1.3.2 Травмы позвоночника с повреждением спинного мозга
Позвоночно-спинномозговая травма -- механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков. Чаще спинной мозг повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (перелом вывихами), переломами их дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата позвоночника и др. Ранения позвоночного столба, как правило, сочетаются с травмой спинного мозга или его корешков. В мирное время они чаще бывают колото-резаными, реже огнестрельными.
Различают слепые, сквозные и касательные, а также одиночные и множественные ранения. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями органов грудной или брюшной полости и др. Неосложненные повреждения позвоночника в случае неправильной транспортировки пострадавшего (без иммобилизации, при неосторожном перекладывании) могут сопровождаться вторичной травмой спинного мозга. По функциональному состоянию спинного мозга после травмы -- полное, частичное нарушение проводимости или ее сохранение.
При повреждении спинного мозга возникают параличи и парезы, расстройство мочеиспускания и акта дефекации. Нарушается чувствительность, развиваются выраженные трофические расстройства, пролежни на крестце, пятках, спине.
Клиническая картина травмы спинного мозга зависит от уровня, периода, степени повреждения и тяжести состояния больного. Наиболее часто при закрытых травмах позвоночника встречаются сотрясение, ушиб, и сдавление спинного мозга. Значительно реже наблюдается его анатомический перерыв [24].
1.4 Диагностика травм позвоночника
Диагностический алгоритм при травмах позвоночника включает следующие этапы:
а) опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставившего больного в стационар;
б) осмотр больного (осмотр внешних повреждений, пальпация, неврологический осмотр);
в) проведение инструментальных методов исследования:
- рентгенография (Приложение 4);
- поясничная пункция с ликвородинамическими пробами;
- компьютерная или магнито-резонансная томография (Приложение 5);
- вертебральная ангиография при травме шейного отдела позвоночника [1]. спинной мозг травма позвоночник сестринский
Важно выявить:
1. характер и уровень повреждения позвоночника;
2. уровень повреждения спинного мозга;
3. степень повреждения спинного мозга, то есть полное оно или частичное;
4. наличие или отсутствие сочетанных повреждений и их характер [3].
Опрос. Клиническая картина спинальной травмы легко распадается на два слагаемых: симптомы перелома позвоночника и признаки повреждения спинного мозга.
При сборе анамнеза необходимо установить механизм и время травмы. Нужно выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, была ли у него рвота.
Зная механизм травмы, можно целенаправленно искать тот или иной вид повреждения:
- у ныряльщиков следует искать перелом шейных позвонков и необходимо исключать черепно-мозговую травму (ЧМТ) и утопление;
- при ДТП, когда в стоящую машину сзади ударяет другая машина, возможен хлыстовой механизм травмы с повреждением головы и шейных позвонков;
- при падениях с высоты на ноги необходимо исключать перелом поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника, пяточных костей;
- при побоях переломы следует искать в местах нанесения удара [19].
Осмотр больного. При осмотре пострадавшего по локализации кровоподтеков ссадин и ран можно довольно уверенно высказаться об уровне и характере повреждения позвоночника. Так, при обнаружении кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить перелом ребер. Искривление позвоночника в нижнем грудном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением внутренних органов, в первую очередь почек, селезенки и печени. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы и определить уровень обязательного рентгенологического обследования. Бледность пациента может свидетельствовать о шоке и при отсутствии следов наружного кровотечения -- о внутреннем кровотечении [4].
Пальпация. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительную травму. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить болезненные места, крепитацию отломков, изменение оси остистых отростков, увеличение расстояния между остистыми отростками. Определять патологическую подвижность позвоночного столба нельзя, так как это неизбежно приведет к более тяжелым повреждениям, и не только нервной ткани, но, возможно, сосудов и других органов.
Инструментальная диагностика. Диагностический алгоритм в остром периоде спинальной травмы выполняют в следующей последовательности:
-- рентгенограммы в трех (переднезадней, боковой и косой) проекциях;
-- при травме верхне-шейного отдела -- рентгенограмма через рот;
-- при сочетанной травме -- спиральная КТ всего позвоночника ;
-- поясничная пункция с ликвородинамическими пробами;
-- магнитно-резонансная томография (МРТ)
Все эти исследования не исключают, а дополняют друг друга. Как правило, такая последовательность действий позволяет в 95--98% случаев установить правильный диагноз и избежать диагностических ошибок и неточностей [21].
1.5 Первая медицинская помощь при травмах позвоночника
В случае перелома позвоночники очень важно своевременное оказание медицинской помощи. Вовремя оказанная медицинская помощь может спасти жизнь пострадавшему и предотвратить развитие серьёзных осложнений. Зачастую опасны не сами переломы, а сопровождающие их патологические состояния, такие как травматический шок и кровотечение [11].
Задача первой помощи -- уменьшить боль, обеспечить пострадавшему полный покой и, главное, не допустить повреждение мягких тканей, окружающих место перелома. Пострадавшего следует уложить, успокоить, дать обезболивающее средство и создать неподвижность поврежденной части тела.[7]
Первая помощь при переломе позвоночника:
- обезболить ненаркотическими анальгетиками;
-осторожно переложить пострадавшего на носилки в строго горизонтальном положении с обязательной поддержкой головы (участвуют 3-4 чел.);
- провести иммобилизацию:
· шейного отдела шиной Крамера, мешками с песком;
· грудного и поясничного отделов позвоночника на твердом щите на спине, подложив валик под место перелома, или на мягких носилках на животе, положив под грудь подушку;
· копчика на мягких носилках на животе.
- иммобилизация осуществляется в том положении, в котором находится пострадавший на месте происшествия.
- провести простейшие противошоковые мероприятия (согреть пострадавшего, горячее питье).
-бережно транспортировать пострадавшего в ЛПУ.
-во время транспортировки нужно поддерживать проходимость верхних дыхательных путей, особенно при травме шейного отдела [10].
Правила транспортной иммобилизации. Транспортная иммобилизация - это создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение. Показанием к транспортной иммобилизации служат переломы костей, повреждения суставов, нервных стволов, обширные раны, сдавление конечностей, воспалительные заболевания конечностей.
Пострадавшие с травмой позвоночника нуждаются в особо бережной транспортировке, так как возможно дополнительное повреждение спинного мозга. Иммобилизация показана при переломах позвоночника, как с повреждением спинного мозга, так и без его повреждения. (Приложение 6) [17].
Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника. Достигается тем, что каким-либо способом устраняют провисание полотнища носилок. Для этого на них укладывают обернутый одеялом фанерный или деревянный щит (доски, фанерные или лестничные шины и др.). Иммобилизация с помощью лестничных и фанерных шин.Четыре лестничные шины длиной 120 см, обернутые ватой и бинтами, укладывают на носилки в продольном направлении. Под них в поперечном направлении укладывают 3-4 шины длиной 80 см. Шины связывают между собой бинтами, которые с помощью кровоостанавливающего зажима продергивают между просветами проволоки. Аналогичным способом могут быть уложены фанерные шины.
Сформированный таким образом щит из шин сверху укрывают сложенным в несколько раз одеялом или ватно-марлевыми подстилками. Затем на носилки осторожно перекладывают пострадавшего [23].
Иммобилизация подручными средствами. Деревянные рейки, узкие доски и другие средства укладывают и прочно связывают между собой. Затем накрывают их подстилкой достаточной толщины, перекладывают пострадавшего и фиксируют его. При наличии широкой доски допустимо уложить и привязать пострадавшего к ней.
При любом способе иммобилизации пострадавшего необходимо фиксировать к носилкам, чтобы он не упал при переноске, погрузке, подъеме или спуске по лестнице. Фиксацию осуществляют полосой ткани, полотенцем, простыней, медицинской косынкой, специальными ремнями и др. Под поясницу необходимо подкладывать небольшой валик из ваты или одежды, что устраняет ее провисание. Под колени рекомендуется подложить свернутую валиком одежду, одеяло или небольшой вещевой мешок. В холодное время года пострадавший должен быть тщательно укутан одеялами. В крайних случаях при отсутствии стандартных шин и подручных средств пострадавший с повреждением позвоночника укладывается на носилки в положении на животе [12].
Ошибки транспортной иммобилизации при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника:
-отсутствие какой-либо иммобилизации - это наиболее частая и грубая ошибка
-отсутствие фиксации пострадавшего на носилках со щитом или шине из подручных средств
-отсутствие валика под поясничным отделом позвоночника.
Эвакуация пострадавшего должна осуществляться санитарным транспортом.
При транспортировке обычным транспортом под носилки необходимо подстелить солому или другой материал, чтобы свести до минимума возможность дополнительной травматизации. Повреждения позвоночника часто сопровождаются задержкой мочеиспускания, поэтому во время длительной транспортировки необходимо своевременно опорожнять мочевой пузырь с помощью катетера [9].
1.6 Лечение травм позвоночника
Лечение осуществляют в условиях специализированного травматологического или нейрохирургического стационара.
При подозрении на повреждение позвоночника, даже без нарушения функции спинного мозга, больному нельзя садиться, самостоятельно передвигаться (поворачиваться или ходить), т.к. первично неосложненная травма в результате вторичного смещения может стать осложненной. В связи с этим очень важна правильная транспортная иммобилизация позвоночника. Транспортировка пострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможна на обычных мягких носилках в положении лежа на животе с мягким валиком, подложенным под плечи, или на спине на жестком щите, который кладут на носилки. При переломах шейных позвонков накладывают ватный воротник. Перекладывать больного на носилки и снимать с них следует крайне осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать сдавление спинного мозга.
1.6.1 Лечение травм позвоночника без повреждения спинного мозга
В стационаре после установления диагноза производят блокаду места повреждения. При компрессионных переломах производится вытяжение на наклонной плоскости с постепенным исправлением деформации. Начиная со второго дня после травмы, начинают проводить комплексную лечебную гимнастику, направленную на создание собственного мышечного корсета.
При переломах с небольшой передней компрессией больного помещают на кровати с щитом и приподнятым головным концом. Вытяжение производят с помощью лямок за подмышечную область, или петлей Глисс она за подбородок, или с помощью скоб за височные кости. Под поясницу или грудной отдел подкладывают небольшой валик. С первых дней проводят лечебную гимнастику, с 20-го дня начинают упражнения с переразгибанием спины, постепенно увеличивая объем и интенсивность упражнений. Массаж мышц спины, физиотерапевтические процедуры начинают с 10-го дня. Ходить больным разрешают на 8-й неделе, трудоспособность восстанавливается через 5 месяцев. (Приложение 7, 8) [4].
1.6.2 Лечение травм позвоночника с повреждением спинного мозга
Данный контингент больных наиболее труден для лечения и ухода. Чем выше уровень повреждения, тем хуже прогноз.
Переломы шейных позвонков с тетралогией часто заканчиваются смертью. При полных разрывах спинного мозга его функция никогда не восстанавливается. У больных с параличами быстро развиваются трофические расстройства на спине, крестце, пятках, поэтому исключительное значение приобретает уход за кожей. Больного укладывают на резиновый круг, под пятки подкладывают марлевые подушечки. Больного часто поворачивают на бок, проводят легкий массаж.