-степень, пропорциональность и симметричность развития мускулатуры: развита слабо, умеренно, хорошо; подробное описание и результаты измерения при асимметрии;
-тонус: нормальный, повышенный, пониженный;
-сила мышц: сохранена, понижена (проксимальных и дистальных групп);
-болезненность при ощупывании, уплотнения.
Кости:
-пропорциональность частей скелета, деформация костей, в т.ч. наличие остеофитов, костных опухолей, искривление отдельных костей;
-утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног – «барабанные палочки»;
-болезненность костей при пальпации – особенно лучевой, локтевой, нижней челюсти, грудины, ребер, фаланг, большеберцовой кости;
-дефекты костей (чаще свода черепа).
Суставы (исследуются симметрично слева и справа):
-последовательность исследования: височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, акромиально-ключичные, плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные, голеностопные, плюсне-фаланговые, межфаланговые суставы стоп.
-осмотр: внешний вид (деформация, дефигурация), изменение цвета кожи над суставом, при изменении формы сустава - измерение его окружности;
-пальпация: болезненность энтезиса и по ходу суставной щели, наличие выпота в полость сустава, периартикулярного отека, изменение местной температуры;
-объем движений в суставах (активных и пассивных): полный; ограничение подвижности (контрактура, анкилоз); избыточная подвижность нестабильность, гипермобильность).
Позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения:
- исследование осанки (сколиоз, изменение шейного и поясничного лордоза, грудного кифоза);
16
-болезненность остистых отростков, паравертебральных точек и крестцово-подвздошных сочленений;
-объем движений (сгибание, разгибание, наклоны в сторону, ротация) в шейном, грудном и поясничном отделах;
-состояние крестцово-подвздошных сочленений (симптомы Кушелевского).
4.Термометрия.
Оформление температурного листа (отметить температуру черным цветом, частоту пульса и АД – красным, частоту дыхания – синим), указать рост и массу тела; по показаниям – количество выпитой жидкости, суточный диурез, суточное количество мокроты, основные лечебные мероприятия. Оценка лихорадки по высоте, продолжительности, типу кривой (при обосновании диагноза).
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
1.Система органов дыхания. 1.1.Состояние верхних дыхательных путей:
- нос (носовое дыхание не затруднено, затруднено, участие крыльев носа в дыхании, выделения из носа),
-болезненность придаточных пазух носа при пальпации и постукивании,
-наружный слуховой проход ( выделения, корочки, мацерация, гиперемия),
-гортань – характер голоса, патологические изменения (осиплый, хриплый, только шепотная речь и др.),
1.2.Осмотр и пальпация грудной клетки.
1.2.1.Форма, соответствие какому-либо типу конституции, симметричность грудной клетки:
-при нормальной форме – тип: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, соответствует ли конституции пациента,
-патологические типы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, кифосколиотическая, рахитическая.
-форма груди (передней грудной стенки) – воронкообразная, ладьевидная, килевидная.
При решении вопроса о форме и типе грудной клетки учитывают ее длину, ширину, переднезадний размер, выраженность
17
над- и подключичных ямок, выраженность угла Луи (Людовика), направление хода ребер в подмышечных областях, ширину межреберий, величину эпигастрального угла, положение лопаток и плотность их прилегания, ход позвоночника; для оценки симметричности грудной клетки сравниваются высота стояния плеч, глубина над- и подключичных ямок, ход ребер, расположение лопаток, ширина межлопаточных промежутков.
1.2.2.Участие грудной клетки в акте дыхания: активное, симметричное, отстает – какая половина (?).
1.2.3.Характеристика дыхания:
-тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный,
-число дыхательных движений в 1 мин.,
- ритм – правильный, неправильный (вид нарушения), - глубина – поверхностное, средней глубины, глубокое,
-соотношение вдоха и выдоха по длительности(при наличии одышки).
При патологическом типе дыхания отметить вариант нарушения. 1.2.4.Дыхательная экскурсия грудной клетки: окружность на высоте максимального вдоха и максимального выдоха, разница между ни-
ми в см.
1.2.5.Определение времени задержки дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Генча).
1.2.6.Собственно пальпация грудной клетки:
-болезненность при пальпации, наличие деформаций грудной клетки, определяемых пальпаторно,
-эластичность грудной клетки, одинакова ли она с обеих сторон(?),
-определение голосового дрожания (в надключичных, подключичных, подмышечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях).
1.3.Перкуссия легких.
1.3.1. Сравнительная перкуссия легких.
При отсутствии других симптомов заболеваний легких перкуссия проводится в минимальном количестве точек: в над- и подключичных ямках, (при хорошо контурирующихся ключицах – по ним), во вторых межреберьях по окологрудинным линиям, в 4-х межреберьях по срединно-ключичным линиям, в 6-х - по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней и нижней трети, под лопатками на одном уровне.
Отмечается:
18
-характер перкуторного звука – легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой, притупленно-тимпанический, «звук треснувшего горшка», другой.
-одинаков ли перкуторный звук в симметричных точках,
-в каких точках звук изменен.
1.3.2.Топографическая перкуссия легких а) Определение границ легких (слабой перкуссией):
-верхних: высота стояния верхушек легких над ключицами; сзади по отношению к остистым отросткам шейных позвонков, ширина перешейка полей Кренига.
-нижних: правого и левого по линиям:
окологрудинной, срединно–ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной.
б) Определение подвижности нижних легочных краев по средин- но–ключичной или средней, или задней подмышечной линиям в сантиметрах – вниз на вдохе, вверх на выдохе;
в) Определение поверхностно расположенных участков измененного перкуторного звука
г) При выявлении асимметрии перкуторного звука попытаться определить форму, границы патологического очага.
1.4.Аускультация легких.
Если у пациента до аускультации легких не выявлено патологии в грудной клетке, аускультация производится в минимальном количестве обязательных точек: в над- и подключичных ямках, во вторых межреберьях по окологрудинным линиям, в IV – по срединно– ключичным, в глубине подмышечной впадины, в VI и VIIIмежреберьях по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети, под лопатками на двух уровнях.
1.4.1.Характер основного дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании:
- везикулярное: нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое, с удлиненным выдохом, пуэрильное, саккадированное,
19
-бронхиальное, амфорическое,
-смешанное.
1.4.2.Побочные дыхательные шумы (локализация, характер, звучность, на какой фазе дыхания выслушиваются):
-сухие хрипы – высокие (свистящие, пищащие), низкие (гудящие, жужжащие),
-влажные хрипы – мелко-, средне-, крупнопузырчатые; звучные (консонирующие), незвучные,
-крепитация,
-шум трения плевры.
При отсутствии патологии на предыдущих этапах исследования органов дыхания, аускультация проводится также при форсированном дыхании в VIIмежреберьях по средним подмышечным линиям и под углами лопаток.
Редкие дополнительные звуки: шум плеска, звук падающей капли. 1.4.3.Выслушивание голоса и шепотной речи (бронхофония) – только при выявлении патологического процесса – в симметричных и соседних точках: бронхофония усилена, отсутствует, пекторилоквия
(«кавернозный» голос), эгофония.
2.Система органов кровообращения. 2.1.Осмотр и пальпация области сердца.
2.1.1.Деформация грудной клетки в области сердца (имеется – описать, отсутствует).
2.1.2.Верхушечный толчок:
-локализация,
-ритмичность,
-характер; положительный, отрицательный,
-ширина по межреберью: ограниченный, разлитой,
-высота: невысокий, средней высоты, высокий,
-сила: едва пальпируется, иногда только во время выдоха, средней силы, усиленный (приподнимающий),
-смещаемость в положении лежа на левом боку и на правом боку (при необходимости этого исследования).
2.1.3.Сердечный толчок: виден, пальпируется (локализация, свойства), нет. Нет ли дрожания над областью сердца? Если есть, определить - систолическое или диастолическое.
2.1.4.Сосудистый пучок (2-е межреберья справа и слева у края грудины): пульсация, выбухание, дрожание.
20