Материал: Саркоидоз (рекомендации) 2019 года

дифференцировать с изменениями при хроническом сиалоадените, туберкулёзе, болезни кошачьей царапины, актиномикозе и синдроме Шегрена. Саркоидоз пищевода крайне редкая локализация. Развиваются тракционные дивертикулы при гранулёматозном воспалении лимфатических узлов средостения, описана вторичная ахалазия вследствие саркоидоза пищевода. Саркоидоз желудка протекает как гранулёматозный гастрит, может быть причиной образования язвы и желудочного кровотечения, образований, сходных с полипами при гастроскопии. Показана гистологическая верификация. Саркоидоз кишечника как тонкого, так и толстого представлен в литературе описаниями отдельных случаев, подтверждённых гистологическими исследованиями биоптатов. Может сочетаться с ограниченной и массивной абдоминальной лимфаденопатией.

Саркоидоз печени относят к частой (66-80% случаев) локализации болезни, часто протекающей бессимптомно. На РКТ органов брюшной полости выявляют множественные очаговые изменения пониженной плотности в печени и селезёнке. Саркоидоз печени только в 1% случаев приводит к циррозу и портальной гипертензии.

Поджелудочная железа поражается редко, изменения могут напоминать рак. У 2/3 больных с саркоидозом поджелудочной железы встречается боль в животе. Одним из первых признаков может быть хронически повышенный уровень липазы. В отдельных случаях вследствие саркоидозной инфильтрации поджелудочной железы может развиться сахарный диабет [1, 60].

2.7. Саркоидоз у детей и подростков

У детей и подростков старше 4 лет в большинстве случаев проявления саркоидоза не отличаются от взрослых, с преобладанием внутригрудных изменений, чаще это подростки 13 лет и старше. Выделяют так называемый «саркоидоз с ранним началом заболевания» в возрасте 4 лет и моложе, у которых внутригрудные поражения крайне редки, доминирует триада — артрит, увеит и поражения кожи [61]. Это разделение является ключевым в диагностике и дифференциальной диагностике саркоидоза двух возрастных групп [62].

2.8. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика саркоидоза определяется локализацией процесса, которая может быть связана с любым органом и системой человеческого организма, в связи с этим саркоидоз считается «великим имитатором» [63]. В большинстве случаев саркоидоз имеет внутригрудные проявления.

Дифференциально-диагностический ряд саркоидоза и лимфаденопатий другого происхождения.

Туберкулёз

Нетуберкулёзный микобактериоз

Бруцеллёз

Токсоплазмоз

Гранулёматозный гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь Kikuchi)

Болезнь кошачьей царапины

Саркоидная реакция регионарных лимфатических узлов при карциноме

Лимфогранулематоз

Неходжкинская лимфома

GLUS–синдром (Granulomatous lesions of unknown significance)

Дифференциально-диагностический ряд саркоидоза и диссеминаций другого происхождения

Туберкулёз

Атипичный микобактериоз

Криптококкоз

Аспергиллёз

Гистоплазмоз

21

Коккцидиодомикоз

Бластомикоз

Pneumocystis carinii

Mycoplasma spp.

Гиперчувствительный пневмонит

Пневмокониозы: бериллий (хроническая бериллиевая болезнь), титан, алюминий

Лекарственные реакции

Лангергансоклеточный гранулематоз (гистиоцитоз Х)

Аспирация инородных материалов

Гранулёматозный полиангиит (Вегенера) (саркоидные гранулёмы редки)

Хроническая интерстициальная пневмония, обычная и лимфоцитарная интерстициальная пневмония

Некротизирующая саркоидная гранулёма [64].

Удетей с рано возникшим саркоидозом (моложе 5 лет) дифференциальная диагностика проводится с увеитами, паротитами, артритами и поражениями кожи различной этиологии [65, 66].

3.Лечение

Целью лечения саркоидоза является предупреждение или уменьшение повреждения, облегчение симптомов и улучшение качества жизни больных. Этиотропной терапии саркоидоза не существует. Во всех случаях основной тактикой врача является сопоставление необходимости назначения лечения с тяжестью последствий от применения современной кортикостероидной, цитостатической и биологической («таргетной») терапии. Существует две причины для начала активной терапии саркоидоза — угроза развития недостаточности органов и систем, угроза жизни или потеря качества жизни [67]. Все существующие схемы являются рекомендательными, и в каждом случае лечащий врач берёт на себя обоснованную знаниями ответственность за назначенное лечение [1]. При морфологически верифицированном диагнозе саркоидоза, отсутствии угрожающего жизни состояния, снижения функций органов и систем, очевидных данных за быстрое прогрессирование заболевания предпочтительным является активное наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+).

3.1. Медикаментозное лечение

Всем пациентам с саркоидозом рекомендуются активный образ жизни (насколько позволяет заболевание), физическая активность, избегать гиперинсоляции (не загорать), физиопроцедур с электромагнитными полями, грязелечения, приема интерферонов, индукторов интерфероногенеза и иных стимуляторов иммунитета (в том числе, биологически активных добавок). Ограничение молочных продуктов и другой пищи с высоким содержанием кальция рекомендуется только больным с гиперкальциемий и/или гиперкальцийурией. Пищевые добавки и препараты витамина D только по показаниям при наличии остеопороза под контролем уровня гидрокси-витамина-D3 и кальция в крови и моче.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2-).

Принципы фармакотерапии саркоидоза

Таблица 1. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии саркоидоза

Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с первой лучевой стадией саркоидоза лечение не показано [1, 2, 36, 67].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+).

Альтернативной является применение альфа-токоферола 200 мкг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев. Риск нежелательных явлений низкий [1].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).

Поскольку частота ремиссий высока, лечение не показано бессимптомным больным с саркоидозом II и III стадии при отсутствии или лёгких нарушениях функции дыхания и стабильном состоянии. Альтернативой является применение альфа-токоферола 200 мкг 2 раза в сутки и/или пентоксифиллин в суточной дозе 300-1200 мкг не менее 6 месяцев. Риск нежелательных реакций на пентоксифиллин средний [1].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).

Системные глюкокортикостероиды

Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, нарушающих функцию органа, или развитии lupus pernio. Риск нежелательных явлений высокий [68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++).

Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой другого ГКС) назначают ежедневно утром per os в начальной дозе 25-30 мг в сутки на 4 недели, затем дозу снижают по 5 мг в месяц ступенчато до поддерживающей в 10 мг для контроля над симптомами и прогрессированием болезни и продолжают 12-24 месяца. Через 3 месяца от начала лечения необходимо оценить эффект ГКС. Если эффекта нет, переходят на альтернативную терапию [67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).

23

У больных, получавших ГКС и закончивших их приём, чаще развиваются обострения (30-80%), чем у не получавших гормональную терапию. У бессимптомных больных при применении ГКС развивающиеся нежелательные явления могут в большей степени нарушать качество жизни пациента, чем проявления саркоидоза. Нет убедительных данных, доказывающих, что применение ГКС улучшает отдалённый прогноз жизни больных саркоидозом. Следует помнить, что возможна рефрактерность к ГКС [69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2-).

Пульс терапия ГКС проводится в исключительных случаях (прогрессирование при полиорганном поражении, рефрактерность к обычным дозам ГКС и/или другим препаратам) в дозе преднизолона 15 мг/кг массы тела внутривенно (800-1000-1200 мг на введение) – всего трехкратно ежедневно или через день [72].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2-).

Применение системных ГКС сопровождается серьёзными нежелательными явлениями, такими как повышение артериального давления, повышение уровня сахара в крови, увеличение массы тела, остеопороз, развитие надпочечниковой недостаточности [73, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Если развивается индуцированный стероидами остеопороз следует применять бифосфонаты [66, 73].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2).

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Ингаляционные ГКС в лечении саркоидоза не имеют значения ни в начальной, ни в поддерживающей терапии, поскольку саркоидоз является системным, а не только лёгочным заболеванием. Сочетание ингаляционных ГКС и бронхолитиков применяют только при доказанном спирограммой бронхообструктивном синдроме.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++).

Ингаляционные ГКС назначают пациентам с выраженным кашлем и бронхиальной гиперреактивностью. Сочетание ингаляционных ГКС и бронхолитиками применяют только при доказанном спирограммой бронхообструктивном синдроме.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2).

Метотрексат

Метотрексат (МТТ) — структурный антагонист дигидрофолатредуктазы. Место МТТ при саркоидозе

-Лечение второй линии при рефрактерности к стероидам

-Лечение второй линии при побочных реакциях, вызванных стероидами

-Лечение второй линии как средство снижения дозы стероида

-Лечение первой линии как монотерапия или комбинированная со стероидами терапия. Приём внутрь в дозе 10-15 мг 1 раз в неделю. При нейро- и кардиосаркоидозе до 25 мг в

неделю. Низкие начальные дозы следует применять при подозрении на поражение костного мозга, основанном на анемии или лейкопении. Во время лечения МТТ рекомендуют применение фолиевой кислоты в дозе 5 мг 1 раз в неделю или 1 мг ежедневно (как минимум через 24 часа после приёма МТТ). Длительность терапии от 6 месяцев и более.

До начала лечения МТТ проводят исследования крови: активность АлАТ, АсАТ, уровень креатинина, полный клинический анализ крови; спирометрия; серологические исследования на ВИЧ, гепатиты B/C, кожные туберкулиновые пробы, при возможности тест QuantiFERON на

24

наличие микобактериальной инфекции. В ходе лечения каждые 1-3 месяца повторяют клинический анализ крови, оценку АлАТ и АсАТ. Применение МТТ сопровождается рисками развития гепатотоксичности, интерстициальных изменений в лёгких, лейкопении, инфекций. Препарат тератогенен, при беременности противопоказан [66, 71, 76, 77, 78, 79]. Учитывая возможность токсического воздействия метотрексата на легочную ткань, целесообразно исследование DLco на фоне лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++).

Азатиоприн

Применяется в качестве препарата второй линии в дозе 100-200 мг в сутки. Для достижения клинического эффекта лечение проводится не менее 6 месяцев. Препарат более токсичен, чем МТТ, но при непереносимости МТТ и противопоказаниях к его применению азатиоприн является альтернативой. При кардиосаркоидозе эффективен в сочетании с ГКС. Нежелательные явления проявляются гепатотоксичностью, лейкопенией, развитием инфекций, повышением риска развития лимфомы и лейкемии [66, 71, 80, 81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).

Лефлуномид

Препарат второй линии, был разработан для лечения ревматоидного артрита, с меньшей токсичностью, чем МТТ и азатиоприн, но с более слабой доказательной базой. Применяется в дозе 10-20 мг в сутки, эффект наступает не ранее 3 месяцев от начала приёма. При приёме лефлуномида возникали жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, встречались изменения в печёночных ферментах, лейкопения, нейропатия и выпадение волос, редко (<1%) — интерстициальные изменения в лёгких. Обладает тератогенностью. Полный клинический анализ крови, оценка функции печени и почек должны быть проведены до начала лечения и каждые 1-3 месяца лечения лефлуномидом [66, 71, 83, 84, 85, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2-).

Микофенолата мофетил

Был разработан как иммунодепрессант для трансплантации органов, доказательства эффективности микофенолата ограничены сериями случаев. Назначают начиная с 500 мг два раза в день и затем увеличивают до 750-1000 мг 2 раза в день [71, 88, 89, 90]. Имеется ограниченный отечественный опыт применения препарата при саркоидозе кожи в виде монотерапии и в сочетании с ГКС [89]. Микофенолат у каждого пятого больного может вызывать тошноту, диарею, лейкопению, повышение риска инфекций. Пока пациент находится на стабильной дозе – полный клинический анализ крови должен проводиться регулярно [71, 88].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).

Хлорохин и гидроксихлорохин

Препараты 4-аминохинолинового ряда, разработанные для лечения малярии. Ограниченно показаны только при хронических, рефрактерных к ГКС случаях, особенно при саркоидозе кожи, глаз и гиперкальциемии. Лечение хлорохином начинают с 750 мг в сутки в течение 6 месяцев, затем дозу снижают до 250 мг в сутки [71, 91, 94]. Гидроксихлорохин начинают с дозы в 400 мг, которая может быть снижена до 200 мг в сутки. Курс лечения 6-12 месяцев. При подкожном саркоидозе гидроксихлорохин использовали в качестве начальной терапии [92], а при саркоидозе орбиты – в сочетании с ГКС [91]. Хлорохин более токсичен, чем гидроксихлорохин. При лёгочном саркоидозе в качестве стартовой терапии не рекомендуются ввиду развития нежелательных реакций со стороны органа зрения (ретинопатия).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).

Пентоксифиллин

25