нантного, овуляция, формирование полноценного желтого тела и обратное его развитие
– лютеолиз. Или иначе – первичная или вторичная, общая яичниковая гипофункция.
2.Гипоталамо-гипофизарная форма, обусловленная дисфункцией в гипоталамо-
гипофизарном комплексе и нарушением его секреторного, стимулирующего и тропного влияния на фолликулогенез в яичниках, способствующих развитию общей овариальной недостаточности.
3.Маточная форма, в основе которой нарушения структуры эндометрия врожденного или приобретенного генеза, снижение чувствительности или полная утрата способности его рецепторного аппарата адекватно реагировать на эстрогенную и гестагенную стимуля-
цию.
4.ГМС и аменорея, связанные с гиперандрогенией надпочечникового генеза.
5.2.2.Общие подходы к диагностике ГМС и аменореи.
Несмотря на большее число существующих показателей, критериев и методов, диагностика ГМС остается трудной, что обусловлено многообразием причин и форм ГМС и необходимо-
стью уточнения патогенетических особенностей.
Анамнез. Знакомство начинается с уточнения и детализации жалоб, их связи с менструальным циклом, перенесенными соматическими и гинекологическими заболеваниями. Выясняют осо-
бенности течения беременности и родов у матери девочки. Значение имеют наличие угрозы прерывания беременности, длительный безводный период и другие особенности беременности и родов, приводящие к возникновению хронической внутриутробной гипоксии плода. Обраща-
ют внимание на течение первых трех лет жизни в плане формирования неврологической и со-
матической патологии. Особенное внимание следует уделить пубертатному периоду – времени появления менархе, вторичных половых признаков.
Объективный осмотр. Обследование начинается с общего осмотра. Определяется масса тела,
рост, индекс массы тела (наличие и тип ожирения или дефицит массы тела). Состояние кожи – сухая, бледная кожа более характерна для снижения эстрогенного влияния и гипофункции щи-
товидной железы. Повышенная сальность кожи, наличие acne vulgaris свойственны более ак-
тивному андрогенному влиянию. Стрии свидетельствуют о дисгормонозе гипоталамо-
гипофизарного генеза. Следует обратить внимание на характер оволосения, наличие гирсутизма
(гирсутное число), а так же степень развития молочных желез.
Гинекологический осмотр. Следует обратить внимание на бледность, сухость половых губ и слизистой вульвы, влагалища, свидетельствующую об эстрогенной недостаточности; увеличе-
ние головки клитора, уменьшение расстояния между передней и задней спайкой о существо-
вавшей внутриутробной гиперандрогенемии. При осмотре в зеркалах определяются выражен-
55
ность цервикальных тестов, что помогает составить представление о степени эстрогенного вли-
яния и фазы яичникового цикла шейка матки длинная, конической формы.
Бимануально определяется уменьшенная матка, яичники находятся высоко у стенок таза, что свидетельствует о генитальном инфантилизме.
Исследования гормонального статуса:
Функциональные гормональные пробы - с гестагенами (дюфастон 10 мг два раза в день на 10
дней), если через 2-3 дня после отмены препарата наступает менструальная реакция, значит,
эстогенпродуцирующая функция яичников сохранена. Если реакции нет, то это свидетельствует о резкой гипоэстрогении. В этом случае поводят комбинированную пробу с эстрогеном (проги-
нова 2 мг 1 раз в день на 10 дней) и гестагеном (дюфастон 10 мг два раза в день в следующие 10
дней). Если на отмену препаратов наступает менструация, то это подтверждает снижение функ-
ции яичников, если реакции нет – значит, эндометрий не способен отреагировать на гормо-
нальное воздействие, что подтверждает маточную форму аменореи.
Исследование уровня гормонов крови – проводится на пятый-седьмой день менструального цикла (естественного или индуцированного). Определяют уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, про-
лактина, тестостерона, ДГЭАс, ТТГ и СТ4. При наличии ожирения и (или) стрий определяют уровень кортизола, а при наличии выраженной гиперандрогении - 17-ОН прогестерона. Опре-
деление прогестерона на вторую фазу цикла у подростков не имеет диагностической значимо-
сти.
Определение уровня гормонов должно сопровождаться проведением тестов функциональной диагностики.
Генетический анализ (см. выше) проводится для исключения хромосомных аномалий, сопро-
вождающихся аменореей.
Рентгенография черепа и кистей рук (см. выше), так же входят в стандарт обследования при аменорее и ГМС.
Лапароскопия – важна в диагностике патогенетических форм ГМС, позволяет провести визу-
альную оценку состояния матки и яичников, является методом выбора при оценке состояния гонад, позволяет провести биопсию ткани яичников для последующего морфологического ис-
следования. Лапароскопия обязательно проводится при синдроме тестикулярной феминизации.
5.2.3.Общие принципы терапии ГМС:
- выбор метода лечения в соответствии с патогенетическими клиническими особенностями синдрома, -оздоровление организма женщины с учетом основных уровней поражения в репродуктивной системе,
56
- использование методов, влияющих на центральные и периферические механизмы регуляции –
психотерапия, нооотропы, адаптогены, физиотерапия,
-восстановление нарушенного обмена веществ,
-восстановление нормального ритма и характера менструаций («воспитание» цикла при амено-
реях) назначением эстрогенов и гестагенов в стимулирующем или заместительном режиме,
назначение препаратов для заместительной гормональной терапии,
- стимуляция функции яичников физическими факторами воздействия, циклической витамино-
терапией.
5.2.4. Овариальные формы ГМС.
Для овариальной формы характерно первичная и (или) вторичная недостаточность гормональ-
ной и генеративной функций яичников врожденного или приобретенного характера. Клиниче-
ски характеризуется нарушениями менструального цикла - аменорея I или II , олигоменорея,
олиго-аменорея.
1.ГМС как следствие первичного гипогонадизма.
Наиболее глубокие нарушения структуры и функции гонад, формирующиеся в антенатальном периоде развития половой системы или в очень раннем периоде детства под влиянием эмбрио-
токсических и других повреждающих фактов экзо и эндогенного происхождения (вирусы кори,
краснухи, паротита, экстрагенитальная патология матери). Тормозятся процессы формирова-
ния гонад у плода. Недоразвитые, первично неполноценные гонады мало активны функцио-
нально, не могут реагировать на достаточную гонадотропную стимуляцию в пубертатном пе-
риоде, так как нарушен или ослаблен процесс фолликулогенеза, значительно снижена секреция эстрогенов и прогестерона. В результате, заторможены процессы полового развития. В период половой зрелости отсутствует менархе, слабо выражены вторичные половые признаки, низкая половая формула, матка и яичники резко гипопластичны.
Другой причиной первичного гипогонадизма являются генные мутации.
Дисгенезия гонад - это врожденный первичный дефект развития половых желез, иногда с пол-
ным отсутствием яичниковой ткани - донатальная аплазия. Дисгенезия гонад является основной причиной первичной аменореи. Выделяют четыре формы дисгенезии гонад.
Типичная форма (синдром Шерешевского - Тернера) - кариотип 45Х0, низкий рост, бочкооб-
разная грудная клетка, короткая шея с крыловидными складками, вальгусная девиация локте-
вых коленных суставов, птоз, эпикантус, косоглазие, синдактилия, готическое небо, недоста-
точное подмышечное и лобковое оволосение, резко недоразвиты большие и малые половые губы, влагалище и матка.
Чистая форма дисгенезии гонад (кариотип 46ХХ/ 45ХО) - резко выраженный половой инфан-
тилизм при отсутствии соматических аномалии, больные высокого роста с женским фенотипом,
57
молочные железы отсутствуют или недоразвиты, скудное подмышечное и лобковое оволосение,
резко выражено недоразвитие наружных половых органов и матки.
Стертая форма (кариотип имеет мозаичный характер 45Х0/46ХХ) - тяжесть клинических про-
явлений зависит от процентного соотношения нормального и аберрантного клеточных клонов.
Смешанная форма (кариотип 45Х0/46ХУ) (с-м Свайера) - отрицательный половой хроматин,
интерсексуальное строение наружных половых органов с преобладанием женского типа, на ме-
сте яичников имеется соединительнотканный тяж с одной стороны, а с другой – дисгенетиче-
ское яичко, больные высокого роста, молочные железы отсутствуют, выраженное оволосение,
клитор гипертрофирован, низкий тембр голоса.
Лечение дисгенезии гонад. Целью лечения овариальной формы ГМС являются феминизация фигуры, формирование вторичных половых признаков и развитие матки, циклическое воздей-
ствие на эндометрий и появление менструально-подобной реакции, снижение секреции гонадо-
тропных гормонов, профилактика остеопороза, артериальной гипертензии и ожирения. Лечение всех форм дисгенезии гонад начинается с пролонгированного назначения эстрогенов - Проги-
нова по 2-4 мг в сутки назначаются ежедневно на 3-4 месяца и более длительно до возникнове-
ния первой менструальноподобной реакции. После этого переходят на циклический режим те-
рапии, для чего целесообразно применять препараты, предназначенные для ЗГТ или комбини-
рованные оральные контрацептивы. При генетически обусловленных формах терапия прово-
дится до хронологического возраста пременопаузы (45 лет). Более подробно материал изложен в теме «Нарушение полового развития».
Синдром тестикулярной феминизации (с-м Мориса)
У пациенток кариотип 46ХУ. Наличие У-хромосомы определяет развитие тестикул из индиф-
ферентной гонады, но гормональная секреция таких тестикул неполноценна из-за отсутствия фермента превращающего тестостерон в активный дигидротестостерон. В результате не проис-
ходит процесса сперматогенеза, развития по мужскому типу.
Выделяют полную и неполную форму. При полной форме – фенотип женский, наружные поло-
вые органы развиты по женскому типу, но влагалище заканчивается слепо, матка и яичники от-
сутствуют. При неполной форме – строение наружных половых органов приближается к муж-
скому. Определяется слияние больших половых губ, увеличение клитора, персистенция уроге-
нитального синуса, матка и маточные трубы отсутствуют, яичники расположены в брюшной полости.
Лечение оперативное - удаление гонад, так как они часто подвергаются малигнизации, назначе-
ние заместительной гормонотерапии, при необходимости оперативная коррекция наружных по-
ловых органов по женскому типу.
2. Вторичные формы овариальной недостаточности.
58
Для этих форм характерна общая овариальная недостаточность, связанная с последствиями пе-
реносимой или осложнениями ранее перенесенной генитальной или экстрагенитальной патоло-
гии, возникающими в любом возрасте женщины. Данная форма отличается от первичного гипо-
гонадизма патогенезом и возможностями терапии. Под влиянием различных этиологических факторов (вирусные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза) в яични-
ках формируются морфологические и энзимные нарушения в форме клеточной инфильтрации,
реактивного фиброза, рубцевания, склерозирования, отсутствуют признаки овуляции и наличия желтого тела, по сути, нарушается весь процесс фолликулогенеза. Отсюда гипоэстрогенизм, яв-
ляющийся основной причиной развития гипоплазии и гипотрофии матки. Клинически отмеча-
ется ухудшение общего состояния, снижение работоспособности, периоды депрессии, голов-
ные боли - признаки вегетативной дисфункции. Аменорея.
Лечение включает в себя несколько этапов:
1. Подготовительный: психотерапия, седация, диетотерапия, адаптогены, витамины, биостиму-
ляторы и физиолечение на область придатков.
2. Восстановление и формирование регулярного цикла путем назначения циклической гормо-
нотерапии курсами по 3 месяца с перерывами на 1-2 месяца для оценки эффекта. 3. Реабилитация и восстановление репродуктивной функции.
5.2.5. Гипоталамо-гипофизарные формы ГМС.
Центральная форма аменореи с преимущественным поражением гипофиза.
Гипофиз обеспечивает функцию всех желез внутренней секреции, выделяя тропные гормоны.
Поэтому при этих формах может наблюдаться нарушения не только функции яичников, но и щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников.
Эта форма ГМС имеет место при болезни Симмондса (диэнцефальная гипофизарная кахексия).
Наиболее характерными симптомами которой является резкое истощение и аменорея. В насто-
ящее время считается, что при данном заболевании поражаются не столько гипофиз, сколько гипоталамус (гипофиз страдает вторично).
Клиника: анорексия, дефицит веса, гипофункция щитовидной железы (вялость, ощущение го-
лода, гипотермия, снижение основного обмена, мышечная слабость).
Лечение заключается в назначении питания сбалансированного по белкам, жирам, углеводам и солям. Применяется витаминотерапия (витамины группы В, Е, А). Анаболические стероиды, а
при необходимости и кортикостероиды назначают эндокринологи, у которых девочки наблю-
даются.
Для синдрома Штейна-Левенталя (синдром поликистозных яичников, СПКЯ) характерно по-
вышение внегонадного синтеза эстрогенов (синтез гормонов жировой тканью) на фоне развив-
шегося метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Большое количество эстрогенов
59