Материал: УП-детская+гинекология

-сопровождаются кровопотерей, превышающей объем нормальной менструации (80 мл),

-повторяются чаще, чем через 24 дня.

В зависимости от патогенетического процесса, лежащего в основе АМК, различают кровотече-

ния, возникшие вследствие персистенции зрелого фолликула (ановуляторные гиперэстроген-

ные) или атрезии фолликула (ановуляторные гипоэстрогенные), а также, кровотечения при не-

достаточности желтого тела. Последние, в подростковом возрасте встречаются реже, чем в ре-

продуктивном. Сравнительная характеристика типов кровотечений отражена в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика патогенетических типов АМК

Клинические формы АМК:

неосложненная форма – маточное кровотечение является основным симптомом, нет по-

стгеморрагической анемии, вторичных патологических изменений со стороны системы гемостаза и половой системы,

АМК считается осложненным, если к кровотечению присоединяются следующие состо-

яния:

45

-постгеморрагическая анемия,

-вторичный бактериальный эндометрит,

-вторичные нарушения в системе гемостаза (тромбоцитопения потребления, хроническая фор-

ма ДВС-синдрома),

сочетанная форма – появление маточных кровотечений у девочек с нерегулярным мен-

струальным циклом в сочетании с заболеваниями системы гемостаза.

5.1.4. Дифференциальный диагноз АМК.

1. С маточными кровотечениями в системе гемостаза. В этом случае маточные кровотечения являются одним из клинических симптомов геморрагического синдрома и зачастую являются первыми проявлениями патологии системы гемостаз. Они возникают на фоне регулярного мен-

струального цикла и носят характер меноррагий или полименореи. Наиболее часто, маточное кровотечение сопровождает тромбастении, тромбоцитопении, апластические анемии, наслед-

ственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебрандта, гемофилия С и др.),

геморрагические васкулиты. Для исключения данных заболеваний необходимо проведение ге-

мостазиологического исследования.

2. С маточными кровотечениями при органических заболеваниях половой системы: аномалии матки, генитальный эдометриоз (аденомиоз), опухоли и опухолевидные образования влагали-

ща, шейки и тела матки. Для исключения этой патологии проводят гинекологический осмотр

(включая вагиноскопию), кольпоскопию, ультразвуковое исследование органов малого таза

(УЗИ), исследование гормонов крови.

3. С маточными кровотечениями при специфических воспалительных заболеваниях половой системы, таких как гонорея, генитальный туберкулез. В этом случае, кровотечения бывают упорными, плохо поддающимися гемостатической терапии, из-за специфического поражения базального слоя эндометрия микроорганизмами. Клинически, такие кровотечения редко быва-

ют обильными, чаще всего они выглядят, как беспорядочная «мазня». Подтверждают или ис-

ключают наличие специфических воспалительных заболеваний половой системы данные ис-

следований (бактериоскопического, бактериологического, серологического, культурального).

4. С кровотечениями из влагалища травматического генеза, возникающими при коитусе, ма-

стурбации различными предметами, травмах. Подтверждает данный диагноз осмотр в зеркалах и вагиноскопия.

5. С маточными кровотечениями при прервавшейся маточной беременности.

Данный диагноз подтверждает указание на половую жизнь без надежной контрацепции, нали-

чие предшествующей задержки менструации, сопровождающейся вероятными признаками бе-

ременности, положительный тест на определение ХГЧ. При гинекологическом осмотре заметны синюшность слизистых влагалища, мягковатая консистенция матки, приоткрытый наружный

46

зев, внутренний зев может пропускать исследующий палец. Кровотечение при прервавшейся маточной беременности сопровождается схваткообразными болями внизу живота различной интенсивности, в отличие от АМК, которое всегда протекает безболезненно.

6. С маточным кровотечением при сочетанной патологии (функциональных нарушений гормо-

нального гомеостаза при первичных дефектах гемостаза, специфических воспалительных забо-

леваниях половой системы). Для подтверждения диагноза необходимо проведение гемостазио-

логического обследования.

5.1.5.Лечение пациенток с АМК.

Лечение девочек с АМК разделяется на 2 этапа:

1-й этап – остановка кровотечения, 2-й этап – профилактика рецидивов кровотечений, нормализация функции гипоталамо-

гипофизарной системы.

Для определения степени тяжести состояния и объема кровопотери применяют следующие ме-

тодики оценки кровопотери (таб. 6 и 7).

Шоковый индекс – соотношение частоты пульса к уровню систолического артериального дав-

ления. Норма 0,5. Соотношение величины индекса и объема кровопотери представлены в таб-

лице 7.

Таблица 7

Определение объема кровопотери по шоковому индексу

Кроме того, о выраженной кровопотере свидетельствуют такие симптомы как:

-тахикардия,

-снижение систолического, повышение диастолического и уменьшение пульсового давления,

-выраженная бледность кожи и слизистых,

-акроцианоз,

-снижение температуры конечностей,

-сухость во рту, жажда.

47

При наличии вышеуказанных признаков и продолжающемся кровотечении необходима срочная госпитализация в гинекологический стационар. Кроме того, показанием к госпитализации будет являться указание на рецидив АМК после недавнего стационарного лечения, сочетанная и осложненная форма АМК.

Если состояние пациентки удовлетворительное, кровотечение необильное, то можно начать лечение АМК амбулаторно, под наблюдением гинеколога с контролем состояния пациентки каждые 4-5 дней.

1-йм этап. Гемостатическая терапия.

1.Создание лечебно-охранительного режима. Этот этап включает в себя проведение беседы с пациенткой и ее родственниками, объяснение причин кровотечения и дальнейшей тактики лечения и наблюдения. Освобождение от занятий и снятие физических и психических нагрузок. При необходимости можно назначать седативные средства (валериана по 1 таб. 2-3 раза в день, пустырник-форте по 1 таб. 2 раза в день).

2.Негормональная гемостатическая терапия показана всем пациенткам с АМК и прово-

дится в течение 5 дней с обязательной оценкой эффективности лечения!

а) Утеротонические средства: окситоцин по 0,5 мл в/м 2-4 раза вдень или настойка водяного перца по 30 капель 2-3 раза вдень. Следует учитывать, что при амбулаторном лечении АМК необходимо уменьшать количество инвазивных манипуляций (в/м и в/в введений лекарств) и назначать средства принимаемые внутрь. На стационарном этапе лечение рационально вводить окситоцин внутривенно капельно в связи с коротким периодом его выведения.

б) препараты, повышающие контрактильную активность миометрия: раствор кальция хлорида 10% по 1 столовой ложке 3 раза вдень.

в) Витаминотерапия: аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, витамин К (викасол) по 1 таблетке 3 раза в день на 3 дня, витамины В1, В6, В12 в возрастных дозировках внутримышечно, чередуя дни введения.

г) Стимуляция коагуляционного потенциала крови: этамзилат натрия (дицинон) по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, транексамовая кислота (транексам) по 1-2 таблетки 2-3 раза вдень.

д) Фитотерапия: крапива, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлебка. Одну столовую ложку смеси или отдельной травы заваривают стаканом кипятка, настаивают 10-15 минут и принимают по 1/3 стакана 3 раза в день.

е) Рефлексотерапия: диатермия солнечного сплетения, эндоназальный электрофорез с кальцием № 10 ежедневно.

3. Гормональная гемостатическая терапия.

Показаниями для назначения гормональной гемостатической терапии являются следующие формы АМК:

48

осложненная форма АМК – продолжающееся обильное кровотечение и наличие анеми-

зации (снижение Hb до 100-90 г/л и Ht до 30-25%) и (или) наличие бактериального эн-

дометрита,

сочетанная форма АМК (при исходных заболеваниях системы гемостаза),

отсутствие эффекта от проводимой негормональной гемостатической терапии в течение

7 дней, даже если кровотечение скудное и анемизации нет,

рецидивирующие ювенильные кровотечения,

подозрение на гиперпластический процесс эндометрия (по УЗИ эндометрий больше 12

мм),

наличие выраженных поликистозных изменений яичников по данным УЗИ (множе-

ственные фолликулы диаметром 7-8 мм),

наличие в яичниках жидкостных включений диаметром больше 15 мм (по данным УЗИ).

Противопоказаниями для гемостатической гормональной терапии являются:

наличие гиперкоагуляции (по данным коагулограммы),

тяжелые нарушения функции печени,

ревматизм, активная фаза.

Состорожностью гормональные препараты назначаются при заболеваниях:

б-нь Жильбера,

идиопатическая гиперхолестеринемия,

дискинезия желчевыводящих путей.

Если негормональная гамостатическая терапия не дает эффекта при вышеперечисленных состо-

яниях, может быть назначена гормональная терапия в сочетании с гепатопротекторами, желче-

гонными и препаратами, снижающими уровень холестерина.

Основные принципы гормонального гемостаза:

гормональный гемостаз начинают со средних терапевтических доз и в последующем снижают до минимальной поддерживающей дозы,

препаратами выбора являются комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низкодозированные контрацептивные препараты (КОК),

в первые сутки препарат назначают по одной таблетке через 6 часов, всего 3-4 таблетки.

При обильном кровотечении, в течение первых двух суток приема КОК, кровотечение должно значительно уменьшиться, а при умеренном и слабом – прекратиться,

суточную дозу препарата после наступления гемостаза снижают постепенно, не более чем на 1/3 дозы.

49