелка уха;

•синдром Гольденхара (окулоаурикулярно - вертебральная дисплазия) - характеризуется недоразвитием нижней челюсти, аномалиями глаз и пороками развития позвоночника.

Необходимо помнить о юношеской дисфункции ВНЧС (юношеские артропатии, юношеский деформирующий артроз и др.), чаще возникает в возрасте 16-18 лет.В юношеском возрасте рост костей черепа опережает рост и функциональную адаптацию мышц, а также связочного аппарата. В результате интенсивного роста нижней челюсти связочный аппарат ВНЧС приходит в состояние перерастяжения. Вначале это компенсируется эластичностью связок, а затем они теряют тонус и капсула чрезмерно растягивается. В суставе появляется возможность делать большой размах движений (при открывании рта) и головка нижней челюсти может выходить за пределы границ сустава, т.е. в состояние подвывиха и вывиха (дистензионный вывих - при перерастяжении суставной капсулы). Возникает повышенная нагрузка на сустав, что приводит к развитию острого и хронического артрита, а в некоторых случаях и деформирующего артроза. Длится заболевание в течение многих лет.

Лечение артроза заключается в восстановлении правильного прикуса, рациональном протезировании, назначении физиотерапевтических процедур: электрофорез или фонофорез с анестетиками, йодидом калия, гидрокортизоном (преднизолоном). При ограничении подвижности нижней челюсти и прогрессирующей ее деформации у больных с вторичным деформирующим артрозом показано хирургическое лечение (костная пластика).

23.3. БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Болевая дисфункция ВНЧС (синдром болевой дисфункции ВНЧС) имеет синонимы: синдром Костена, болевой дисфункциональный синдром ВНЧС, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, дисфункция ВНЧС, краниомандибулярная дисфункция, дисфункция нижней челюсти, мышечно - суставная дисфункция ВНЧС, миоартропатия ВНЧС и др.

J. Costen (1934) описал симптомокомплекс, который наблюдал у беззубых больных и у лиц с пониженным прикусом. Симптомокомплекс характеризовался следующим: тупыми болями в области сустава; головной болью; головокружением; болью в области шейного отдела позвоночника, затылка и позади ушной раковины, усиливающейся к концу дня; щелканьем в суставе во время приема пищи; снижением слуха; шумом в ушах; жжением в горле и в носу. Описанный комплекс симптомов впоследствии был назван синдромом Костена. К этому синдрому в даль-

545

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

нейшем добавляли некоторые другие симптомы: парестезии, ксеростомию. глоссодинию, чувство давления в ушах, болезненность ушной раковины и др.

J. Costen (1936) считал, что симптомы, связанные со снижением слуха, шум в ушах и другие появляются из-за давления головки нижней челюсти на слуховую трубу. Снижение прикуса приводит к давлению головки нижней челюсти на свод суставной ямки, отделяющей полость сустава от твердой мозговой оболочки и поэтому возникает тупая боль в позвоночнике, а боль в языке и височной области наблюдается а результате давления головки на ушно-височный нерв и барабанную струну

Таким образом, возникла окклюзионная концепция развития болевой дисфункции ВНЧС. Однако она имеет и некоторые необъяснимые стороны, т.е. почему дисфункция ВНЧС появляется у лиц без изменения прикуса (без нарушения окклюзии).

В дальнейшем появилась новая теория - влияние факторов психологического стресса Особое внимание здесь уделяется эмоциональным факторам, стрессу В результате этого возникает напряженное состояние со стискиванием зубов, вызывая спазм мускулатуры и боль. Обнаружено, что 53% больных болевой дисфункцией имеют неврогенные и психические нарушения (Fainman С. et al., 1984).

Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) и другие парафункциональные привычки рассматривают, как причину функциональных нарушений, которые проявляются в виде мышечной боли, спазмов и дисфункции ВНЧС (Moss R.A., Garett J.C.. 1984: Ravone B.W.. 1985 и др.). Кроме психических факторов к повышению мышечного тонуса приводят гормональные нарушения (менопауза), заболевания щитовидной железы и внутренних органов (печени), ревматические заболевания

Нарушения в зубочелюстной системе являются пусковым моментом в развитии болевой дисфункции ВНЧС. А.И. Мирза патогенез данного синдрома объясняет следующим образом. В случаях, когда во время смыкания зубных рядов отдельные зубы или участки их окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие (преждевременные контакты, суперконтакты}, создаются препятствия для смыкания других зубов. Это может привести к смещению нижней челюсти в вынужденное положение, когда множественные контакты достигаются ценой нарушения координированной функции жевательных мышц и изменением положения суставных головок. Это приводит к нарушению нормальной билатеральной функции жевательных мышц и элементов ВНЧС, а клинически проявляется болевой дисфункцией. Неполноценно изготовленные зубные протезы с невыверенными окклюзионными контактами, причиняющие боль и неудобство при пользовании ими. Рефлекторно изменяется функция жевательных мышц, перестраивается жевание, что приводит к микротравмам суставных элементов и нарушению их трофики. Клиническими исследованиями, которые провел А.И. Мирза (1993) доказано, что при продолжающихся изменениях взаимного расположения суставной головки, ямки и диска перераспределяется функциональная нагрузка на те или иные участки сочленения. В участках, где нагрузки повышены, наблюдается компрессия мягких тканей, в других участках, где растяжение - дистракция. В результате образуются трещины, перфорации, разрывы диска и суставного хряща, растяжение суставных связок, дислокация диска, трофические изменения в суставе

При отсутствии своевременного этиопатогенетического лечения патологический процесс с мягких тканей переходит на суставные поверхности.

Локализация и степень выраженности деструктивных изменений в ВНЧС зависит от величины спазма жевательных мышц и направления смещения суставных головок.

Так при потере жевательных зубов слева нижняя челюсть смещается преимущественно вправо. При этом левая суставная головка (нерабочая сторона) смещается вперед, вниз и вовнутрь, происходит микротравма переднего отдела сустава, компрессия диска, растяжение капсулы и связок сустава, уплощается скат и вершина суставного бугорка. Правая суставная головка (рабочая сторона) при этом смещается вверх, назад и наружу, происходит микротравма заднего верхнего и наружного отдела сустава, компрессия задисковой зоны, уплощается суставная головка.

При потере жевательных зубов справа развивается аналогичная клиническая картина, но с другой стороны (АИ. Мирза. 1993).

Клиническая симптоматика сходна с таковой при артритах и артрозах. Больные жалуются на тупую, ноющую головную боль и в ВНЧС. Боль и чувствительность при пальпации околоушной области или наружного слухового прохода, а также при открывании и закрывании рта. Иррадиация болей в височную или подглазничную область, а в некоторых случаях затылок и позвоночник. Щелканье и крепитация в ВНЧС. Наличие болезненных и спазмированных участков в жевательных мышцах. Боль в мышцах усиливается при открывании рта. Пальпация ВНЧС безболезненная, увеличен размах движений нижней челюсти.

546

23.3. Болевая дисфункция височно - нижнечелюстного сустава

Доказано, что щелканье в суставе является следствием переднего смещения мениска (Tallents R.H. et. al., 1985; Westesson P.L. et. al., 1985). При открывании рта суставная головка контактирует с задним краем мениска и затем перескакивает в центральное положение его вогнутой зоны, производя щелчок. При обратном движении мыщелок снова толчкообразно перескакивает через задний край мениска, вызывая суставной звук. Отмечено, что щелкающий звук при открывании рта возникает в более позднее время, чем при закрывании.

Характерным для болевой дисфункции ВНЧС является отклонение нижней челюсти в сторону при открывании рта, S- образные движения. В.Н. Банух (1986) предлагает выделять две клинические формы заболевания: скрытую и активную. Для последней формы характерны боли и акустические симптомы (шум, треск, щелканье).

Рентгенологические исследования ВНЧС указывают на отсутствие костных изменений Наблюдается асимметрия расположения суставных головок и суставных щелей.

Проводя дифференциальную диагностику болевой дисфункции ВНЧС с артритом или артрозом рекомендуем пользоваться таблицей (табл. 23.3.1), предложенной А.И. Мирзой (1993).

Таблица 23.3.1

Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (А.И. Мирза, 1993)

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с невралгиями тройничного нерва и вегетативных ганглиев челюстно - лицевой области. Все это будет подробно рассмотрено в следующей главе данного Руководства.

Синдром шиловидного отростка (синдром Eagle) возникает при чрезмерном его удлинении. Характеризуется болями при глотании и в области корня языка (при движении), иррадиирующими в область уха, боли при повороте головы, головные боли, головокружение (связано с давлением шиловидного отростка на сонную артерию, особенно при движении головы). Ощущение инородного тела дна полости рта, а иногда и дисфагия. Пальпаторно в области нижнего отдела передней нёбной дужки и дна полости рта определяется удлиненный шиловидный от-

547