У значної частини хворих порушується не лише процес засинання, а й сон у цілому. Мають місце часті пробудження, сон поверхневий, неспокійний. Співвідношення повільного і швидкого сну змінене на користь останнього. У цьому випадку потрібно призначати снодійні засоби тривалої дії.
Для людей похилого віку з явищами склерозу судин головного мозку типові порушення засинання і короткочасний сон, який триває всього 2-5 годин (“сон старих”). У цьому випадку рекомендується приймати снодійні засоби короткої дії в момент пробудження вночі або препарати тривалої дії увечері.
Зважаючи на велику кількість снодійних препаратів, не можна говорити про єдиний механізм їх снодійної дії. Під впливом багатьох снодійних засобів змінюється співвідношення синхронізованої і де-синхронізованої фаз сну на користь синхронізованої. При цьому деякі снодійні (барбітурати) проявляють пригнічувальний вплив на активуючу ретикулярну формацію стовбура мозку. Інші препарати (транквілізатори бензодіазепінового ряду) сприяють розвитку сну за рахунок дії на лімбічну систему.
Останнім часом увага спеціалістів прикута до препаратів, які здатні стимулювати утворення в тканинах мозку речовин зі снодійною активністю (пептиди -сну).
Останнім часом із цієї групи застосовують лише три препарати: барбітурати середньої тривалості дії (4-6 годин) - циклобарбітал та барбітурати тривалої дії (6-8 годин) - естимал і фенобарбітал.
Барбітурати мають значну кількість “точок прикладання” в ЦНС. Вони посилюють гальмівний вплив -аміномасляної кислоти (ГАМК) в ЦНС за рахунок взаємодії зі специфічними барбітуратними рецепторами, які модулюють активність ГАМКА-рецепторів. Крім цього, барбітурати блокують дію активуючих амінокислотних медіаторів (глутамату, аспартату). Їх снодійний ефект обумовлений пригнічу-вальною дією на висхідну активуючу систему стовбура мозку. В результаті потік тонізуючих імпульсів до кори зменшується, її функціональна активність знижується і настає сон.
Барбітурати скорочують період засинання, зменшують частоту пробуджень, збільшують загальну тривалість сну і частку повільного сну. Препарати цієї групи скорочують фазу швидкого сну. Снодійний ефект настає через 30-40 хвилин після приймання препаратів і триває в середньому 6-8 годин.
У зв`язку з такою дією барбітурати потрібно застосовувати при порушеннях сну в цілому, коли явно переважає фаза швидкого сну. Циклобарбітал у зв`язку з тривалістю дії 4-6 годин можна призначати також і при порушеннях процесу засинання.
На тривалість дії снодійних впливають різні фактори. Це перш за все мікросомальне окиснення у печінці. Барбітурати спричиняють індукцію мікросомальних ферментів, що є причиною зростання швидкості їх метаболізму при повторному застосуванні.
Тривалість дії снодійних залежить також від швидкості їх виведення через нирки, від здатності препаратів перерозподілятися в організмі. Ліпофільні сполуки можуть депонуватися у жировій тканині. Для цих препаратів характерна матеріальна кумуляція. Найбільше виражена вона у фенобарбіталу.
Недоліками барбітуратів є:
- мала терапевтична широта: доза барбітуратів, яка перевищує снодійну в 5-10 разів, спричиняє стан глибокого наркозу;
- порушення структури сну з тяжким синдромом “віддачі” після відміни препарату, який характеризується збільшенням загальної тривалості фази швидкого сну після відміни снодійних (оскільки під час цієї фази підвищуються вегетативні й гормональні функції організму, зростає небезпека розвитку інсультів та інфарктів міокарда);
- швидкий розвиток лікарської залежності, яка супроводжується тяжкими психічними і фізичними порушеннями (синдром абстиненції): неспокій, роздратування, страх, блювання, порушення зору, судоми, ортостатична гіпотензія (лікарська залежність може розвинутися після 1-3 місяців приймання снодійних);
- звикання: барбітурати є індукторами ферментів мікросомальної системи печінки (звикання до барбітуратів проявляється через 2 тижні від початку регулярного приймання);
- післядія – відчуття в`ялості, розбитості, порушення психомоторних реакцій, уваги (чим повільніше виводиться препарат, тим більш виражена післядія).
У дозах порядку 1/2-1/3 снодійної барбітурати проявляють заспокійливий ефект. Високі дози барбітуратів діють протисудомно.
Передозування препаратів барбітурової кислоти супроводжується загальним пригніченням ЦНС, зниженням вентиляції легенів, падінням артеріального тиску. В тяжких випадках розвивається коматозний стан. Гіпотензія зумовлена не тільки пригніченням центрів довгастого мозку, але і впливом препаратів на серце, ганглії, а також прямою судинорозширювальною дією. Крім того, препарати порушують функцію нирок.
При отруєннях барбітуратами проводять такі заходи.
1 Прискорення виведення отрути (промивання шлунка, форсований діурез, введення лужних розчинів, гемодіаліз).
2 Відновлення дихання і кровообігу.
3 Введення антидоту - бемегриду можливе лише при легкій формі отруєння, оскільки при тяжких отруєннях препарат може навіть погіршити стан пацієнта.
4 У випадку колапсу вводять кровозамінники і норадреналін.
5 При нирковій недостатності показаний гемодіаліз.
Необхідно пам`ятати, що при отруєнні барбітуратами можливий розвиток пневмонії.
Хронічні отруєння частіше розвиваються під час приймання барбітуратів з високою здатністю до кумуляції. Проявляється хронічне отруєння сонливістю, апатією, слабкістю, порушеннями рівноваги, нерозбірливою мовою, запамороченням. Можливі галюцинації, психомоторне збудження, судоми. Також порушуються функції нирок, печінки. Погіршується травлення.
У випадку розвитку лікарської залежності дозу барбітуратів поступово знижують аж до повної відміни (для попередження абстинентного синдрому). Одночасно проводять симптоматичне лікування залежності та психотерапію.
Препарати цієї групи проявляють протитривожну, снодійну, протисудомну дії. Ці препарати є високоефективними у хворих з безсонням, що зумовлене невротичними порушеннями. Крім того, дана група снодійних порівняно з барбітуратами меншою мірою порушує структуру сну.
Як снодійні засоби частіше застосовують бензодіазепіни середньої тривалості дії (нітразепам, лоразепам, нозепам, флунітразепам, тріазолам) і бензодіазепіни тривалої дії (сибазон, хлозепід, феназепам, флуразепам).
Снодійний ефект бензодіазепінів зумовлений впливом на структури лімбічної системи мозку. Препарати взаємодіють із специфічними бензодіазепіновими рецепторами, які є складовою частиною ГАМКА-рецепторів і підвищують чутливість останніх до ГАМК. При активації ГАМКА-рецептора відкривається хлорний канал, посилюється вхід у клітину іонів Cl-, що супроводжується підвищенням потенціалу мембрани (розвивається гіперполяризація). При цьому активність нейронів у багатьох відділах мозку зменшується. Крім того, похідні бензодіазепінів сприяють підвищенню рівня ГАМК у тканинах мозку. Це відбувається головним чином за рахунок пригнічення активності ферменту ГАМК-трансамінази. -Аміномасляна кислота є гальмівним медіатором і поряд із серотоніном та пептидом “дельта-сну” відповідає за розвиток фази повільного сну.
Бензодіазепіни скорочують період засинання, зменшують частоту нічних пробуджень, збільшують загальну тривалість сну. При їх застосуванні переважає неглибока стадія повільного сну. Фазу швидкого сну препарати змінюють несуттєво. Ефект розвивається через 20-30 хвилин після приймання препарату, тривалість дії - 6-8 годин (у мідазоламу - 2-4 години).
Препарати цієї групи рекомендують при порушеннях засинання, а також сну в цілому, при короткочасному сні у людей похилого віку.
Після пробудження відзначається синдром післядії: в`ялість, м`язова слабість, сонливість, порушення уваги, пригнічений настрій, погіршення пам`яті. З цієї причини нітразепам (і тим більше сибазон, феназепам та інші препарати тривалої дії) не можна призначати як снодійні засоби водіям транспорту та людям професій, що потребують пильної уваги.
При порушенні засинання і також у момент пробудження при короткочасному сні перевагу віддають мідазоламу. Також цей препарат призначають у випадках, коли необхідно проводити довготривалу терапію безсоння.
Тривале приймання бензодіазепінів супроводжується розвитком звикання, лікарської залежності та синдрому “віддачі”. Алкоголь значно потенціює пригнічувальний вплив цих препаратів на ЦНС, тому така комбінація може стати причиною розвитку дихальної недостатності.
Антагоністом снодійних засобів – похідних бензодіазепіну є флумазеніл.
Натрію оксибутират у снодійній дозі пролонгує глибокі стадії фази повільного сну за відсутності помітного впливу на швидкий сон. Феномен “віддачі” після відміни препарату згладжений і значно менше виражений, ніж у похідних барбітурової кислоти. Післядія прак-тично відсутня. Як снодійний засіб натрію оксибутират призначають у вигляді 5% сиропу по 2-3 столові ложки. Ефект розвивається через 30-40 хвилин. Тривалість дії коливається від 2 до 6-8 годин.
Фенібут як снодійний засіб менш активний і застосовується в основному як “денний” седативний засіб. Препарат не впливає на структуру сну.
Із цієї групи як снодійний засіб іноді застосовують хлоралгідрат. Він проявляє місцеву подразнювальну дію, тому його призначають з обволікаючими засобами, частіше - у вигляді клізми. Сон настає через 30-60 хвилин і триває до 6-8 годин. Після пробудження спостерігається післядія. Крім того, препарат проявляє гепато-, нефро- та кардіотоксичну дії.
Ще значно рідше використовують бромізовал, снодійна дія якого незначна і ненадійна.
Останніми роками були синтезовані снодійні засоби, які за хімічною будовою не є бензодіазепінами, але проявляють спорідненість до бензодіазепінових рецепторів. Ці препарати також активують ГАМКА-рецептори, відкривають хлорні канали і спричиняють гіперполяризацію. До таких препаратів відносять золпідем і зопіклон.
Зопіклон є похідним циклопіролону. Препарат, крім снодійної дії, проявляє седативну, протисудомну, анксіолітичну та амнестичну активність, є центральним міорелаксантом. Зопіклон швидко всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Препарат скорочує час засинання, зменшує кількість нічних пробуджень, збільшує загальну тривалість сну. Явища післядії відсутні. Зопіклон не кумулює в організмі. Тривалість курсу лікування зопіклоном не повинна перевищувати 4 тижнів. Із побічних ефектів спостерігаються металічний або гіркий смак, іноді – нудота, блювання, головний біль, запаморочення, алергічні реакції, галюцинації, кошмарні сновидіння, порушення координації. Феномен «віддачі» виражений незначно.
Золпідем є похідним імідазопіридину. Препарат проявляє снодійну, седативну, анксіолітичну, м`язово-розслаблюючу, протисудомну амнестичну дії. Золпідем швидко і повно всмоктується із шлунково-кишкового тракту (біодоступність близько 70%). 2/3 введеної дози виводиться через нирки, а 1/3 – через кишечник. Із побічних ефектів можливі алергічні реакції, гіпотензія, збудження, галюцинації, диспепсія, сонливість вдень, головні болі. При тривалому застосуванні (більше 4 тижнів) розвиваються звикання і лікарська залежність. Антагоністом золпідему, а також зопіклону, є флумазеніл.
Донорміл (доксиламін) є похідним етаноламіну. Препарат блокує Н1-гістамінові рецептори і М-холінорецептори. Проявляє седативну, снодійну, протиалергічну і периферичну М-холіноблокувальну дії. Застосовується донорміл при безсонні, алергічних захворюваннях, простудних болях і при кашлі. Як снодійний препарат скорочує час засинання, збільшує тривалість і якість сну, не порушує структуру сну, практично не проявляє післядії. Із побічних ефектів можливі в`ялість, сухість у роті, запори, порушення акомодації, утруднене сечовипускання. Не можна призначати препарат водіям транспорту та людям, професія яких вимагає швидких психічних і рухових реакцій.
Спирт етиловий – це речовина з наркотичним типом дії. Він викликає загальне пригнічення ЦНС. При місцевому застосуванні спирт етиловий спричиняє денатурацію і дегідратацію білків, у тому числі білків мікробних клітин, що є основою його антисептичного ефекту. Даний ефект використовується для знезараження шкіри під час підготовки операційного поля, обробки рук хірурга і стерилізації інструментів. При обробці шкіри максимальний протимікробний ефект забезпечує використання 70% спирту. Більш високі концентрації спирту чинять менш виражений протимікробний ефект, оскільки швидка денатурація білка на поверхні шкіри перешкоджає проникненню спирту до глибоких шарів шкіри. Для стерилізації інструментів використовують 90-96% спирт.
Спирт етиловий у концентрації 40% виявляє місцеву подразнювальну дію, завдяки чому застосовується для розтирань і компресів. Також етиловий спирт використовують у медицині як консервант тканин, органів та ін. Він застосовується як розчинник і екстрагуюча речовина під час виготовлення настойок і екстрактів.
При вживанні всередину спирт етиловий чинить подразнювальну дію на слизові оболонки рота і шлунка, що посилює їх секреторну активність. Секреція шлунка і перетравлювальна здатність шлункового соку залежить від концентрації прийнятого алкоголю. Так, низькі концентрації спирту (до 10%) посилюють секрецію шлункових залоз. Через це для підвищення апетиту і збільшення секреції залоз шлунка можна застосовувати слабкі розчини алкоголю (сухі вина, пиво, кумис). Розчини з концентрацією, вищою за 20%, пригнічують продукцію пепсину і значно знижують перетравлювальну здатність шлункового соку. Це є причиною частого розвитку хронічного гастриту у людей, які постійно зловживають алкоголем.