Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
26
удовлетворения потребности в разрядке импульсов
,
однако не провела различия
между эротическими и агрессивными импульсами
,
или бралась за защиту против
разрядки побуждения
.
Если бы ее лечебная схема могла быть представлена в
терминах трансфера и сопротивления
,
она была бы более легко усвоена
терапевтами
,
владеющими основными принципами психоаналитической терапии
.
Я не оспариваю теорию нейтрализации
per se,
однако ее использование при
шизофрении ущербно для лечения
.
Эротическое побуждение адекватно при работе с
нормальным количеством агрессии
.
Проблема заключается не в недостаточной
нейтрализации
,
а в присутствии большего количества агрессивной энергии чем
можно было бы нейтрализовать успешно
.
Причина этого избытка очень специфична
,
она может быть исследована
,
и имеет некоторое отношение к скорости
выздоровления
.
Рассмотрим вкратце психодинамику ситуации
:
оба побуждения направлены на
первичный объект
;
другими словами
-
он ненавидим и любим
.
И когда ребенок
почему-то развивал позицию
,
что отношение может быть полностью разрушено
,
если он выразит свое враждебность
,
его любовь была достаточно сильной
,
чтобы
мотивировать его защищать объект
,
сдерживая свои агрессивные импульсы
.
Поскольку создавалось все большее давление для их освобождения
,
его либидные
импульсы стали слабеть
.
В конце концов
,
возрастающая сила враждебности
проявилась в виде угрозы физической деструкции объекта и была отражена его
символической деструкцией
.
Чтобы предохранить себя от отыгрывания вовнутрь
чувств каким-либо образом
,
который мог бы уничтожить объект как потенциальный
источник любви
,
ребенок решает уничтожить чувства
.
Эмоциональная логика этого принудительного действия неясна
,
пока она
заключает в себе его инфантильную природу
.
Негативные чувства не отменяют
позитивных у личности
,
которая функционирует на эдиповом уровне
.
Психоневротик способен чувствовать и выражать и то
,
и другое
.
Он нейтрализует
свою ненависть и сохраняет свои чувства любви к объекту
.
Однако агрессивное
побуждение шизофренического индивида намного мощнее
.
Для него может быть
"безопаснее
"
не иметь вообще никаких чувств к объекту
,
когда существует очень
много неразряженной агрессии
.
Тем не менее
,
его паттерн разрушения чувств
,
для
предотвращения действия
,
которое эго боится совершить
,
не оправдывает
предположения
,
что ему не хватает способности для нейтрализации импульсов
.
И действительно
,
шизофрения сама может быть охарактеризована как
патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции
от действия импульсов
[106] .
Индивид может идти на крайность
,
разрушая свое
восприятие объекта и свое эго
,
но это не обязательно
.
Если ему удается освободить
агрессию без повреждения этих восприятий
,
его интерес к внешнему миру вновь
заявляет о себе
.
Внезапное улучшение и появление реституциональных симптомов
говорят о том
,
что количество агрессии уменьшилось настолько
,
что она может быть
нейтрализована до степени
,
необходимое чтобы возобновить контакт с объектами
.
В любом случае
,
внушение мысли
,
что пациент должен быть менее
агрессивным является хорошим способом сделать его большим шизофреником
.
Агрессия должна быть выражена
.
В известном смысле
,
это выражение в какой-то
степени нейтрализует ее
;
а задачей аналитика является убрать препятствия к
27
высвобождению мобилизованной агрессии
.
Когда это будет сделано
,
психотические
симптомы исчезнут и пациент сможет научиться более здоровому способу
обхождения с агрессией
.
В целом
,
шизофренический индивид обладает неординарным потенциалом
агрессивной импульсивности и обходится с ним особым образом
,
из уважения к
объекту
,
рассматривал его как более важный
,
чем он сам
.
Этот потенциал может
быть наследственно или конституционально обусловленным
,
или может быть связан
с
жизненным
опытом
.
В
большинстве
случаев
состояние
кажется
сверхдетерминированным
.
Агрессия мобилизуется фрустрацией в степени
,
в
которой она относится к окружающим факторам
.
Клинически это выглядит как
фрустрационная агрессия
,
даже если фрустрация могла быть небольшой
,
потому что
паттерн был установлен для борьбы с ней
.
Излишне постулировать
,
что особый тип отношений породил инфантильный
паттерн
.
Он может быть отчасти врожденным и отчасти приобретенным
.
Даже в
случаях где он был передан матерью
,
ее отношение могло не быть патологическим
;
здесь просто могло иметь место нарушение равновесия между ее эмоциональным
воспитанием и импульсивностью ребенка
.
Динамика отношений мать-дитя не
однородна в этих случаях
.
Более важным чем любовь
,
ненависть или
индифферентное отношение любого из родителей
,
является тот факт
,
что все его
окружение оказалось неспособным удовлетворить его специфические созревающие
потребности
;
он испытал это как очень фрустрирующий объект
.
В некоторых
случаях кажется что агрессия была мобилизована очень сильной сенсорной
депривацией
,
в других
-
чрезмерным возбуждением
,
эндогенным или экзогенным по
происхождению
.
В любом случае агрессии было мобилизовано больше чем могло
выдержать инфантильное эго
,
оставаясь здоровым
.
Повреждение
,
нанесенное структурам психики
,
часто сталкивает клинического
наблюдателя с неясной картиной
.
Но в конце концов она может стать понятной
,
и
поврежденным
структурам может быть представлена возможность излечить самих
себя
,
если признать
,
что первичной силой
,
загоняющей личность в шизофрению
,
является побуждение разрушить объект
.
ГЛАВА
3
РАСШИРЕНИЕ БАЗОВОЙ ТЕОРИИ ТЕХНИКИ
Психоанализ как каузальная терапия опирается на открытие Фрейда что
психоневроз коренится в конфликте между либидными побуждениями на эдиповом
уровне развития
.
Любовные аффекты имеют меньшее значение при шизофрении
.
Мощный негативный эмоциональный заряд
,
являющийся в основном продуктом
неблагоприятных созревающих факторов
,
связанных с преэдиповым развитием
,
может быть идентифицирован как нуклеарная проблема
.
Их учет для методологии
,
которая по моему мнению
,
не изучена систематически
,
является перспективным
.
Фокусируясь на последовательных изменениях
,
эта глава сначала
рассматривает в сокращенном виде основные принципы психоаналитической
терапии психоневротических состояний
.
В рамках данного описания
,
рассчитанного
на терапевта
,
схематично представлены основы психоаналитического подхода к
28
шизофреническому пациенту чтобы осветить расширение этих принципов и
объяснить специальные эмоциональные запросы его лечения
,
когда ориентируются
на разрешение нуклеарной проблемы
.
Представлено введение к специальному
применению главных рабочих концепций
,
исследуемых в дальнейших главах
.
При
ведена схема
,
отражающая эволюцию лечения шизофрении
.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ПСИХОНЕВРОЗЕ
Диагноз
"
чистого
"
психоневроза говорит о том
,
что расстройство пациента
коренится в вытеснении тягостных сексуальных мыслей
.
Предполагается что он
будет развивать в основном позитивную привязанность к аналитику
,
поскольку
значимые импульсы
,
которые должны быть освобождены
,
являются либидными
.
Как
только эти импульсы реактивируются в ходе взаимоотношений
,
первичные
любовные отношения
,
которые пациент развивал к своим родителям в ранней
жизни
,
переносятся на аналитика
.
До тех пор
,
пока
"
трансферная любовь
"
мотивирует пациента сотрудничать
,
она не привлекается к его вниманию
.
Когда она начинает мешать течению его
сообщений
,
аналитик
,
используя рабочую концепцию сопротивления к появлению
позитивных чувств
,
фокусируется на устранении препятствия
.
Враждебные чувства
,
которые блокируют коммуникацию
,
преодолеваются подобным образом
.
Трансферное сопротивление психоневротика позволяет получить вербальные
коммуникации от аналитика
.
Они дают пациенту чувства что он понят и любим
,
которые стимулируют вербальное высвобождение
,
изменение и эмоциональный
рост
.
Поэтому он не требует других форм коммуникации
.
Отношения пациента оказывают влияние на аналитика
.
Чувства любви
,
например
,
могут индуцировать подобные чувства
,
которые терапевт
,
изначально
,
учился подавлять
.
Контртрансферные реакции рассматриваются как препятствия к
пониманию конфликта пациента и как источник неподходящих интерпретаций
сопротивления
.
Для человека
,
который на вербальную коммуникацию отвечает
соответственно
,
то
,
что аналитик пытается достичь
,
является скорее
интеллектуальной
,
чем аффективной идентификацией
.
Базовая теория психоаналитической техники развивалась из подобного опыта
в лечении психоневротического пациента
.
Основные психологические события в
определенной степени совпадают по своему развитию и в общем виде они
представлены в следующем порядке
:
1.
Вызывается трансфер и изучается трансферное сопротивление
,
2.
Признается и анализируется контртрансферное сопротивление
,
3.
Интерпретируется трансферное сопротивление
.
4.
Прорабатываются паттерны сопротивления
.
5.
Разрешается сопротивление к окончанию лечения
.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
Когда подобные терапевтические принципы используются при лечении
шизофрении
,
поведение пациента начинает указывать на то
,
что он не поддается
психоаналитическому воздействию
.
Более серьезным препятствием является
29
существенно отличный
способ
его
отношений с
аналитиком
.
Когда
шизофреническому пациенту помогают развить трансфер
,
он оказывается
пропитанным враждебностью даже когда это скрыто за приятным или
индифферентным чувством
.
Он начинает ненавидеть аналитика и противостоит его
воздействию
.
Это развитие сбивало с толку первое поколение аналитиков
.
Некоторые из них
сравнивали его с отсутствием трансфера
;
действительно
, Abraham
ссылается на
негативизм как на антитезу трансфера
[I,
р
.71].
Если верно то
,
как предполагал
Фрейд
,
что коррективное воздействие прекращается
,
когда враждебный трансфер
достигает своего пика
,
то перевоспитание личности
,
которой овладевает желание
разрушить человеческий инструмент своего лечения
,
становится невозможным
подвигом
—
и немногие аналитики захотят предпринять подобную попытку
.
Имеется в виду аналитик как символический объект
,
а не как реальная
личность
,
которую страстно хотят разрушить
.
Несомненно Фрейд признавал этот
факт
,
однако у него появились некоторые проблемы в работе с враждебностью
.
Некоторые из его оговорок по действенности психоаналитического метода
поддерживают такое впечатление
,
но явная очевидность этого вытекает из его
прогноза в лечении
,
которое он прекратил после четырех лет анализа
.
Его бывшая
пациентка
,
женщина
,
обратилась тогда за помощью в клинику д-ра
Ludwig`a
Binswanger`a
На просьбу информировать его об этой пациентке Фрейд ответил
письмом
,
содержащим такие строки
: "
Она делает вид что все еще зависит от меня
,
но на самом деле убегает от меня с тех пор как я рассказал ей реальные секреты ее
болезни
(
мстительные и смертоносные побуждения против ее мужа
).
Абсолютно
непригодная для анализа
.(
Курсив автора
)...
она действительно
ждала
его смерти
,
но
никогда не признавалась в этом
6
[II,
р
.62]. .
В свете нашего настоящего понимания
,
мы вполне можем создать иную
конструкцию по поводу описанного Фрейдом поведения
.
Возможно он достиг
гораздо большего прогресса в лечении этой пациентки чем признавал
,
ее паттерн
"бегства
"
мог
мотивироваться
бессознательной
потребностью
защитить
трансферный объект от деструктивного побуждения
,
готового разрядиться
,
которое
допускало что привязанность к Фрейду
—
как позитивная
,
так и негативная
—
была
очень сильной
.
Впечатление что она была
"
абсолютно непригодной для анализа
"
могло быть вызвано изначально некорректной идеей
,
особенно мыслью о том
,
что
невозможно воздействовать на пациента
,
кроме как в состоянии позитивного
трансфера
.
Сейчас признается что ненависть может быть терапевтической силой
.
Многие
аналитики описывали это открытие
.
Ненависть привязывает шизофренического
пациента к его трансферному объекту даже более сильно чем любовь
.
Он готов
работать столько
,
сколько необходимо чтобы овладеть своими агрессивными
побуждениями при условии что опасность от его деструктивности будет
минимальной
.
С развитием негативного трансфера устранение препятствий к вербальной
разрядке деструктивной импульсивности становится первичным фокусом лечения
.
6
Д-р
Binswanger
впоследствии принял ее в свою клинику
,
где она была успешно пролечена
30
Необходимые предосторожности от эксплозивного поведения создаются тремя
путями
:
Степень напряжения которому подвергается пациент разумно контролируется
.
Чтобы освобождать его от принуждения отыграть вовнутрь
( to act on)
свои
агрессивные побуждения
,
поддерживается лечебный климат в котором он может
чувствовать и вербализовать их
.
Ему помогают разрешать непосредственные препятствия к вербольной
разгрузке этих побуждений
.
Так как это обычно требует большой затраты времени для аналитической
команды чтобы разрешать каждое препятствие к вербальной коммуникации
,
использование этих
"
мер предосторожности
"
замедляет темп в котором развивается
трансфер
.
Таким образом их враждебные проявления становятся более
управляемыми
.
Когда негативный трансфер устанавливается и тормозится
вербальная
коммуникация
,
аналитик переходит к разрешению этого сопротивления
.
Он
усиливает оппозицию пациента отыгрывать вовнутрь
(acting on)
его агрессивные
побуждения в сессии
.
Такая оппозиция необходима
,
а импульсивное поведение
соответственно обескураживается посредством отношений аналитика
.
К паттернам трансферного сопротивления к коммуникации
,
которые являются
характеристикой шизофренического пациента
,
присоединяются или психологически
отражают их
.
Представляя себя объектом
,
подобным эго
,
аналитик помогает
пациенту работать с его ранними патологическими объект-репрезентациями
.
Когда к
трансферному сопротивлению эффективно присоединяются
,
пациент отвечает
потоком угроз
,
оскорблений и словесной брани
.
Позиция аналитика под такой
бомбардировкой выражает послание
:
слова не причинят мне вреда
,
они приемлемы
.
Когда он предоставит себя соответственно как мишень для вербальной
враждебности
,
пациент начнет признавать что отвратительные взрывы чувств и слов
вполне допустимы
.
Он испытывает такую разрядку
,
когда принимается аналитиком
,
как освобождение от напряжения и легкое удовлетворение
.
Ему помогают
вербализовать враждебность для терапевтических целей
,
а не для садистического
удовольствия
.
Предполагается что существует четкое различие между этим
,
но
иногда это необходимо прояснить
пациенту повторно
.
Данный подход созвучен гипотезе что его враждебные побуждения были
изначально мобилизованы в то время
,
когда границы между эго и объектными
полями психики были неясными и размытыми
.
Когда эти импульсы реактивируются
в аналитических отношениях и сопротивление к вербализации их повторно
отражается
,
трансферный объект легко смешивается с самим собой
.
Шизофренический пациент склонен думать что аналитик настолько подобен ему
,
что это является его убеждением
.
В присутствии личности подобной себе
,
пациент
чувствует любовь
,
понимание и
,
таким образом
,
свободу выражать свою
враждебность
.
Через наставление и пример он учится сообщать это на
эмоциональном языке
.
Продолжая этою делать
,
пациент начинает все больше и больше осозновать
аффективные чувства к аналитику
.
С разрешением негативного трансферного
сопротивления и вербализацией враждебности освобождается к развитию