Материал: УП-детская+гинекология

3. Пробу с гонадолиберином используют для подтверждения диагноза истинного преждевре-

менного полового развития. При истинном преждевременном половом развитии секреция ЛГ и ФСГ значительно усиливается после введения гонадолиберина.

4.Рентгенография черепа показана при подозрении на синдром Мак-Кьюна—Олбрайта, а также при наличии неврологических симптомов и нарушениях зрения.

5.КТ и МРТ головы, включая горизонтальное изображение турецкого седла и области гипота-

ламуса, проводят, когда причина преждевременного полового развития остается неясной. Неко-

торые аномалии ЦНС выявляются только этими методами.

6.При УЗИ малого таза и брюшной полости оценивают форму, размеры и симметричность яичников, надпочечников и матки.

7.ЭЭГ. У большинства больных с идиопатическим истинным преждевременным половым раз-

витием выявляются нарушения ЭЭГ, но они неспецифичны, поэтому не имеет смысла прово-

дить это исследование.

8. Дополнительные исследования проводят по показаниям. При подозрении на гипотиреоз оце-

нивают функцию щитовидной железы; при подозрении на синдром Мак-Кьюна—Олбрайта проводят рентгенографию трубчатых костей.

7.1.7. Лечение.

Изолированное преждевременное телархе или адренархе. Медикаментозное лечение не требуется. Необходимы только повторные осмотры на протяжении 1—2 лет. Периодич-

ность осмотров — 4—8 мес. Ребенок и родители нуждаются в моральной и психологиче-

ской поддержке. Родителям объясняют, что состояние их дочери — вариант нормы, что это состояние преходящее и не опасное для здоровья и будущей жизни.

Изосексуальное преждевременное половое развитие

1.Общие цели лечения:

а.) Необходимо задержать половое созревание, остановить менархе и добиться обратного раз-

вития вторичных половых признаков так как половое развитие больной девочки резко опережа-

ет ее интеллектуальное развитие. В результате затрудняется общение со сверстниками, наруша-

ется формирование личности.

б.) Избыток половых гормонов, особенно эстрадиола, вызывает не только ускорение роста длинных костей, но и преждевременное закрытие эпифизарных зон роста. В детстве больные выше своих сверстников, а в зрелом возрасте им угрожает низкорослость. Поэтому при лечении надо стремиться снизить скорость роста до возрастной нормы.

2.Психологическая помощь включает половое воспитание больной и беседы с родственниками о причинах и проявлениях болезни и о планах ее лечения.

3.Этиологическое лечение:

90

а.) Удаление гормонально-активных опухолей ЦНС, яичников или надпочечников, а также эк-

топических ЛГили ФСГ-секретирующих опухолей. Если причина — прием гонадотропных или стероидных гормонов, их отменяют.

б) При первичном гипотиреозе заместительная терапия тиреоидными гормонами подавляет из-

быточную секрецию тиролиберина и ТТГ; одновременно замедляется половое развитие, а его симптомы исчезают.

4. Медикаментозное лечение истинного преждевременного полового развития должно быть направлено на подавление импульсной секреции гонадотропных гормонов. Ранее с этой целью использовали медроксипрогестерона ацетат, даназол и ципротерона ацетат. С помощью этих препаратов удавалось прекратить менструации, но не удавалось нормализовать рост и вызвать обратное развитие вторичных половых признаков. Поэтому в последнее время для лечения ис-

тинного преждевременного полового развития все шире применяют аналоги (агонисты) гона-

долиберина. Аналоги гонадолиберина подавляют импульсную секрецию ЛГ и ФСГ. В резуль-

тате снижается секреция эстрогенов в яичниках, рост и половое развитие приостанавливаются.

Скорость роста снижается до величины, характерной для препубертатного периода, т. е. прихо-

дит в соответствие с низкими уровнями половых гормонов. Менструации прекращаются, вто-

ричные половые признаки не прогрессируют или подвергаются обратному развитию. В течение первого месяца лечения может возникнуть маточное кровотечение, вызванное резким прекра-

щением секреции эстрогенов. Аналоги гонадолиберина не вызывают побочных эффектов. Из-

редка наблюдаются реакции на компоненты лекарственных форм. Вскоре после отмены лече-

ния половое развитие возобновляется. Пока не установлено, как аналоги гонадолиберина влия-

ют на окончательный рост.

Препараты:

а) Лейпрорелина ацетат в суспензии: 300 мкг/кг, 1 раз в 28 сут, в/м.

б) Нафарелина ацетат: 1600 мкг/сут в 2 приема, интраназально.

в) Деслорелин: 4 мкг/кг, 1 раз в сутки, в одно и то же время, в/м.

г) Гистрелина ацетат: 10 мкг/кг, 1 раз в сутки, в одно и то же время, в/м.

Для полного подавления секреции гонадотропных гормонов дозы постепенно увеличивают.

5. Оценка эффективности лечения. Измеряют уровни гонадотропных и стероидных гормонов,

проводят пробу с гонадолиберином. Оценивают скорость роста, костный возраст, первичные и вторичные половые признаки. Если лечение правильное, уровни ЛГ и ФСГ после стимуляции гонадолиберином не превышают нижней границы нормы, соответствующей препубертатному периоду. Уровень эстрадиола также должен снизиться до препубертатных значений.

91

В. Гетеросексуальное преждевременное половое развитие. После излечения врожденной гипер-

плазии коры надпочечников вирилизация исчезает. Если вирилизация вызвана опухолью надпочечника или яичника, показано хирургическое вмешательство.

7.2. Задержка полового развития.

Главные признаки задержки полового развития — это отсутствие телархе и адренархе к

13 годам и отсутствие менархе к 15 годам. Если половое развитие начинается своевременно, но в течение 5 лет менструации не наступают, говорят об изолированной задержке менархе. Кроме того, выделяют неполное половое развитие. Оно характеризуется своевременным появлением одних и отставанием других вторичных половых признаков и, как правило, задержкой менархе.

Задержка полового развития, изолированная задержка менархе и неполное половое развитие обусловлены дефицитом половых гормонов — гипогонадизмом.

7.2.1.Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм. – недостаточность или полное выпа-

дение функции яичников при нормальной, а затем повышенной гонадотропной стимуляции.

Этиология и патогенез. Первичный гипогонадизм вызван врожденными или приобретенными заболеваниями яичников. Отличительный признак первичного гипогонадизма — повышенный уровень ЛГ и ФСГ.

Синдром Тернера — самая частая причина первичного гипогонадизма. Встречается только у девочек. В 60% случаев синдром обусловлен полной моносомией X-хромосомы (кариотип

45,X); в 20% случаев — мозаицизмом (например, 45,X/46,XX) и в остальных случаях — абер-

рацией одной из X-хромосом. У больных с мозаицизмом встречаются клоны клеток, содержа-

щих Y-хромосому (45,X/46,XY). Иногда наблюдаются транслокации между X-хромосомой и аутосомами.

2. Клиническая картина. Синдром характеризуется множественными пороками развития скеле-

та и внутренних органов. Важнейшие признаки: низкорослость и дисгенезия или полное отсут-

ствие яичников (на их месте находят недифференцированные тяжевидные зачатки, не содер-

жащие фолликулов). Другие признаки:

-короткая шея с крыловидными складками,

-характерное «старушечье» лицо,

-оттопыренные, низко расположенные уши,

-готическое небо, микрогнатия,

-низкая линия роста волос на затылке,

-бочкообразная или плоская грудная клетка,

-широко расставленные, недоразвитые соски,

-непропорционально маленькие ноги,

-О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов), X-образное искривление ног,

92

-лимфатические отеки кистей и стоп,

-множественные пигментные невусы, уплощенные ногти на руках.

3. Биохимические признаки. Уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жиз-

ни, к 5-8 годам они снижаются до возрастной нормы, а позже вновь возрастают (сначала ФСГ,

затем ЛГ). При обследовании по поводу задержки полового развития выявляется именно это повторное повышение.

4. Другие особенности синдрома. Тяжевидные гонады у больных с кариотипом 45,X или мозаи-

цизмом 45,X/46,XX не подвержены злокачественному перерождению. У больных с мозаициз-

мом 45,X/46,XY в зачатках половых желез может присутствовать гормонально-активная ткань яичек, поэтому повышен риск гонадобластомы. В таких случаях зачатки половых желез надо удалять. Удаление половых желез показано также больным, у которых при цитогенетическом исследовании Y-хромосома не выявлена, но при молекулярно-генетическом исследовании об-

наружен ген SRY, кодирующий фактор развития яичка.

5. Дифференциальная диагностика. Синдром Тернера нужно отличать от смешанной дисгене-

зии гонад, чистой дисгенезии гонад 46,XX и 46,XY и синдрома Нунан. При смешанной дисге-

незии гонад с одной стороны выявляется яичко, а с другой — тяжевидная гонада. При чистой дисгенезии гонад с двух сторон выявляются тяжевидные гонады, но кариотип нормальный: 46,XX либо 46,XY. Синдром Нунан по клинической картине очень близок к синдрому Тернера.

В отличие от синдрома Тернера, синдром Нунан встречается у обоих полов. Это моногенное заболевание с аутосомно-доминантным наследованием; при цитогенетическом исследовании аномалии кариотипа не выявляются. У девочек с синдромом Нунан функция яичников, как пра-

вило, не нарушена; иногда снижены уровни гонадотропных гормонов.

7.2.2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм – недостаточность функции яичников,

связанная с недостаточной гонадотропной стимуляцией. Различают преходящий и хронический дефицит гонадотропных гормонов. Преходящий дефицит наблюдается при конституциональ-

ной задержке полового развития, недоедании и после тяжелых заболеваний. Хронический де-

фицит обусловлен врожденными и приобретенными заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы.

Изолированный дефицит гонадотропных гормонов. Под этим названием объединяют группу заболеваний, которые характеризуются пониженными уровнями ЛГ и ФСГ в сыворотке и нор-

мальными уровнями других гормонов аденогипофиза и проявляются гипогонадизмом. Почти всегда причиной изолированного дефицита гонадотропных гормонов является патология гипо-

таламуса и лишь в редких случаях — патология аденогипофиза. Врожденный изолированный дефицит гонадотропных гормонов гипоталамической природы может быть самостоятельным

93

заболеванием, но чаще сочетается с другими аномалиями развития: голопрозэнцефалией, одно-

сторонней агенезией почки, нейросенсорной тугоухостью.

Синдром Кальмана. Это самый распространенный вариант изолированного дефицита гонадо-

тропных гормонов и самая частая причина врожденного вторичного гипогонадизма. Синдром Кальмана обусловлен пороками развития переднего мозга, в частности — нарушением мигра-

ции гонадолиберинсекретирующих нейронов в обонятельные луковицы и впоследствии в гипо-

таламус. Эти анатомические аномалии приводят к дефициту гонадолиберина или к нарушению ритма его секреции. В результате нарушается секреция эстрогенов. Наследование X-сцепленное рецессивное или аутосомно-доминантное. Клинические проявления: задержка полового разви-

тия или изолированная задержка менархе, нарушения обоняния (аносмия или гипосмия). У не-

которых больных наблюдаются тяжелые аномалии головного мозга и черепа по средней линии,

например расщелины твердого неба. Биохимические признаки: сниженные уровни ЛГ и ФСГ.

Синдром Кальмана чаще встречается у мальчиков.

Изолированная задержка менархе (изолированная первичная аменорея).Изолированная за-

держка менархе может быть вызвана как первичным, так и вторичным гипогонадизмом. Рас-

пространенная причина изолированной задержки менархе - тестикулярная феминизация.

Тестикулярная феминизация. Это заболевание, называемое также синдромом полной рези-

стентности к андрогенам, обусловлено нарушением действия тестостерона. Причина — от-

сутствие или структурные дефекты рецепторов андрогенов в клетках-мишенях. Кариотип при тестикулярной феминизации мужской (46,XY), но фенотип женский, поскольку во внутри-

утробном периоде не развиваются наружные мужские половые органы, а в пубертатном перио-

де — вторичные мужские половые признаки. У взрослых больных лобковое и подмышечное оволосение скудное или отсутствует; молочные железы сформированы по женскому типу и обычно хорошо развиты, что обусловлено превращением андрогенов в эстрогены в перифери-

ческих тканях. Как правило, диагноз устанавливают в грудном или раннем детском возрасте,

когда в паховой грыже у девочки обнаруживают яичко. Яички могут находиться и в паховых каналах или в половых губах. Иногда тестикулярную феминизацию выявляют у девочки пубер-

татного возраста при обследовании по поводу задержки менархе или у взрослой женщины с первичной аменореей. Влагалище оканчивается слепо, внутренние половые протоки (матка, ма-

точные трубы, семявыносящий и семявыбрасывающий протоки) не развиваются. Отсутствие внутренних половых протоков объясняется тем, что в эмбриогенезе фактор регрессии мюллеро-

вых протоков вырабатывается клетками Сертоли в нормальных количествах, но резистентность к андрогенам препятствует формированию вольфовых протоков.

В пубертатном возрасте уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке нормальные или повышены, уровень тестостерона в сыворотке повышен. Уровни эстрогенов несколько выше, чем у здоровых маль-

94