Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
16
большинством указаний
Adler`
а с определённой оговоркой
:
То
,
что
Adler
называет
агрессивным стимулом
,
является нашим либидо
"[53rd meeting].
Если бы
Adler
систематически развивал свои взгляды на агрессию
,
он смог бы внести огромный
вклад в концепцию шизофрении
.
Некоторые идеи
,
выраженные им в
1907
и
1908
годах
,
были восприняты Фрейдом и вошли в ревизию теории либидо
.
Совместное влияние теоретических достижений и клинических наблюдений
внесло значительные изменения в психоаналитический подход к шизофреническим
пациентам
.
Их уход в себя
,
негативизм и вспышки враждебности
,
которые сначала
рассматривались в терминах эротического побуждения и как показатель того
,
что
эти пациенты не обучаемы
,
в том смысле что их лечение проводить достаточно
трудно
,
сейчас связывают с агрессивным побуждением
.
Сам Фрейд не сделал этой связи и не распространил свою основную теорию
,
для объяснения ухода от объектных отношений при шизофрении
.
Его формулировки
патологических механизмов при обсессивных неврозах в
"
Я и Оно
" (1923)
оказались
близки к современным формулировкам по шизофрении
[50].
Его ссылка на психоз
,
как на результат
"
расстройства в отношениях между эго и его окружением
(
внешним
миром
)",
так же уместна
[39].
Тем не менее
,
он не исследовал эти идеи в
специфическом контексте шизофрении
.
Это показало
,
что он уже
"
отказался
"
от
болезни
.
Инстинктное побуждение должно иметь цель
.
Цель эротического побуждения
собирать людей вместе
,
объединяя их во взаимных интересах
,
а так же для
предохранения человеческой расы
.
Это побуждение привносит объекты в психику
ребенка
.
Целью агрессивного побуждения
,
с другой стороны
,
является разрушение
объектных репрезентаций или их производных
,
которые внесли свой вклад в
формирование инфантильного эго
.
Агрессивное побуждение
,
свободное от
контроля
,
действует
,
чтобы разрушать и разъединять
,
фрагментировать личность
,
и
разрывать связи между людьми
.
В ранних формулировках по шизофрении имело место невероятное
представление
,
что отход от объектов мотивирован чрезмерной любовью к себе и
,
таким образом
,
удовлетворяет эротическое побуждение
.
Бегство от объектов может
быть связано более логически с эмоциональной репрезентацией агрессивных
импульсов
-
враждебностью и близкими эмоциями
.
Снисхождение в самолюбви
,
до
патологической степени
,
стало тогда пониматься как попытка достичь эротического
удовлетворения в присутствии ненавистного объекта или ситуации
.
Клинические
открытия подтвердили мнение
.
что эротическое побуждение играет первоначально
защитную роль в шизофреническом отходе
.
Прекрасное доказательство этого эффекта появилось благодаря двум
классическим исследованиям д-ра
Herman`
а
Nanberg`
а юношей
,
в состоянии
кататонического психоза
.
Случай
,
описанный в
1921
г
.,
был представлен как
подобный либидинозный конфликт
,
особо подчеркнув его гомосексуальные
аспекты
.
В состоянии нарциссической идентификации
,
в которой
"
отсутствовала
граница между нами
", [84]
пациент испытывал агрессивные
(
каннибалические
)
импульсы и жертвенные фантазии
.
17
Он хотел подраться со мной
...
в конце концов он захотел убить меня
.
Эти
импульсы
,
тем не менее
,
сначала были отражены иллюзорной идеей вечной
жизни
....
Иллюзорная идея
...
была
,
таким образом
„
использована
,
чтобы служить
защитной тенденции к отражению
.
агрессивных импульсов
,
направленных против
меня
.
Это
,
по-видимому
,
основывалось на исправлении эндопсихического
восприятия
,
что
,
убив меня
,
он может лишиться исключительного объекта
,
внешнего мира оставшегося с ним
.
В сходной ситуации пациент заявил
: "
Мне кажется
,
что я должен ударить
кого-то и вырвать чьи-то волосы
".
Вслед за этим
он ударил себя кулаков по голове
и
начал вырывать свои волосы
. "
Здесь защита от агрессивных импульсов
осуществилась инстинктом
,
повернувшимся против его собственной личности и
перешедшим в его оппозицию
....
Тем не менее
,
агрессивная тенденция продолжает
существовать рядом с пассивной тенденцией и даже возрастает в силе
."
Другими словами когда
Nunberg
сконцентрировался на либидинальных
аспектах случая и объяснял его в этих терминах
,
слова пациента пролили
противоположный свет на его фундаментальную проблему
,
когда она
реактивировалась в аналитических отношениях
.
Он представил доказательство
теории
,
что деструктивные импульсы к его первичному объекту стали решающим
фактором его болезни
.
В результате он произнёс
: "
Оберегая вас
,
я хочу сохранить
вас и защитить себя от своего желания уничтожить вас
".
Ранний пример шизофренической тенденции направлять агрессивные
импульсы против себя предоставил д-р
Theodor Reik (1927).
Один из его пациентов
,
в состоянии деперсонализации
,
сказал ему
: "
Вместо того
,
чтобы знать
,
что ты
хочешь убить кого-то ещё
,
ты уничтожаешь самого себя
"
5
-
другими словами
уничтожаешь своё собственное эго
.
Д-р
Herbert Rosenfeld
обратил внимание на те же механизмы
.
В докладе
(1947)
о лечении шизофренической женщины
,
он сделал следующее наблюдение
: "
Вместо
нападения и разрушения аналитика
,
деструктивные импульсы поворачиваются
против её желания жить
,
её либидо
,
которое оставило её как бы наполовину
мёртвой
,
т.е
.
в состоянии деперсонализации
" [92]
Выводы
,
полученные
Melanie Klein
из психоанализа маленьких детей
,
которые
оказали влияние на подход к психопатологии взрослой шизофрении
,
привели к
заключениям
,
что явилось ранней попыткой объяснить уход от объектов
.
Она
относила его к
"
преувеличенной и преждевременной защите от садизма
"
эго
(1930),
начинающейся в первые месяцы жизни
.
Поворот деструктивных импульсов против
объекта
,
который выражается в фантазийных орально-садистических атаках на
материнскую грудь
,
а позднее на всё её тело
,
ведёт к развитию механизмов
,
рассматриваемых
,
как самые важные для развития расстройства
.
Чрезмерный
садизм
,
на её взгляд
,
порождает тревогу
,
слишком сильную для того
,
чтобы
инфантильное эго овладело ей
.
Ранние способы защиты направлены против двух
источников опасности
:
собственного садизма и объекта
,
от которого опасаются
"подобной ответной атаки
"[59].
5
Этому переводу с немецкого я обязан р-ру
Gustav`
у
Bychowski [15]
18
В психотических расстройствах
,
идентификация объектов с ненавистными
частями себя
(self)
интенсифицирует враждебность к другим людям
,
заметила
Melanie Klein (1946)
в статье по шизоидным механизмам
.
Указывая на этот
"
род
отдельной враждебности наполняющей аналитические отношения со взрослыми
шизофрениками
,
она описала резкое изменение в настроении
,
когда сказала
пациенту
,
что он
"
хочет уничтожить
"
её
.
Интерпретация сделала эту опасность
"слишком реальной
"
для него и непосредственным следствием был
"
страх потери
меня
".
Klein
продолжает
:
Пациент отщепил те части себя
,
т.е
.
своего эго
,
которыми он чувствовал
угрозу и враждебность к аналитику
.
Он повернул свои деструктивные импульсы от
своего объекта к своему эго
,
в результате части его эго временно перестали
существовать
...
Если он снова сможет создать хорошую грудь внутри себя
,
он
сможет укрепить и интегрировать своё эго
,
станет меньше бояться своих
деструктивных импульсов
;
тогда он действительно сможет защитить себя и
аналитика
.
Д-р
Gregory Zilboorg (I93I),
описывая анализ девушки
,
страдающей
параноидной шизофренией
,
идентифицирует ядро ее психоза как
"
раннюю
инфантильную конверсию
,
которая является совершенно нормальной находкой
"
в
болезни
.
Она обнаруживала враждебность
,
предназначавшуюся её родителям
,
направленную на себя
.
Тяжёлая фрустрация
,
перенесённая в пятилетнем возрасте
,"
выплёскивала огромную массу инстинктной энергии
,
которая продуцировалась и
активировалась её враждебными импульсами до крайней степени
". Zilboorg
считал
,
что эти импульсы смогли
"
прорваться
"
только когда она находилась в состоянии
психоза
[117].
Дополнительный элемент защиты объекта подчеркнул д-р
Ives Hendrick [63].
Его сообщение о психоанализе шизофренической девушки
,
находящейся на грани
психоза
,
является выдающимся исследованием
"
незрелого эго
,
которому угрожали
агрессивные импульсы
"(1931). Hendrick
относит неспособность эго репрессировать
инфантильные сексуальные импульсы к факту
,
что вся доступная энергия
"мобилизовалась на другую функцию
,
а
именно
-
контроль огромных импульсов
агрессии
."
В трансфере девушки к нему доминировала враждебность
,
которая
стимулировала ответную тревогу
.
Она появлялась только когда девушка воздвигала
"непоколебимые защиты
"
от этой враждебности
,
и эти её реакции походили на
реакции
,
связанные с регрессией при шизофрении
.
Самой
"
стойкой и постоянной
"
из
проблем этой пациентки было её жизненное убеждение в том
,
что она нелюбима
.
Проявление её ненависти было реакцией на это убеждение
. Hendrick
увидел
социальную изоляцию шизофреника как детерминированную
"
не только его
любовью к себе
(
нарциссизм
),
но и его изначальной ненавистью к другим
,
к его
потенциальным врагам
,
его родителям
,
и всему человечеству
."
Теория о том
,
что инстинктная энергия подвергается процессу нейтрализации
.посредством ее модификации
(
деагрессификация и десексуализация
)
и доступная
эго для защиты от инстинктных побуждений
,
применялась некоторыми аналитиками
19
к шизофрении
.
Ссылаясь на симптомы как на доказательство
,
д-р
Heinz Hartmann
(1953)
предположил
,
что способность индивидов нейтрализовывать агрессивную
энергию бывает повреждена
[62].
Более специфично
.
согласно д-р
y Robert`
у
Bak`
у
(1954),
то
,
что
"
неожиданная неспособность эго нейтрализовывать агрессию
(которая в различной степени присуща способам потери объекта
)
возвращает всё
освободившееся агрессивное побуждение и
,
когда этот процесс всё более
усиливается
,
разрушает себя
,
т.е
.
становится его объектом
".
Эго регрессирует в
некоторых случаях к недифференцированной фазе
,
или использует другие защиты
,
такие как проекция или уход
,
чтобы
"
избежать разрушения объектов
" [6].
ЭГО
-
ФОРМИРОВАНИЕ И ФРУСТРАЦИЯ
Д-р
Paul Federn,
начав лечить шизофреников
,
часть из которых присылал к
нему Фрейд
,
в течение первого десятилетия века
,
не соглашался с некоторыми
формулировками Фрейда об эго-процессах
,
в особенности с его идеей
,
что при
шизофрении эго насыщено либидо
,
ушедшим с объектов
. Federn [22]
связывал это
расстройство с недостатком либидо в эго
.
Он рассматривал базовое нарушение как
дефект границ эго
.
В результате отсутствуют четкие различия между эго и внешним
миром
,
и эго с трудом отличает ложные впечатления от реальности
.
Эго-границы являются объективным аспектом того
,
что
Federn
называет как
"эго-чувство
",
когда-либо представленное осознание себя
,
которое он описывает как
нарушенное при шизофрении
.
Эти отноосительные концепции
,
касающиеся
слабости эго
-
границ и потери эго-чувства
,
достаточно широко распространены и
сформулированы более ясно теми
,
кто сфокусировался на них как на кардинальной
проблеме
.
Например
,
д-ра
: Thomas Freeman, John L. Cameron, and Andrew McGhie
(I958)
выразили идею что шизофреники воспринимают внутренние и внешние
ощущения как континуум из-за их неспособности
"
отличать себя от внешнего
окружения
" [27,
р
51].
Как эго-границы повреждаются
? Federn
не отвечает на этот вопрос
,
возможно
потому
,
что он разделяет взгляд Фрейда о том что имеется фактор
злокачественности
в
заболевании
,
который
не
может быть обратим
психологическими методами и что коррекция не может обойтись без усиления
личности и избегания
"
дополнительного эмоционального напряжения индивидов
,
которые балансируют так рискованно
" [22,p.I74]
И всё же из работ
Federn`
а
кажется
,
что он был близок к ответу
.
В его посмертных публикациях об ответе эго на
опасность имеется следующее утверждение
: "
Повторяющиеся фрустрации в детстве
могут привести к повреждению или даже потере целого объекта либидо
,
или к
задержке развития всех компонентов сексуальности
.
Из-за интенсивных фрустраций
инстинкта меняется весь характер и приостанавливается сексуальнее развитие
.
Посредством идентификаций или с приходом более зрелых компонентов
сексуальности оно может снова начаться позднее
.
Когда такого возмещения не
происходит
, -
спонтанно
,
с помощью полезного окружения
,
или психоанализа
-
холод и мрачность во всех объектных отношениях устанавливаются на всю
жизнь
"[22,
р
.26
б
].
Любой род связанной с фрустрацией травмы
,
к которому индивидуальные
реакции подготовлены ненормально
,
может вызвать шизофреническую регрессию
,
20
согласно д-ру
Edward`
у
Glover`
у
(I949).
Расстройство
,
на его взгляд
,
представляет
защитную функцию
,
которая включает три компонента
: "
Отражает опасности
реального стимула
,
разгружает опасные возбуждения ид и избавляет от притеснений
контроля суперэго
. "
Понимая
,
что травма была перенесена на ранних
.
стадиях
формирования эго
,
и тяжёлая фрустрация
",
как реальная
,
так и воображаемая
,
испытывалась от семейных объектов
, Glover
рассматривает болезнь как
"
чисто
травматический психоз
" [59]
На близость отношений между шизофренией и острым травматическим
неврозом
,
особенно превалирующим в военное время
,
указыволось другими
исследователями
.
Д
-p Abram Kardiner,
например
(1959),
рассматривает оба
состояния как защитные торможения
,
сходные по своей психодинамике и
"окончательному отходу
"
от окружения
,
которое их вызвало
[69].
Д-Р
Richard L. Jenkins
рассматривает болезнь как
"
потенциально
прогрессирующую мальадаптацию
,
производимую фрустрацией за пределами
способности пациента её вынести
"(1950).
Он делает Различие между шизофренией
как реакцией и как процессом
,
ссылаясь на разницу между ними как
"
просто на
вопрос степени
".
Процесс
,
который устанавливается
,
когда порог фрустрационной
устойчивости перейдён
,
характеризуется
"
заменой адаптивного поведения
замороженным
,
воспроизводящим фрустрационное поведение
".
Если это происходит
при большей фрустрации
,
то имеет место дезорганизация личности и её
реорганизация в какую-либо форму психоза
[65].
Эмоциональный уход
,
согласно
Jenkins`
у
(1952),
является скорее предшественником
,
нежели элементом этого
процесса
,
служащим как
"
защитная изоляция
"
от слишком тягостного мира
[66].
"Облегчение фрустрации символической реализацией
" -
название книги
Marguerite Sechehaye (1956)
о психотерапии при
:
шизофрении
[100].
Она
рассматривает лечение своей
,
теперь очень известной
,
пациентки
Renee
как
"
почти
экспериментальное доказательство
"
своей фрустрационной гипотезы
.
Отсутствием
контакта
,
что
M-me Sechehaye
считает сущностью данного расстройства
,
шизофреник защищается от
"
проникновения кого-нибудь ещё
",
а
,
также
,
от
"
взрыва
аффективной и эмоциональной жизни
".
Неудовлетворённые оральные потребности
приводят к установлению защиты в первичных отношениях
,
и психоз представляет
собой как
"
возобновлённую попытку индивида оживить изначальную травму
,
чтобы
преодолеть её
,
так и определённое отступление в субъективный мир
,
который один
отплатит ему за переносимые фрустрации
".
Она описывает открытые у
шизофренических
пациентов
"
все
промежуточныефазы
между
высоко
компенсированной фрустрацией и полной неспособностью найти способ
уменьшения ее
;
в этом последнем случае эго оказывается переполненным
самодеструктивными агрессивными побуждениями
".
В младенчестве
,
указывает
Mme Sechehaye, "
чем более важной и уместной по
отношению к инстинкту сохранения является потребность
,
тем более индивид
вынужден тормозить свои враждебные реакции
,
проистекающие из неиссякаемого
источника
.
Если он ищет удовлетворения
,
он вынужден сдерживать свою агрессию
против личности
,
от которой он полностью зависит
,
обычно это его мать
".
Агрессия
сначала может превратиться в слабость
,
равнодушие и меланхолию
,
однако в конце
концов младенец обратит ее на себя
.
Отказ матери удовлетворить потребность