I этап – это снятие напряжения с гипоталамо-гипофизарно-эндокринной системы, вос-
становление чувствительности центральных звеньев эндокринной регуляции к сигналам обрат-
ной связи от органов-мишеней, подготовка к последующим гормональным воздействиям. Це-
лью лечения является снижение активности подкорковых структур головного мозга, коррекция неврозоподобных состоящий и устранение вегетативных дисфункций. Для этого используется общая неспецифическая и специфическая терапия, которая проводится в течение 3-4 месяцев.
Терапия включает в себя:
создание охранительного режима. Для седации сильнодействующие препараты, такие как транквилизаторы (элениум, рудотель), седативные препараты, бета-адреноблокаторы практически не используются, так как каждый из этих классов лекарственных веществ обладает тем или иным негативным воздействием на отделы лимбической системы.
Например, седативные препараты усиливают функционирование задних отделов гипота-
ламуса; резерпин и его производные при артериальной гипертензии усиливают гипер-
пролактинемию; бета-адреноблокаторы оказывают блокирующее действие на липолиз;
транквилизаторы углубляют депрессивное состояние.
психотерапию (аутотренинг) - данные методы лечебного воздействия являются необхо-
димыми на всех этапах терапии, поскольку в развитии, клинической картине, тяжести и течении ГСПП огромная роль принадлежит личности пациента. Основное внимание должно уделяться формированию у больного адекватной внутренней картины заболева-
ния, правильного личностного понятия здоровья и мотивации к лечению,
рациональное питание - снижение суточного калоража минимум на 500 ккал/сут, в сред-
нем до 1200 – 1500 ккал/сут, кратность приема пищи 4-5 раз/сут, состав по белкам, угле-
водам и жирам должен соответствовать физиологическим потребностям. Голодание про-
тивопоказано! Необходимо полное обеспечение организма витаминами и микроэлемен-
тами, особенно селеном и йодом.
достаточную физическую нагрузку. Физическая нагрузка должна исключать соревнова-
тельные моменты, сдачу различных нормативов, так как это усиливает стресс. Показаны аквааэробика, легкая атлетика, ходьба.
санацию очагов хронической инфекции – это необходимый этап лечения, который осу-
ществляется стоматологом, ЛОР-врачом, нефрологом, гастроэнтерологом, невропатоло-
гом.
Патогенетическая терапия:
Парлоделсвязывается с дофаминовыми рецепторами, что приводит к снижению синтеза пролактина,СТГ, гипотензии и уменьшению циркуляции катехоламинов.
70
Дифенин - блокирует высвобождение возбуждающих нейромедиаторных аминокислот
(глутамат, аспартат), угнетает вестибулярные рефлексы, снижение возбуждения в ГГС.
Метаболическая терапия: глицин 1таб.х 3 р, «Лимонтар» 1таб. в 1 ст. воды х 2-3 раза в день по 2 недели.
Дегидратационная терапия: верошпирон по 25-50 мг х 3 раз в день на 16-25 день цикла
3-4 месяца.
Сосудистые препараты: венорутон 1-2 капс.х 3 р. в день, кавинтон 5 мг х 3 раза в день –
1-3 мес., ноотропил 400 мг х 3 раза в день 3 недели, трентал 0,1 х 2 раза 2-4 недели, та-
накан 0,1 х 2 раза 2-4 недели.
При гиперпролактинемии: бромокриптин 1,25-2,5 мг 1-2 раза в сутки 5-8 мес, достинекс
0,25-0,5 в неделю, циклодинон 1 таб х 1 раз в день 5-8 мес.
Физиотерапия: битемпоральная индуктотермия, трансорбитальный электрофорез эуфил-
лина, эндоназальный электрофорез вит.В1, воротник по Щербаку, иглорефлексотерапия,
бальнеотерапия.
IIэтап – гормональная терапия:
Циклическое назначение витамино-, гормоно-, и физиотерапии
Препараты: Прогинова (2мг)+ дюфастон 20 мг. Фемостон 2/10, Цикло-прогинова. На 3
цикла с последующим перерывом на 2-3 мес. Во время которого можно назначить цик-
лодинон, ременс, эстровэл.
Применение КОК при ГСПП проводится на I и II этапе только в схеме остановки дисфункцио-
нального кровотечения или в интергенетический период, при условии компенсации заболева-
ния (Ярина, микродозированные КОК, или содержащие «натуральный» эстрадиол). Для лечения ГСПП КОК не применяются!
III этап – диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия
Кратность осмотров: в первый год: 4 раза (динамика массы тела, ИМТ, объема талии,
АД), но на фоне ювенильного кровотечения - каждые 5 дней; на втором году: 3 раза, на третьем году и в последующие года – 2 раза в год. С диспансерного учета не снимаются пожизненно!
Контрольные вопросы.
1.Чем отличается истинная и ложная аменорея?
2.Какие диагностические мероприятия нужно провести для уточнения уровня поражения репродуктивной системы?
3.Что входит в основные общие принципы лечения аменореи и ГМС?
4.Возможно ли профилактировать развитие ГМС?
5.Какие уровни регуляции полового цикла повреждаются при развитии ГСПП?
6.Какие этапы развития ГСПП вы знаете?
71
7. Какие препараты не используются для лечения ГСПП?
ТЕМА 6. НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕВОЧЕК Цель: освоить особенности течения, диагностики и лечения опухолевого процесса у девочек.
Задачи: изучить
- этиологию, патогенез, современные классификации, клинические особенности, методы диа-
гностики, лечения и профилактики опухолей гениталий у девочек и девушек-подростков, - изучить врачебную тактику при опухолях гениталий у девочек и девушек-подростков.
Необходимые навыки:
- по клинической картине, данных анамнеза определить возможное наличие опухолевого про-
цесса в гениталиях девочки,
-выбрать диагностические мероприятия к предполагаемой онкологической патологии,
-выбрать тактику ведения, объем оперативного лечения,
-выбрать тактику диспансерного наблюдения после проведенного лечения.
Задания:
-по истории болезни определить место заболевания в классификации опухолей,
-определить диагностические мероприятия для уточнения образования яичника,
-определить лечебные мероприятия при опухолевых процессах гениталий.
Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии.
6.1. Особенности опухолевого процесса у детей. Актуальность темы опухолей гениталий у детей объясняется большим процессом диагностических и тактических ошибок, приводящим подчас к необратимым последствиям в репродуктивном здоровье пациенток при несвоевремен-
ности и неадекватности консервативного и хирургического лечения, особенно, в условиях от-
сутствия специализированной гинекологической помощи девочкам. По данным литературы от 8
до 12% девочек подвергаются необоснованному удалению придатков при обнаружении объем-
ных образований в малом тазу. По данным литературы новообразования яичников встречаются у детей всех возрастов. В период новорожденности – 1,2%, от 1 месяца до 3 лет – 2,9%, от 3 до
7 лет – 8,7%, от 7 до 9 лет – 14,5%, от 9-12 лет – 16,9%. Однако, в возрастном отрезке 12-15 лет они встречаются наиболее часто - 55,8% от всех новообразований.
Анатомо-физиологические особенности протекания опухолевого процесса у детей:
- образования располагаются высоко у стенок таза, в результате чего их трудно дифференциро-
вать от опухолей другой локализации;
-редко дают клиническую картину, если не влияют на гормональный фон организма;
-чаще, чем в репродуктивном возрасте возникает перекрут ножки образования вследствие бур-
ной перистальтики кишечника, переполнения мочевого пузыря, юношеского запора, активной
деятельности ребенка.
72
- ввиду неспецифической клиники абдоминального болевого синдрома при перекруте ножки опухоли велика вероятность диагностических ошибок.
Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы бывают доброкачественные, потенци-
ально злокачественные, злокачественные.
Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты в основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.
Классификация опухолей яичников морфологическая (ВОЗ).
I.Неэпителиальные опухоли.
1.Герминоклеточные:
а) герминомы,
-внутриканальцевая герминоклеточная опухоль,
-инвазивная дисгерминома.
2.Тератомы:
а) полидермальная,
-зрелая,
-незрелая (злокачественная и неясного биологического поведения),
б) монодермальная (струма яичника).
3.Эмбриональная карцинома.
4.Опухоль эндодермального синуса.
5.Хориокарцинома.
6.Гонадобластома.
7.Злокачественная герминоклеточная опухоль смешанного гистологического строения. II. Эпителиальные.
1.Серозная цистаденома.
2.Муцинозная цистаденома.
3.Пролиферирующие опухоли пограничного типа (те же).
4.Злокачественные (те же).
III. Опухоли стромы полового тяжа:
а) гранулезо-стромальноклеточные,
-гранулезоклеточная,
-текомы-фибромы,
-смешанные,
73
б) андробластома,
в) гинандробластома,
г)неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа. IV. Метастатические опухоли яичников.
V.Опухолевидные образования.
1.Параовариальная киста.
2.Фолликулярная киста.
3.Киста желтого тела.
Клиническая классификация:
То – первичная опухоль не определяется,
1 стадия (Т1)- опухоль ограничена яичником,
1а (Т1а)- капсула интактна, один яичник,
1б (Т1б)- оба яичника, капсула интактна,
1с (Т1с) - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости,
2 стадия (Т2) - один или оба яичника + распространение опухоли на малый таз, 2а (Т2а)- распространение на матку, трубы без асцита,
2б (Т2б)- распространение на другие ткани таза без асцита,
2 с (Т2с) - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости, 3 стадия (Т3 или N 1)- внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в реги-
онарных лимфатических узлах, 3а (Т3а) - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза,
3б (Т3б) - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза до 2 см и /или метастазы в региональных лимфатических узлах,
3 с (Т3) - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфати-
ческих узлах, 4 стадия (М1) - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).
Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов - парааортальные лимфа-
тические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и артерии.
6.2. Неэпителиальные опухоли яичников:
Герминомы (дисгерминомы) – формируются из полипотентных зародышевых леток всех трех листков, являются самыми незрелыми и низкодифференцированными. Солидного строе-
ния, характеризуется дольчатым строением, полностью прорастает ткань яичника, растет быст-
ро и некротизируется с клиникой «острого» живота. Клинически проявляется тупыми ноющими
74