чиков с нормальным кариотипом. В пубертатном периоде возможен рак яичка, поэтому показа-
на профилактическая орхиэктомия.
7.2.3.Схема обследования девочек при задержках и отсутствии полового развития.
Анамнез:
-скорость роста и прибавки в весе,
-перенесенные и сопутствующие хронические заболевания, в том числе заболевания желудоч-
но-кишечного тракта (например, болезнь Крона) и эндокринных желез (вторичный гипотиреоз,
вторичная надпочечниковая недостаточность, несахарный диабет),
-прием лекарственных средств, хирургические вмешательства, лучевая и химиотерапия,
-семейный анамнез (прежде всего — особенности роста и полового развития родителей),
-нарушения обоняния.
Физикальное исследование. Оценивают общее состояние, половое развитие, рост, соотношение длин верхней и нижней частей тела, наличие стигм дисэмбриогенеза. При гинекологическом осмотре определяют степень развития половой системы и отмечают наличие и отсутствие ано-
малий развития половой системы. Для выявления сопутствующих неврологических заболева-
ний консультируют ребенка у невролога, окулиста (осмотр глазного дна, исследование полей зрения).
Лабораторная и инструментальная диагностика включает определение гонадотропных гормонов, кортикостероидов и яичниковых стероидов, стимуляционные гормональные пробы,
определение костного возраста и цитогенетические исследования. Начинают с самого простого и дешевого исследования — измерения базальных уровней ЛГ и ФСГ.
1. Базальные уровни ЛГ и ФСГ ниже возрастной нормы. Это признак вторичного гипогонадиз-
ма. Однако уровни ЛГ и ФСГ могут временно снижаться и при чрезмерных физических нагруз-
ках, стрессе, голодании и тяжелых сопутствующих заболеваниях. Если эти причины исключе-
ны, выясняют, чем вызван вторичный гипогонадизм: функциональной незрелостью гипоталамо-
гипофизарной системы или заболеванием гипоталамуса или гипофиза.
2.Определение костного возраста по рентгенограммам левой кисти и запястья позволяет оце-
нить зрелость гипоталамо-гипофизарной системы.
а) Костный возраст 13 лет (соответствует пубертатному периоду): снижение уровней ЛГ и ФСГ обусловлено заболеванием гипоталамуса или гипофиза. Показаны КТ или МРТ головы.
б) Костный возраст значительно отстает от паспортного (например, костный возраст - 12 лет;
паспортный - 16 лет): снижение уровней ЛГ и ФСГ обусловлено заболеванием гипоталамуса или гипопитуитаризмом. Показано определение уровней СТГ, ТТГ, АКТГ, пролактина, АДГ,
гормонов гипоталамуса.
95
в) Костный возраст < 10 -11 лет (соответствует препубертатному периоду): отличить незрелость гипоталамо-гипофизарной системы от заболевания гипоталамуса или гипофиза невозможно.
г) Костный возраст соответствует началу пубертатного периода, но анатомические аномалии гипоталамуса и гипофиза не выявлены: проводят дополнительные гормональные исследования
(пробу с гонадолиберином, оценку импульсной секреции ЛГ).
3. Проба с гонадолиберином далеко не всегда помогает выявить причину задержки полового развития. Методика пробы описана выше.
а) Отсутствие повышения уровней ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадолиберина указывает на гипопитуитаризм или апитуитаризм. Гипопитуитаризм может быть обусловлен опухолью,
например краниофарингиомой. Апитуитаризм чаще всего бывает следствием аплазии или раз-
рушения гипофиза (при гипофизэктомии, облучении). Врожденный апитуитаризм встречается очень редко и проявляется настолько яркими симптомами, что специальные гормональные ис-
следования не требуются.
б) Повышение уровней ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадолиберина свидетельствует о спо-
собности гипофиза реагировать на стимуляцию, но не позволяет различить функциональную незрелость и заболевания гипоталамуса.
4. Оценка импульсной секреции ЛГ. Перед сном устанавливают постоянный катетер в перифе-
рическую вену и каждые 10—20 мин берут кровь для определения ЛГ.
а) Периодические повышения уровня ЛГ свидетельствуют о функциональной зрелости гипота-
ламуса (об импульсной секреции гонадолиберина).
б) Отсутствие повышений уровня ЛГ — признак вторичного гипогонадизма. Следует помнить,
что отсутствие выбросов ЛГ характерно для препубертатного периода.
Это исследование имеет высокую стоимость и поэтому используется крайне редко.
Если причина первичного гипогонадизма известна (яичники удалены, лучевая терапия или хи-
миотерапия опухоли яичника), дальнейшее обследование не требуется.
5.Проба с гонадолиберином показана в тех случаях, когда уровни ЛГ и ФСГ незначительно превышают возрастную норму или находятся на ее верхней границе. Даже при легком избытке ЛГ и ФСГ секреторная реакция выражена гораздо сильнее, чем в норме.
6.Цитогенетическое исследование проводят, чтобы исключить чистую дисгенезию гонад 46XY
и варианты синдрома Тернера (45X0, и мозаика 45X0/45XХ) с минимальными клиническими проявлениями.
7. Определение аутоантител к антигенам яичников показано при подозрении на аутоиммун-
ную природу яичниковой недостаточности. Выявляют сопутствующие аутоиммунные заболе-
вания других эндокринных желез.
96
8. Уровни кортикостероидов определяют у больных с симптомами врожденной гиперплазии
коры надпочечников (Адреногенитальный синдром). При этой патологии стероидогенез нарушен как в надпочечниках, так и в яичниках, однако дефицит кортикостероидов проявляется тяжелыми метаболическими нарушениями уже в грудном или младшем детском возрасте, а де-
фицит яичниковых эстрогенов проявляется задержкой полового развития только в пубертатном периоде. Чтобы установить, какой этап стероидогенеза блокирован, выясняют, какие гормоны находятся в недостатке, а какие — в избытке. Выделяют следующие формы врожденной гипер-
плазии коры надпочечников, сопровождающиеся задержкой полового развития:
1) Недостаточность 17альфа-гидроксилазы а) При нарушении 17-гидроксилазной активности фермента уровни прегненолона и прогесте-
рона в сыворотке повышены; уровни всех 17альфа-гидроксилированных стероидов понижены,
а их секреция в ответ на тетракозактид или ХГЧ ослаблена или отсутствует. Могут быть повы-
шены уровни 11-дезоксикортикостерона и 18-гидроксикортикостерона. У многих больных име-
ется артериальная гипертония.
б) При нарушении 17,20-лиазной активности уровень прегненолона нормальный или слегка по-
вышен; уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-гидроксипрегненолона и прогестерона повышены. 2) Недостаточность 20,22-десмолазы (врожденная липоидная гиперплазия надпочечников) при-
водит к дефициту всех кортикостероидов и гормонов половых желез. Характерный биохимиче-
ский признак — снижение уровней всех промежуточных метаболитов стероидогенеза. Эта форма врожденной гиперплазии коры надпочечников обычно проявляется уже у новорожден-
ного признаками надпочечниковой недостаточности.
3) Задержка или неполное половое развитие встречаются также при недостаточности 17бета-
гидроксистероиддегидрогеназы, 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы и ароматазы.
7.2.4. Дополнительные исследования при изолированной задержке менархе:
1. Проводят влагалищное или ректальное исследование и УЗИ для выявления аномалий влага-
лища, матки и яичников.
2.Если матка отсутствует, для исключения тестикулярной феминизации исследуют кариотип.
3.Если при высоком уровне ЛГ и нормальном или умеренно повышенном уровне ФСГ исклю-
чены беременность и тестикулярная феминизация, следует заподозрить первичную яичниковую недостаточность (первичный гипогонадизм) или синдром поликистозных яичников.
4. Если обнаружена матка, уровни эстрогенов в сыворотке нормальные и при цитологическом исследовании слизистой влагалища подтвержден эффект эстрогенов, показана стимуляционная проба с прогестероном. Назначают дюфастон по 20 мг/сут. внутрь в течение 10 сут. Кровотече-
ние через 3—10 сут после начала приема препарата свидетельствует о том, что эндометрий реа-
гирует на эстрогены. Это означает, что уровень ЛГ и ФСГ достаточен для нормальной секреции
97
эстрогенов и аменорея обусловлена нарушением овуляции и образования желтого тела. Отсут-
ствие кровотечения предполагает либо дефицит ЛГ и ФСГ, либо гипоплазию эндометрия. Сле-
дующим этапом, чтобы исключить гипоплазию эндометрия, проводят стимуляционную пробу с эстрогенами и прогестагенами: после приема эстрогенов в комбинации с прогестагенами у де-
вочек с нормальным эндометрием наступает кровотечение. Если его нет – говорят о маточной форме аменореи (с-м Ашермана).
7.2.5. Лечение.
1.Преходящий дефицит гонадотропных гормонов, вызванный чрезмерной физической нагруз-
кой, стрессом или сопутствующими заболеваниями, не требует заместительной терапии. Необ-
ходимо устранить причину преходящего дефицита ЛГ и ФСГ.
2.Первичный и вторичный гипогонадизм лечат одинаково. Половое развитие индуцируют и поддерживают с помощью половых гормонов. При планировании медикаментозного лечения принимают во внимание сопутствующие эндокринные заболевания, учитывают все социальные и психологические трудности и прогнозируют окончательный рост больной. Врач должен об-
судить план лечения с больной и ее родителями.
Первый этап. Препараты натурального эстрадиола (Прогинова) 2-4 мг/сут. Курс по 20 дней с перерывом на 10 дней, во время которого оценивают менструальноподобную реакциию. Лучше начинать с минимальных доз эстрогенов, так как чем меньше начальная доза, тем медленнее наступает эффект и тем легче его регулировать. Правильность подбора доз эстрогенов контро-
лируют по уровням ЛГ и ФСГ и темпам развития вторичных половых признаков. Такой кон-
троль невозможен у больных с первичным гипогонадизмом (так как у них нарушена регуляция секреции ЛГ и ФСГ по принципу отрицательной обратной связи).
Второй этап. При появлении первых кровянистых выделений из половых путей, на фоне мо-
нотерапии эстрогенами, переходят к заместительной циклической терапии эстрогенами и про-
гестагенами. Первоначальное назначение эстрогена с последующим добавлением прогестерона имитирует естественную последовательность событий пубертатного периода. В результате ускоряется развитиеие вторичных половых признаков и менархе.
Схема циклической терапии: эстрогены принимают ежедневно с 5-го по 15-е число каж-
дого календарного месяца, а с 16-го по 25-е число назначают дюфастон по 10 мг 2 раза в день.
Либо дюфастон подключается с 11 по 25-е число каждого месяца. Возможно пролонгирован-
ное назначение эстрогенов – до 20-го числа. Такая схема предпочтительна при слабом развитии вторичных половых признаков. Длительность лечения 3-6 месяцев с последующим перерывом на 2-3 месяца для оценки эффекта лечения.
Вместо отдельных препаратов эстрогенов и прогестагенов можно применять комбиниро-
ванные препараты для заместительной гормонотерапии, применяемой при климактерическом
98
синдроме (Фемостон 2/10, Цикло-Прогинова, Климонорм). Девочкам с дисгенезией гонад гор-
мональное лечение проводится постоянно, без перерывов до возраста физиологической мено-
паузы (45-50 лет). При отсутствии такого лечения у таких девочек развиваются тяжелые об-
менные нарушения в виде метаболического синдрома и артериальной гипертензии.
При неполном половом развитии и при позднем наступлении менархе лечение половыми гор-
монами не показано. Однако по желанию девочки или ее родителей эти препараты можно назначить для ускорения развития вторичных половых признаков.
Больные с функционально зрелыми яичниками и маткой способны к зачатию после индукции овуляции. Бесплодным больным с яичниковой недостаточностью, но с нормальной маткой ре-
комендуют экстракорпоральное оплодотворение.
Контрольные вопросы:
1. Каковы причины преждевременного полового развития?
1.Классификация преждевременного полового развития?
2.Чем отличается истинное преждевременное половое развитие от ложного?
3.Есть ли методы лечения гонадотропиннезависимыой формы?
4.Какова тактика при неполном ППР у детей до года?
5.Чем отличается первичный гипогонадизм от вторичного?
6.Каков алгоритм обследования и этапы лечения при ЗПР?
ТЕМА 8. ТАВМЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Цель: научиться диагностировать и оказывать неотложную и специализированную помощт при травмах половых органов у девочек.
Задачи изучить:
-факторы риска возникновения травм половых органов у девочек,
-механизм образования различных видов травм,
-клинические проявления травм половых органов,
-клинические проявления возможного сексуального насилия
-этапность оказания медицинской помощи при травмах половых органов,
-профилактика детского травматизма.
Необходимые навыки:
-знать особенности анатомии половых органов девочек,
-определять вероятную причину возникновения травмы,
-назначить диагностические мероприятия при травме,
-уметь назначить лечение и реабилитацию при травме.
99