в день, неделю, месяц, длительность употребления. Употребление наркотических веществ: способ, дозы, продолжительность. Токсикомании.
11.Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание):
-был ли контакт с инфекционными больными, не соприкасался ли с длительно лихорадящими больными,
-контакт с животными или трупами павших животных,
-не подвергался ли укусам насекомых: клещей, вшей, комаров – где, когда,
-наличие в жилище грызунов, насекомых, домашних животных, характер контакта с ними,
-возможности инфицирования в связи с профессией, водопользованием, питанием и пр.,
-был ли в последние месяцы в отъезде, где, когда, как долго,
-не приезжал ли кто-либо в семью больного в последние месяцы, откуда,соблюдение правил личной гигиены (подробно),
-профилактические прививки: какие, где, когда, кратность.
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЩИЙ ОСМОТР
1. Осмотр в целом:
Соответствие внешнего вида пациента его возрасту и полу. Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое.
Сознание: ясное, нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок).
Положение: активное, пассивное, вынужденное.
2.Осмотр по частям тела:
Голова: форма – правильная, асимметрия, долихоцефалия, брахицефалия, размеры – среднего размера, крупная, микроцефалия.
Лицо: продолговатое, овальное, округлое, симметричное, несимметричное. Выражение лица – мимика сохранена, отсутствует (маскообразное лицо). Разрез глаз, ширина глазной щели, частота моргания; зрачки: широкие, узкие, реакция на свет; страбизм
11
(сходящиеся или расходящиеся косоглазие), другие признаки болезни на лице.цвет склер. Нос, ушные раковины: их особенности.
Шея: обычной формы, деформированная, длинная, средней длины, короткая; окружность шеи, щитовидная железа – осмотр и
пальпация. |
|
|
|
Пропорции грудной клетки. Соотношение |
грудной клетки и |
||
живота. |
|
|
|
Размер живота: большой, средних размеров, маленький, |
выступа- |
||
ет над уровнем грудной клетки, не выступает, |
впалый. |
|
|
Симметричность |
развития конечностей, их длина |
(длинные, |
|
пропорциональные, короткие). |
|
|
|
Рост (см), масса |
(кг) – определяются медсестрой до |
осмотра |
|
врача; индекс массы тела, его оценка (норма, выше или ниже нормы). Телосложение: правильное, неправильное. При правильном телосложении определить тип конституции: нормостеническая, астени-
ческая, гиперстеническая.
3. Исследование «снаружи внутрь».
3.1.Кожа и ее дериваты:
-цвет: телесный (в зависимости от расы), плеторический, бледный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый (бронзовый), пестрый (указать места окраски), цианотичный (диффузный, акроцианоз, смешанный, местный), альбинизм;
-влажность (нормальная, повышенная, пониженная).
-тургор; эластичность (обычная, пониженная, гиперэластичность);
-температура на ощупь: нормальная, повышенная, пониженная
(где?);
-сыпи (экзантема): локализация, размер элементов, характер (эритема, розеолы, папулы, пустулы, пятна, везикулы, волдыри; другие патологические элементы: чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые «звездочки» (звездчатые телеангиэктазии), геморрагические сыпи и пятна: петехии, синяки и пр.;
-очаговые гиперпигментации, депигментации;
-рубцы: локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер (каллезные, деформирующие и пр.), можно отметить причину: послеоперационный, посттравматический (резанная, рваная, колотая рана, после фурункулов, оспы, и т.д.);
-наружные опухолевые образования: атеромы, ангиомы, ксантомы, ксантелазмы, бородавки и пр.;
12
-ногти: форма (неизменные, в виде «часовых стекол», уплощенные, ложкообразные и пр.); цвет, блеск, исчерченность, др. деформации поверхности, ломкость, расслоение, характер края;
-тип оволосения, характеристика волос: цвет, блеск, густые, редкие, поседение волос, повышенное выпадение, выпадение бровей, гнездное или диффузное облысение, у женщин наличие гирсутизма.
3.2.Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта: цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.), высыпания на слизистых (энантема) – локализация, размер, характер. Цвет склер.
3.3.Подкожно-жировая клетчатка:
-степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно), толщина складки над большими грудными мышцами (не обязательно), на животе на уровне пупка (вертикальная складка), на плече и под углом лопатки (вертикальная и горизонтальная складки);
-равномерность распределения: общее ожирение, кахексия, местá локального отложения или исчезновения жира;
-отеки: их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки - анасарка),
цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная); для контроля за динамикой отеков определять глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д.;
-болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущение хруста (при подкожной эмфиземе);
-подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
-грудные железы: симметричность, уплотнения, определяемые при пальпации (описать). Втяжение соска.
3.4.Лимфатические узлы:
-где пальпируются лимфоузлы: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, плечевые, локтевые, паховые, подколенные, другие редкие локализации;
-количество в группах, одиночные или конгломераты,
- форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы),
-величина в сантиметрах,
-поверхность (гладкая, бугристая),
13
-консистенция (мягкая, тестоватая, плотная), болезненность при ощупывании,
-подвижность,
-спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой,
-состояние кожи над лимфоузлами: не изменена, гиперемирована, изъязвлена, наличие свищей, рубцов.
3.5.Опорно-двигательный аппарат.
При отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата проводится скрининговое исследование по плану:
План скринингового исследования опорно-двигательного аппарата. Пациент раздевается до трусов (плавок).
Исследование идущего пациента
Просим пациента пройти в одну сторону, повернуться и пройти обратно. Оценивается правильность походки, плавность поворота, состояние мышечной системы (выраженность, симметричность).
Исследование стоящего пациента
Положение пациента стоя, руки вытянуты вдоль туловища. Осматриваем пациента сзади(есть ли сколиоз или асимметрия
грудной клетки, положение гребней подвздошных костей, мышечный объем и симметричность мышц, есть ли припухлость в подколенной ямке, вокруг Ахилловых сухожилий, деформация заднего отдела стопы).
Осматриваем пациента сбоку (физиологические изгибы позвоночника, есть ли деформация коленного сустава). Пока пациент находится в этом положении, следует проверить сгибание в позвоночнике и тазобедренных суставах. Для этого помещаем пальцы на остистых отростках поясничных позвонков и просим больного максимально нагнуться вперед и достать пальцами пол.
Осматриваем пациента спереди (есть ли припухлость над груди- но-ключичными и акромиально-ключичными суставами, симметричность мышц, нет ли их атрофии, полное ли разгибание в локтевых суставах, есть ли деформация коленных суставов, переднего отдела стопы и нарушение ее сводов). Просим пациента выполнить несколь-
ко движений: наклонить голову вбок в каждую сторону (в норме наклон головы в сторону 400); широко раскрыть рот, затем полузакрыть
его и подвигать челюстью из стороны в сторону; заложить руки за голову и развести локти; согнуть руки в локтях до 900, прижать локти к туловищу, вытянуть предплечья вперед, кисти вниз (оцениваем лучезапястные, пястнофаланговые и межфаланговые суставы); перевер-
14
нуть руки в положение супинации, оцениваем тенары и гипотенары; просим сжать кулаки при вертикальном положении кистей (кистевой хват); после этого сдавливаем сбоку II – Vпястнофаланговые суставы.
Исследование пациента, лежащего на кушетке
Положение больного лежа на спине. Оценивается состояние мышц нижних конечностей. Затем врач, положив ладонь левой руки на колено пациента, просит его сгибать ногу максимально в коленном и тазобедренном суставе, придерживая правой рукой за голень. После этого исследуемая нога устанавливается в такое положение, чтобы сгибание и в коленном, и в тазобедренном суставах составляло 900. Из этого положения врач, удерживая левой рукой коленный сустав, правой рукой отводит голень наружу (внутренняя ротация бедра, в норме 450). Исследование повторяется на другой ноге. Затем проверяется симптом баллотирования надколенника. После этого сдавливаются сбоку все плюсневые кости и осматриваются подошвы.
Запись результатов скрининга проводится в виде таблицы.
G П(походка) √ |
ВВ (внешний вид) |
П (подвижность) |
A Р(руки) |
√ |
√ |
L Н(ноги) |
√ |
√ |
S П(позвоночник) |
√ |
√ |
Примечание: английские буквы и указанные в скобках слова не пишутся
При отсутствии патологии ставится знак « √ ». Если обнаружены изменения, ставится любой другой знак, например « + », и производится детальное описание опорно-двигательного аппарата.
Детальное исследование опорно-двигательного аппарата:
Походка:
- правильная, анталгическая (быстрый перенос веса тела с больной ноги на здоровую из-за боли или деформации сустава), походка Тренделенбурга, утиная, спастическая, походка с высоким подниманием стопы, топающая, шатающаяся, семенящая.
Мышцы:
15