Клинические задачи
Задача № 1
Пациентка 15 лет поступила в гинекологическое отделение с указанием на обильные кровянистые выделения из половых путей, общую слабость, головокружение. Менструации с
15 лет, первые 3 месяца регулярные, через 28 дней по 4 дня, затем после 2-хмесячной задерж-
ки появились кровянистые выделения из влагалища, которые постепенно усиливались в тече-
ние 9 дней до момента поступления в стационар. В анамнезе: дискинезия желчевыводящих путей. При осмотре: астенического телосложения, кожные покровы бледноваты, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 90 уд. в 1 мин.; по системам и органам - патологии не обнаружено.
STATUS GENITALIS: гипоплазия больших и малых половых губ, virgo, из влагалища -
продолжающиеся умеренные кровянистые выделения. P.R.: тело матки меньше нормы, по-
движно, безболезненно, соотношение между телом и шейкой -1:1, придатки не определяются,
безболезненны.
Диагноз? Тактика? Диагностические и лечебные мероприятия?
Пример решения. Диагноз: Аномальное маточное кровотечение пубертатного периода. Гени-
тальный инфантилизм. Тактика: Симптоматический гемостаз окситоцином в/в капельно, аско-
рутин, транексам, кальций хлористый 10% по 1 ст.л три раза вдень. При неэффективности гормональный гемостаз КОК по 1 таблетке каждые 6 часов до достижения гемостаза. Затем снижение дозы на 1 таблетку в сутки до 1 в день.
Задача № 2
Пациентка 17 лет обратилась к терапевту с жалобами на головные боли, головокру-
жение, приступы тахикардии, боли в области сердца, метеоризм. При опросе удалось выяс-
нить, что эти симптомы сопровождаются раздражительностью, плаксивостью, снижением памяти, нагрубанием молочных желез, появляются за 6-7 дней до менструации и исчезают полностью в 1-е дни ее. Из анамнеза: росла болезненным ребенком, перенесла инфекцион-
ный паротит, корь, краснуху, частые ангины, дважды - пневмонию, болезнь Боткина, в 12 лет было сотрясение мозга. Менструации с 14 лет, установились через 1,5 года, через 30 дней по
4-5 дней, регулярные, умеренно болезненные, обильные.
Диагноз? Тактика? Диагностические и лечебные мероприятия?
Задача № 3
На прием обратилась мама с девочкой 3 лет. В течение 2-х месяцев отмечает у дочери увеличе-
ние молочных желез, появление обильных слизистых выделений из половых путей. Девочка от первых преждевременных родов в сроке 37 недель, беременность сопровождалась перманент-
135
ной угрозой прерывания. Состоит на учете у невролога с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы, пирамидная недостаточность. Из обследования: Ax 0 Pb 0 Ma 1 Me 0 . Слизистая вульвы «сочная», выделения слизистые, прозрачные, тягучие. Мазок на флору
– палочки, лейкоциты единичные. КПИ 40%. УЗИ органов малого таза: Матка 28х18х22 М-эхо
3 мм, яичники 17х15 мм с единичными фолликулами размером 4-5 мм.
Диагноз? Диагностические и лечебные мероприятия? Тактика?
Задача № 4
На прием обратилась девочка 16 лет с жалобами на отсутствие менструаций. Девочка от первых своевременных родов, беременность и роды протекали без патологии. В детстве преренесла ветряную оспу, на учете у специалистов не состоит. При осмотре телосложение правильное,
половое оволосение по женскому типу, рост 164 см, вес 50 кг. Ax 3 Pb 3 Ma 3 Me 0.
Наружные половые органы соответствуют полу и возрасту, virgo. При ректо-абдоминальном исследовании на месте матки пальпируется тяж, придатки не увеличены 2х3 см, образований не определяется.
Диагноз? Диагностические и лечебные мероприятия? Тактика?
Задача № 5
На прием обратилась девушка 17 лет с жалобами на задержку менструации на 2 недели, боли внизу живота тянущего характера и «мажущими» кровянистыми выделениями из половых пу-
тей в течение 3 дней. Периодически отмечала обморочные состояния. Из анамнеза: менструа-
ции с 14 лет регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренно. Половая жизнь с 16 лет, контра-
цепция - прерванный половой акт. Объективно: Состояние удовлетворительное, температура тела 36,6; живот мягкий, безболезненный.
PS: Шейка матки коническая, наружный зев сомкнут, слизистые влагалища и шейки матки си-
нюшного цвета, выделения «мажущие», кровянистые.
РV: Тело матки мягковатое, увеличено до 5 недель беременности, придатки справа увеличены,
болезненны при смещении, придатки слева не увеличены безболезненны. Задний свод нависает,
болезненный при пальпации.
Диагноз? Диагностические и лечебные мероприятия?
Задача № 6.
В гинекологическое отделение поступила девочка 14 лет с жалобами на боли в области про-
межности и кровянистые выделения из половых путей, возникшие после падения с гимнастиче-
ского бревна на уроке физической культуры.
В анамнезе: менструации с 13 лет, регулярные, через 26 дней, по 5 дней, умеренно. Половую жизнь отрицает.
136
Объективно: Наружные половые органы сформированы правильно, Ax 3 Pb 3 Ma 3 Me 13 (3).
На правой большой половой губе линейная ссадина 2 см с кровоточащими краями, гимен цел.
PR: Тело матки нормальной величины, плотное, подвижное, безболезненное, придатки не определяются.
Диагноз? Тактика?
Задача № 7
На прием обратилась девушка 17 лет с жалобами на задержку менструации на неделю и дискомфорт внизу живота слева, усиливающийся при движении. Из анамнеза: менструации с 13 лет через 28 дней по 5 дней умеренно, безболезненно. Половая жизнь с 16 лет, контрацепция – презерватив. Тест на беременность отрицательный.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,2, живот мягкий безболезненный. Наружные половые органы сформированы соответственно полу и возрасту.
PS: Шейка матки коническая, симптом зрачка +++, слизистые влагалища и шейки матки физиологической окраски, выделения слизистые, умеренные, симптом растяжения слизи 12-14 см. РV: Тело матки плотное, не увеличено, безболезненно при пальпации, придатки справа не увеличены, безболезненны, в области левого яичника определяется округлое, подвижное, эластичное образование около 5 см, чувствительное при пальпации Задний свод свободный, безболезненный при пальпации.
Диагноз? Диагностические и лечебные мероприятия?
Ответы на задачи
Задача № 2. Диагноз: Предменструальный синдром, цефалгическая форма. Тактика: консультация невролога, контроль ТТГ, СТ4; назначение КОК с дроспиреноном (Джес, Ярина, Мидиана, Димиа)
Задача № 3. Диагноз: Преждевременное половое развитие по изосексуальному типу, изолированное телархе. Фоном заболевания является неврологическая патология. Для уточнения диагноза проводятся гормональные исследования ТТГ, СТ4, ФСГ, ЛГ, эстрадиол. Для поддтверждения центральной формы ППР проводится проба с агонистами гонадотропинов (диферелин), при увеличении ЛГ более, чем в 5 раз подтверждается центральный генез ППР. Лечение – золадекс 3, 75 мг один раз в 28 дней в/м до 10 лет.
Задача № 4 Диагноз: Аменорея первичная, маточная форма. С-м Рокитанского-Кюстера – Майера. Обследование: УЗИ и МРТ органов малого таза. Лечение: создание неовлагалища. Задача № 5. Диагноз: Прервавшаяся внематочная беременность. Диагностические мероприятия: пункция заднего свода, определение степени геморрагического шока. Опреативное лечение.
137
Задача № 6. Диагноз: Бытовая травма наружных половых органов, ссадина большой половой губы справа. Обработка антисептиками, мазевая аппликация с солкосерилом и др.
Задача № 7. Диагноз: Фолликулярная киста яичника. Диагностика: УЗИ органов малого таза,
дюфастон на 10 дней для профилактики маточного кровотечения. После менструации контроль УЗИ кисты, если киста осталась, но нет боли в животе – КОК на 1- 2 цикла. При отрицательном результате лечения – лапароскопия с вылущиванием кисты и интраоперационным гистологическим исследованием.
Список рекомендуемой литературы
1.Адамян Л.В.,Кулаков И.В., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, А. З. Хашукоева. - М.: Медицина; Антидор, 1998. - 320с.: ил.
2.Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы. – М.: Медпресс – информ,
2006. – 491 с.
3.Айламазян Э.К. , Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. – СПб: Гиппократ, 1992. – 176 с.
4.Акушерство: национальное руководство/ Под. Ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1200 с.
5.Асфиксия новорожденных / Н.П. Шабалов, В.А. Любименко, А.Б. Пальчик [и др.] – М.: Медпресс-информ, 2003. – 367с.
6.Акмаев И.Г., Гриневич В.В. Нейроиммуноэндокринология гипоталамуса / И.Г. Акмаев., В.В. Гриневич – М., Медицина, 2003. – 247с.
7.Ахмина Н.И. Антенатальное формирование здоровья ребенка / Н.И. Ахмина. - М.: МЕД- пресс-информ, 2005. – 207с.
8.Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков / А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина.- М.: Медицина, 2006. – 414 с.
9.Безруких М.М. Возрастная физиология (физиология развитии ребенка) / М.М. Безруких.
– М.: ACADEMIA, 2003. – 412с.
10.Бельгов А.Ю. Гипоталамический синдром пубертатного периода: учебное пособие / А.Ю. Бельгов. – СПб.: СПбМАПО, 2002. – 32 с.
11.Быстрицкая Т.С. Беременность и гинекологическое здоровье у подростков /под ред. проф. Т.С. Быстрицкой и проф. С.С. Целуйко. - Ростов - на-Дону: Феникс, 2006. - 251с.
12.Варварина Г.Н., Рунов Г.П. Гипоталамо-гипофизарные синдромы / Г.Н. Варварина, Г.П. Рунов. - Н-Новгород, 2005. - 52с.
13.Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева - 3-е изд., доп., перераб. - М.: МИА, 2002. – 768 с.
138
14.Гинекология от пубертата до постменопаузы: практ. руков. для врачей / под ред. проф.
Э.К. Айламазяна. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 491с.
15.Гинекология: национальное руководство/ Под. Ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М.
Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с. (Серия «Национальные руководства).
16.Гнойная гинекология (практическое руководство) / под.ред. В.И. Краснопольского, С.Н.
Буяновой, Н.А. Щукиной.- М.: МЕДпресс, 2001. – 282 с.
17.Гриневич В.В., Aкмаев И.Г., Волкова О.В. Основы взаимодействия нервной эндокрин-
ной и иммунной систем / В.В. Гриневич, И.Г. Акмаев, О.В. Волкова. – СПб: Symposium, 2004. – 157с.
18.Грицюк В.И., Гуркин Ю.А. Настольная книга гинеколога. Справочник / В.И. Грицюк.,
Ю.А. Гуркин – М: ДИЛЯ, 2003. – 302 с.
19.Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей./ Ю.А. Гуркин – СПб:
Фолиант, 2005. – 402 с.
20.Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В.Н. Демидов,
Б.И. Зыкин. – М.: Медицина, 1990. – С.123-125.
21.Здоровье подростков: руководство для врачей / под ред. проф. О.В. Шараповой. – СПб.:
ЭЛБИ-СПб, 2007. – 435 с.
22.Кулаков В.И., Богданова Е.А. Руководство по гинекологии детей и подростков / В.И.
Кулаков, Е.А. Богданова. – М.: Триада-Х, 2005. - 330с.
23.Лапченко М.Л. Гинекологические заболевания у девочек и девушек / М.Л. Лапченко – М.: Триада-Фарм, 2004. – 288с.
24.Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гине-
кологической эндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович – М., МИА, 2003. - 277 с.
25.Ожирение у подростков / И.Ю. Строев, Л.П. Чурилов, Л.А. Чернова [и др.] – СПб.: ЭЛ-
БИ-СПб, 2006. – 215 с.
26.Основы перинатологии / Н.П. Шабалов, под.ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева - М.:
МЕДпресс-информ, 2004. – 633с.
27.Подростковая медицина. Руководство для врачей./Л.И.Левина, под ред. Левиной Л.И.,
Куликова А.М. – СПб.: Питер. 2-е издание, 2006. - 534с.
28.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практиче-
ских врачей / под общей ред. В.И. Кулакова, В.Н.Серова.- М: Литтерра, 2005. – 1151 с.
29.Рзянкина М.Ф., Молочный В.П., Бережанская Е.В. Справочник участкового педиатра:
диспансеризация детского населения / М.Ф. Рзянкина, В.П. Молочный, Е.В. Бережан-
ская. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. – 446 с.
139