Пятый этап сестринского процесса: оценка результатов и коррекция ухода:
Боли в месте перелома уменьшились. За время пребывания пациента в стационаре стул стал регулярным. Цель достигнута [8].
2.3 Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов с травмами позвоночника
Компрессионные переломы позвоночника относятся к разряду тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, часто приводящих к утрате функций позвоночника и потере трудоспособности больных [1]. Большая частота повреждений позвоночника у лиц молодого возраста, длительные сроки потери трудоспособности, влекущие за собой значительный экономический ущерб, свидетельствуют о большой актуальности данной темы.
Восстановление после травм позвоночника - процесс достаточно длительный. При травмах позвоночника, не осложненных повреждением спинного мозга, показана ЛФК с первых дней травмы: сначала она состоит из упражнений для дыхательной гимнастики, со второй недели разрешают движения конечностями. Упражнения постепенно усложняют, ориентируясь на общее состояние больного. Кроме ЛФК при неосложненных травмах позвоночника с успехом применяют массаж и тепловые процедуры. Реабилитация при повреждениях спинного мозга, дополняется электроимпульсной терапией, иглорефлексотерапией. Медикаментозное лечение включает ряд препаратов, усиливающих процессы регенерации в нервной ткани, улучшающих кровообращение и внутриклеточные процессы метаболизма.
Для улучшения обмена веществ и ускорения восстановления после травмы также назначают анаболические гормоны и тканевую терапию (стекловидное тело и др.). Сегодня разрабатываются новые нейрохирургические методы (трансплантация эмбриональных тканей), усовершенствуются методики проведения операций, реконструирующих пораженный сегмент, проводятся клинические испытания новых лекарственных средств. С трудностями лечения и реабилитации после травм позвоночника связано появление новой отрасли медицины - вертебрологии. Развитие области имеет большое социальное значение, поскольку, по статистическим данным, травмы позвоночника приводят к инвалидности наиболее активную часть населения [5].
Реабилитация при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков. При переломах позвоночника в грудном и поясничном отделах чаще повреждаются позвонки на границе более или менее подвижных отделов (11 - 12 грудные и 1 - 2 поясничные позвонки). Лечение переломов позвоночника этой локализации направлено на восстановление его анатомической целостности и создание естественного мышечного корсета. В стационаре больного укладывают на кровать со щитом, выполняя постепенно возрастающее переразгибание позвоночника. С этой целью под поясницу больного кладут плотный валик высотой 3 - 4 см, шириной 11 - 12 см, длиной 20 - 25 см. В течение первых 10 - 12 дней высоту валика постепенно и строго индивидуально увеличивают до 7 - 12 см. Головной конец кровати приподнимают до 30 - 40 см и с помощью лямок и ватно-марлевых колец в подмышках создают вытяжение. На 3 - 5-й день после этого больному разрешают (сначала с помощью обслуживающего персонала) переворачивается на живот (переразгибание сохраняется с помощью подушек, подложенных под плечи и верхнюю половину грудной клетки, или с помощью специальной подставки).
С первых дней поступления в стационаре при удовлетворительном общем состоянии больному назначают ЛФК (Приложение 11)
Задачи первого этапа ЛФК:
- улучшить психоэмоциональное состояние больного и повысить общий тонус организма;
- предотвратить развитие осложнений, связанных с постельным режимом;
- улучшить регенеративные процессы.
На первом этапе (длительность около 2 недель) используются общеразвивающие упражнения для мышц конечностей и туловища, специальные и дыхательные упражнения. Вначале больной, двигая ногами, не должен отрывать пятки от постели (чрезмерное напряжение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать боль в области перелома). Позднее добавляются упражнения на прогибание позвоночника и укрепление мышц передней поверхности голени, чтоб не отвисала стопа. Темп движений медленный и средний. Во время занятия ЛГ лямки для вытяжения снимаются. Длительность одного занятия 10 - 15 мин, но проводится они 3 - 4 раза в день.
Во втором этапе, продолжающемся в среднем 4 недели, задачами ЛФК являются:
- стимуляция регенеративных процессов;
- формирование и укрепление мышечного корсета;
- нормализация деятельности внутренних органов
В занятия включаются упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, туловища и особенно спины.
Физические упражнения больные выполняют лежа на спине и животе. Переходу в положение на живот больных следует специально обучать: для поворота через левое плечо больной сдвигается к правому краю кровати, кладет правую ногу на левую, руками перекрестно захватывает спинку кровати - правая над левой (левая - хватом снизу, правая - сверху) и делает поворот с напряженной спиной.
Освоив технику поворота, больной должен несколько раз в день менять положение тела на спине и животе.
Во второй половине периода для стимуляции подвижности позвоночника в занятия добавляются наклоны туловища в стороны и ротационные движения, прогибание позвоночника. Наклонять туловище вперед нельзя. В момент прогибания грудной отдел позвоночника не должен оставаться кифозированным, плечи надо разводить до соединения лопаток.
Выполняя движения ногами, больной уже может отрывать их от постели и поднимать до 45 градусов в занятия необходимо включать упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, т.е. различные наклоны, повороты и круговые движения головой в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей.
В процессе занятий нагрузка увеличивается, но больной делает паузы для отдыха, обращая внимание на правильное дыхание, отсутствие его задержек. Длительность занятий - 20 - 25 мин. Упражнения для укрепления отдельных мышечных групп желательно повторять 3 - 4 раза в день по 10 - 15 мин. (Рис 1.)
Рис 1. Комплекс ЛФК, который применяется в течении первого месяца занятий
На третьем этапе ЛФК, который продолжается около 2 недель, стоят следующие задачи:
- продолжать стимулировать регенеративные процессы в области перелома;
- увеличивать силу мышц, формирующих мышечный корсет, постепенно приспосабливая позвоночный столб к вертикальным нагрузкам
Кроме упражнений лежа на спине и животе включаются движения стоя на коленях, которые способствуют восстановлению статокинетических рефлексов, тренировке вестибулярного аппарата, улучшению подвижности позвоночника и адаптации его к вертикальным нагрузкам. Чтобы стать на колени, больной передвигается к головному концу кровати, который опущен, берется руками за спинку, и, опираясь на руки, выпрямляется. В этом положении он может выполнять упражнения по всем осям позвоночного столба, за исключением наклонов туловища вперед. Продолжительность занятия до 30 - 45 мин. (Рис 2.)
Рис 2.Комплекс ЛФК, который применяется на втором месяце занятий
Четвертый этап начинается через 2 месяца после травмы. Больного переводят в вертикальное положение стоя из положения стоя на коленях. После его адаптации к вертикальному положению начинают применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Вначале рекомендуется вставать 2 - 3 раза в день и ходить не более 15 - 20 мин. При ходьбе необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночный столб в области повреждения был лордозирован. Помимо ходьбы в специальных упражнений в разгрузочных положениях (лежа, на четвереньках, на коленях) начинают применять упражнения в положении стоя. При этом очень важно укреплять мышцы ног и особенно стопы. Упражнения для туловища выполняются с большой амплитудой в различных плоскостях, исключаются только наклоны вперед. К концу третьего месяца после травмы продолжительность ходьбы без отдыха может достигать 1,5 - 2 ч, сидеть больному разрешается через 3 - 3,5 месяца после травмы (вначале по 10 - 15 мин несколько раз в день). Обязательными при этом является сохранение поясничного лордоза. В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед, но сначала с напряженной прогнутой спиной. Особенно эффективно функции позвоночника восстанавливаются при плавании и упражнениях в бассейне.
Физиотерапия. Реабилитация включает в себя использование нескольких методов, одним из которых является физиотерапия. Обычно ее начинают использовать после шести или восьми недель после травмы. Основная цель - выправить осанку, восстановить силу мышц, повысить подвижность и гибкость. Если не произошло повреждения спинного мозга, применяют криотерапию, то есть лечение холодом, а также электростимуляцию. Эти методы часто используются для реабилитации спортсменов. (Приложение 14)
Массаж. Основной целью массажа при переломе позвоночника является стимуляция кровообращения, регенерации и восстановление силы мышц. Сначала применяют щадящий массаж, постепенно увеличивают нагрузку на спинные мышцы. При переломах рекомендуется использовать несколько типов массажа - точечный, рефлекторный и классический. В первый период лечения задачей массажиста является выведение пациента из угнетенного состояния, которое связано с травмой. Также необходимо улучшить кровообращение и восстановить тонус мышц нижних конечностей. Обычно массаж начинает выполняться на второй день после того, как человек с травмой поступил в больницу. Важно сочетать массаж с движениями пассивного характера, потому что они стимулируют работу определенных центров и уменьшают рефлекторную возбудимость. С помощью массажных движений можно предупредить суставную деформацию. Приемы применяются дозированным способом, так как нельзя допускать состояния возбуждения спастических мышц и болезненности. (Приложение 13)
Гидрокинезотерапия. Гидрокинезотерапия - это упражнения, выполняемые в воде, и плавание. Этот метод направлен на мобилизацию позвоночника и восстановление его силы. Гидрокинезотерапия широко применяется для реабилитации после травм у детей. Также этот метод используется для лечения пациентов в молодом возрасте, но очень редко для восстановления больных в старшем возрасте. Физические упражнения, выполняемые в воде, особенно полезны тем, у кого есть выраженные морфологические изменения, например, значительная компрессия позвоночника. Также упражнения применяются в случае повреждения спинного мозга и параличей, которые требуют длительного периода восстановления. Пациенты, стоя в специальном лечебном бассейне, делают физические упражнения, занимаются плаванием и выполняют плавательные движения у бортика. Плавание, начатое в лечебном бассейне, может быть продолжено в спортивном или открытом водоеме. Пребывание в воде с теплой температурой вместе с ЛФК помогает устранить боль в позвоночнике. Наиболее широко гидрокинезотерапия используется в позднем периоде после травмы спинного мозга. (Приложение 12). Для того чтобы сохранить амплитуду движений, в воде выполняют пассивные упражнения. Конечно, все возможные упражнения сначала определяются специалистом в зависимости от характера и места травмы, а затем выполняются под его контролем [5].
Особенности питания. В рационе питания пациента, перенесшего компрессионный перелом позвоночника, преимущество должно отдаваться продуктам с высоким содержанием следующих микроэлементов и витаминов:
- Кальций. Он содержится в молочных продуктах, миндале, капусте, рыбе лососевых пород.
- Магний. Его много в орехах, листовых овощах, бананах, креветках.
- Цинк. Очень много цинка содержат морепродукты, есть цинк в гречневой и овсяной крупе, грецких орехах.
- Фолиевая кислота и витамин В 6. Содержится в печени, бананах, бобах, капусте, свекле. Все эти витамины и микроэлементы способствуют быстрому образованию костной мозоли и заживлению перелома.
Есть так же перечень продуктов, который следует исключить из питания пациентов с переломами. Это:
- Кофе, крепкий чай, лимонад. Кофеин способствует вымыванию кальция.
- Жирные продукты. Жир мешает кальцию правильно всасываться.
-Алкоголь. Нарушает работу клеток, способствует их разрушению [4].
2.4 Анализ сестринского исследования пациентов с травмами позвоночника
Статистика по РФ показала, что осложненная травма позвоночника составляет от 10 до 48% всех повреждений позвоночника. Природа заболеваний третьей части пациентов - это перенесенная ими травма. Примерно в 30-40% случаев причиной получения травмы становятся ДТП, 20% - падения с большой высоты (несчастные случаи и производственные аварии).[2]
Мною было проведено анкетирование пациентов с травмами позвоночника на базе травматологического и нейрохирургического отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» города Саратова. В анкетировании участвовало 30 респондентов. Возраст варьировался от 18 до 60 лет. Анкета содержала 10 вопросов. С анкетой можно ознакомиться в приложении 15.
В опросе участвовали пациенты:
- разной возрастной категории (рис. 2.1.).
Рисунок 2.1 Возрастная категория анкетируемых пациентов с травмами позвоночника
- разного пола: 60% респондентов являются мужчины, а остальные 40% женщины (рис. 2.2.)
Рисунок 2.2 Разделение по половому признаку анкетируемых пациентов с травмами позвоночника
На рисунке 2.3. видно, что чаще всего, травмам подвергается поясничный отдел, на втором месте по отделам стоит шейный и на третьем месте по локализации травм стоит грудной отдел.
Рисунок 2.3 Локализация травм позвоночника
С целью выявления проблем пациентов с травмами позвоночника им было предложено ответить на вопрос: «Какие проблемы Вас беспокоят больше всего? По результатам полученных данных, мне удалось выявить наиболее приоритетные проблемы пациента, такие как боль это отметили большая часть пациентов, следующие приоритетные проблемы является нарушение самообслуживания и нарушение двигательной активности, менее приоритетными проблемами оказались нарушение сна (рис 2.4.).