всегда изосексуальное (соответствует генетическому и гонадному женскому полу),
всегда полное, т. е. включает телархе (увеличение молочных желез), адренархе (лобко-
вое и подмышечное оволосение) и ускорение роста. Но темпы появления и выражен-
ность адренархе ниже, чем у девочек с нормальным половым развитием. Так же не ха-
рактерны и другие андрогензависимые симптомы полового созревания: акне, жирная се-
борея. Эти симптомы у девочек с ППР появляются после 6-7 лет, когда происходит фи-
зиологическая активация андрогеновой функции надпочечников – адренархе,
всегда завершенное (преждевременно наступает менархе). Для истинного ППР харак-
терна регулярность менструального цикла. Для девочек с гамартомой характерно чрез-
вычайно раннее начало менструаций, буквально, спустя несколько месяцев от начала увеличения молочных желез. Однако у 50-60% девочек с истинным ППР менструации могут отсутствовать в течение 5-6 лет после появления вторичных половых признаков,
увеличивается скорость роста, которая обычно достигает значений, характерных для пу-
бертатного «ростового скачка» - 10-15 см/год. Увеличение скорости роста можно уви-
деть за 6-12 месяцев до появления вторичных половых признаков. Также отмечается ускорение дифференцировки костей скелета, что приводит к преждевременному закры-
тию зон роста и значительному снижению конечного роста. Средний конечный рост де-
вочек с истинным ППР колеблется от 146 до 150 см.
психоневрологические особенности. В психоневрологическом статусе детей с истинным ППР часто отмечают черты так называемого органического психосиндрома: двигатель-
ная и эмоциональная расторможенность, эйфоричность поведения с назойливостью, не-
достаточным чувством дистанции. Общий уровень интеллекта у детей, как правило, не страдает.
гормональный фон. Базальные уровни гонадотропных гормонов могут быть в пределах пубертатных значений, однако у 30-50% детей они могут находиться в пределах препу-
бертатных нормативов. Более информативно определение ЛГ, ФСГ в ответ на стимуля-
цию ЛГ-РГ. На фоне стимуляционной пробы с ЛГ-РГ отмечается отчетливое повышение ЛГ и ФСГ, соответствующее пубертатным нормативам. Основным гормональным мар-
кером истинного ППР является характер ответа ЛГ на стимуляционную пробу ЛГ-РГ. В
случае ППР стимулированный уровень ЛГ должен превышать 10 мЕД/мл. Уровень эст-
радиола в крови при ППР не имеет достоверного повышения и может оставаться на верхних границах допубертатной нормы. Уровни ДГЭА-с и тестостерона при истинном ППР у детей 7-8 лет соответствуют хронологическому возрасту.
85
7.1.3. Ложное преждевременное половое развитие. Этот вид ППР обусловлен автономной ги-
персекрецией половых гормонов гонадами и надпочечниками, являющейся результатом стеро-
идсекретирующих опухолей или врожденных ферментативных дефектов надпочечникового стероидогенеза. Редкой причиной ППР может быть ППР в результате внегонадной продукции эстрогенов, обусловленной повышением активности ароматазыфермента, превращающего ан-
дрогены в эстрогены.
В отличие от истинного преждевременного полового развития, может быть как изосексуаль-
ным, так и гетеросексуальным, а также полным и неполным. Последний вариант встречается чаще.
Стероидсекретирующие опухоли гонад – наиболее редкая причина ППР у детей. В общей структуре новообразований половых желез гормонально-активные опухоли составляют 1,5-2%.
Все опухоли этого типа формируются из клеток стромы гонад и содержат функционально-
активные гранулезные и текальные клетки яичника. Наиболее часто ППР вызывают гранулезо-
клеточные опухоли яичников, секретирующие большое количество эстрогенов. Опухоли в большинстве случаев имеют доброкачественный характер, однако в 10-20% случаев возможна малигнизация. Секреция эстрогенов опухолью, как правило, очень велика и приводит к быст-
рому нарастанию клиники ППР. Для ложного ППР характерно раннее появление кровянистых выделений из влагалища при незначительном развитии вторичных половых признаков. Кровя-
нистые выделения не имеют цикличности. В диагностике помогают низкие показатели ФСГ и ЛГ и наличие объемного образования в яичнике при проведении УЗИ. Арренобластомы – зло-
качественные новообразования стромы яичника, чаще встречаются у девочек пубертатного и постпубертатного возраста. Опухоль секретирует андрогены, вызывая выраженные симптомы вирилизации: гирсутизм, аллопецию, снижение тембра голоса, гипоплазию молочных желез,
аменорею. При гормональном исследовании определяется высокий уровень тестостерона, сни-
жение гонадотропных гормонов.
Фолликулярные кисты яичника являются наиболее частой причиной ложного изосексуально-
го ППР у девочек. Фолликулярные кисты могут привести к преждевременной гиперсекреции эстрадиола, не подчиняющейся контрольному влиянию гипоталамо-гипофизарной части гона-
достата. Уровень эстрогенов, как правило, высокий, но может снижаться при регрессе кисты.
Этиологическим фактором возникновения фолликулярной кисты, может быть транзиторный подъем ФСГ. Такие гормональные нарушения возникают на фоне обострения неврологической патологии у девочек первых трех лет жизни и сопровождаются преждевременным телархе. В
большинстве случаев фолликулярные кисты не требуют оперативного вмешательства. Однако при больших размерах кист (более 8-10 см) или клинике угрозы разрыва или перекрута кисты необходимо оперативное лечение в объеме энуклеации кисты.
86
Стероидсекретирующие опухоли надпочечников – относятся к классу аденокарцином. Чаще они манифестируют в первую декаду жизни и сопровождаются клиникой преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу. Характеризуется появлением мужских вторич-
ных половых признаков у девочек.
Адренокарциномы могут продуцировать любые стероиды, синтезируемые в нормальном надпочечнике. Избыток андрогенов приводит к развитию вирилизации: появляются массивные акне, развивается вторичное оволосение, увеличивается мышечная масса, грубеет голос. Вири-
лизация наружных половых органов проявляется увеличением клитора, но при этом вход во влагалище остается неизменным, урогенитальный синус не формируется так, как это бывает при врожденной форме адреногенитального синдрома. Физическое развитие у девочки ускоре-
но, но значительного опережения костного возраста не наблюдается. Кортикоэстромы - эстро-
генпродуцирующие опухоли надпочечников, встречаются редко и вызывают клинику изосексу-
ального ППР. Опухоли надпочечников выявляются на УЗИ, но для подтверждения диагноза необходимо провести КТ или МРТ. Гормональным маркером андрогенпродуцирующих опухо-
лей надпочечников является повышенный уровень ДГЭА-с, значительно превышающий воз-
растную норму. Могут повышаться все стероиды, секретируемые надпочечниками: 17-ОН про-
гестерон, тестостерона, кортизол. На фоне проведения пробы с дексаметазоном не отмечается снижения высокого уровня стероидов. Доброкачественные андрогенпродуцирующие аденомы надпочечников у детей раннего возраста встречаются в 10 раз реже, чем адренокарциномы.
Наиболее частой причиной развития аденом является врожденный ферментативный дефект стероидогенеза: дефицит 21- и 11 гидроксилазы. Клиническая картина: адренархе, гирсутизм,
угри, гипертрофия клитора, изменение голоса, ускорение роста или высокорослость, мужское телосложение. При обследовании следует помнить следующее:
- наружные половые органы промежуточного типа у ребенка младшего возраста и гетеросексу-
альное развитие в препубертатном периоде (истинный гермафродитизм или мужской псевдо-
гермафродитизм) могут быть обусловлены нарушениями половой дифференцировки.
- гипертрофия клитора может быть вызвана не только вирилизацией, но и новообразованием,
например нейрофибромой.
Лабораторная диагностика. Уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона в сыворотке и 17-
кетостероидов в моче, как правило, превышают возрастную норму. Костный возраст значи-
тельно опережает паспортный.
7.1.4. Гонадотропиннезависимые формы.
Синдром Мак-Кьюна – Олбрайта – Брайцева.
Главные компоненты синдрома: преждевременное половое развитие; светло-коричневая пятни-
стая пигментация кожи, напоминающая географическую карту; полиоссальная фиброзная
87
остеодисплазия. Могут встречаться и другие эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, син-
дром Кушинга, акромегалия. Преждевременное половое развитие при синдроме Мак-Кьюна— Олбрайта начинается позже и протекает медленнее, чем другие формы преждевременного по-
лового развития. Как правило, первым проявлением оказываются маточные кровотечения. Они появляются задолго до наступления телархе и адренархе. Маточные кровотечения вызваны кратковременным повышением уровней эстрогенов. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие. У больных своеобразное треугольное лицо, рост не превышает 155 см, нередко наблюдается асимметрия туловища и конечностей. Эндокринные нарушения при синдроме Мак-Кьюна—Олбрайта вызваны мутациями белка Gs-альфа, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ с аденилатциклазой в клетках яичников. Мутантный белок постоянно активирует аде-
нилатциклазу, внутриклеточный уровень цАМФ повышается, и секреция эстрогенов усиливает-
ся в отсутствие гонадотропных гормонов. Предполагают, что мутации Gs-альфа происходят на ранних стадиях эмбриогенеза. В результате образуются клоны клеток, несущих мутантные бел-
ки. Этиологические методы терапии не разработаны. Применение аналогов гонадолиберина бессмысленно, поскольку секреция эстрогенов не связана с избытком гонадотропных гормонов.
Поэтому для лечения преждевременного полового развития используют медроксипрогестерона ацетат. При тяжелом поражении костей этот препарат применяют с осторожностью, так как он вызывает гипокальциемию.
Первичный гипотиреоз. Согласно нашим наблюдениям, первичный гипотиреоз и преждевре-
менное половое развитие сочетаются очень редко. Другие авторы, напротив, полагают, что это достаточно распространенное сочетание. Этиология и патогенез не ясны. Предполагают, что при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только тиролиберина, но и го-
надолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровождается усилением секреции гонадо-
тропных гормонов. Действительно, у больных повышено содержание ЛГ, ФСГ, пролактина и альфа-субъединиц ЛГ, ФСГ и ТТГ. Клиническая картина. При первичном гипотиреозе прежде-
временное половое развитие проявляется только увеличением молочных желез и изредка — га-
лактореей. Преждевременное адренархе и ускорение роста отсутствуют. Часто выявляют поли-
кистозные яичники. Лечение гипотиреоза тиреоидными гормонами нормализует уровень ТТГ и половое развитие.
7.1.5. Неполное преждевременное половое развитие.
Изолированное преждевременное телархе. Преждевременное телархе чаще всего встречается у девочек младше 2 лет, но может возникать и позже, особенно после 6 лет. При осмотре и пальпации определяются увеличенные молочные железы (даже у новорожденных). Главная причина преждевременного телархе — постоянно повышенная секреторная активность яични-
88
ков. Другие причины: периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам. Обычно молочные железы уменьшаются до нормальных разме-
ров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного периода.
Прогноз при изолированном преждевременном телархе благоприятный, лечение не требуется.
Родителям объясняют, что это преходящее состояние и вариант нормы, поэтому причин для беспокойства нет. В то же время телархе может оказаться первым симптомом истинного или ложного преждевременного полового развития. Поэтому всех девочек с преждевременным те-
лархе необходимо повторно обследовать два раза в год.
Изолированное преждевременное адренархе. Раннее лобковое и подмышечное оволосение у девочек обусловлено повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. При изолированном преждевременном адренархе гиперсекреция андрогенов имеет преходящий характер, поэтому прогноз благоприятный. Лечение обычно не требуется.
Адренархе может быть первым симптомом изосексуального преждевременного полового раз-
вития (вызванного избытком гонадотропных гормонов либо эстрогенов) или гетеросексуально-
го преждевременного полового развития (вызванного вирилизирующим заболеванием, напри-
мер врожденной гиперплазией коры надпочечников). Чтобы отличить изолированное прежде-
временное адренархе от истинного или ложного преждевременного полового развития, надо оценить скорость роста ребенка и костный возраст. При преждевременном половом развитии рост значительно ускорен, а костный возраст опережает паспортный. При изолированном преждевременном адренархе костный возраст почти всегда соответствует паспортному. Харак-
терные признаки вирилизирующего заболевания: угри, жирная кожа, гипертрофия клитора,
чрезмерное развитие мускулатуры. Без лечения все эти симптомы сохраняются, а в пубертат-
ном периоде к ним присоединяются гирсутизм и аменорея.
7.1.6.Лабораторная и инструментальная диагностика ППР.
1.Определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов и сравнивают их с возрастными нормами. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-
гипофизарно-гонадной системы. Уровни этих гормонов могут соответствовать препубертатно-
му или пубертатному периоду, иметь промежуточные значения либо превышать физиологиче-
ские нормы. Концентрация дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в сы-
воротке и 17-кетостероидов в моче — это показатель секреторной активности надпочечников.
Определение концентрации андростендиона менее информативно, так как этот гормон секрети-
руется как в надпочечниках, так и в яичниках.
2. По рентгенограмме левой кисти и запястья определяют костный возраст и сравнивают его с паспортным. Клиническое значение имеет увеличение костного возраста на 2 года и более.
89