Догоспитальный этап.Остановка кровотечения наложением давящей повязки, прижатие стерильной салфеткой кровоточащего участка, укрепление на промежности пузыря со льдом и вызов сантранспорта или обращении в ближайший стационар, при необходимости — тампонирование влагалища.
Госпитальный этап.
Решение вопроса о необходимости обезболивания и его виде, величине кровопотери, о профилактике столбняка; туалет окружающей рану области; отграничение раны стерильным бельем; обработка раны (орошение) раствором фурацилина или перекиси водорода; удаление свертков крови и нежизнеспособных тканей; обеспечение гемостаза (лигирование, тампонирование и др.); восстановление целости пораженных участков, при необходимости - дренирование не более 12-14 часов. Послеоперационное ведение раны открытое или под аэрозольной защитной пленкой, дозированное применение физических методов воздействия на рану.
Психологическая адаптация.
Особенности восстановления целостности тканей при травмах наружных половых орга-
нов.
Начинают зашивание раны с труднодоступных участков (проксимальный угол раны влагалища). При обработке колотых ран влагалища и затрудненном доступе к дефекту можно с гемостатической целью ограничиться тугой тампонадой влагалища марлевой полоской длиной 30— 100 см, смоченной кровоостанавливающим средством. Если приходится зашивать рану вблизи уретры, то на время операции в нее следует ввести катетер. При манипуляциях на задней стенке влагалища рекомендуется ввести в прямую кишку расширитель Гегара (№ 11, 12, 13 или 14), а после окончания операции произвести контроль пальцем.
Тактика при запоздалом обращении за медицинской помощью (позже 24 ч) или при наличии признаков воспаления (боли в ране, гиперемия, отек, повышение температуры тела, флюктуация) производят удаление некротизированных тканей, ликвидируют затеки (карманы) и дренировуют тампонами с гипертоническим раствором хлорида натрия. По очищении раны, появлении грануляций и при наличии подвижных краев накладывают вторичный шов (без иссечения грануляций). Такая возможность обычно появляется через 7—14 дней.
Основные принципы консервативной терапии травм половых органов:
-профилактика столбняка,
-антибактериальная терапия,
-анальгетики, успокаивающие препараты,
-противошоковая терапия,
-восполнение ОЦК,
105
- местная репарация тканей - облепиховое масло, 5% метилурациловая мазь, желе солкосерила
и др.
Контрольные вопросы:
1.Каковы основные причины травм у девочек?
2.Каковы особенности диагностики при подозрении на насильственные действия?
3.каковы основные принципы терапии травм половых органов?
ТЕМА 9. «ОСТРЫЙ» ЖИВОТ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Цель. Изучить проявления синдрома «острого живота» в гинекологической практике детского
и подросткового возраста.
Задачи: изучить
-понятие «острого» живота в детской гинекологии,
-основные симптомы заболеваний, входящих в понятие «острого» живота,
-тактику ведения девочек перенесших острое хирургическое гинекологическое заболевание.
Необходимые навыки:
-собирать анамнез и клинические симптомы у больных гинекологического профиля,
-анализировать данные различных клинических анализов и специальных методов обследова-
ния,
- владеть методикой гинекологического и общеклинического обследования девочки.
Задания:
-по истории болезни изучить симптомы «острого живота»,
-провести дифференциальный диагноз между различными заболеваниями,
-определить врачебную тактику.
Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии:
9.1. За синдромом острого живота скрывается целый ряд острых заболеваний органов брюшной полости, предполагающих незамедлительное принятие решение об операции. Не вся-
кое острое заболевание является синонимом острого живота. Так, острое воспаление придатков,
острый холецистит – это заболевания, не имеют отношения к синдрому, зато перекрут кисты яичника, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость - состояния, попадающие под понятие «острый живот». Среди гинекологических заболеваний девочек, вызывающих острые боли в животе, чаще всего наблюдается перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника.
Дифференциальный диагноз проводится с внематочной беременностью и острым аппендици-
том. У девочек, находящихся в первой фазе пубертатного периода, опухоли и опухолевидные образования яичников имеют большую подвижность и чаще подвергаются перекруту. Апоплек-
сия яичника наблюдается чаще у девочек, находящихся во второй фазе пубертатного периода,
когда увеличивается число овуляторных циклов и при наличии половой жизни возможна бере-
106
менность, в том числе и внематочная. Ложным острым животом называется симптомокомплекс,
сопровождающий не хирургические заболевания, проявляющиеся болью в животе (сахарный диабет, тиреотоксикоз, отравление солями тяжелых металлов).
Главные симптомы острого живота:
1.Боль.
2.С-м Щеткина-Блюмберга.
3.Напряжение мышц передней брюшной стенки.
4.Рвота.
5.Задержка стула и отхождения газов.
6.Вздутие живота.
7.Соотношение температуры тела и частоты пульса.
Существенные симптомы острого живота:
1.Усиление или исчезновение кишечных шумов.
2.Шум плеска.
3.Видимая на глаз перистальтика кишечника.
4.Болезненность при ректальном исследовании.
5.Сухость языка и др.
Локализация боли:
Перекрут кисты яичников – как правило, боль возникает внезапно и локализуется внизу живо-
та. При позднем диагнозе боль начинает распространяться по всему животу.
Острый аппендицит – боль начинается в эпигастральной области, через несколько часов пере-
мещается в правую подвздошную область (с-м Кохера-Волковича). При тазовом или забрю-
шинном ретроцекальном расположении червеобразного отростка боль так же вначале появляет-
ся в эпигастральной области, что является особенно важным.
Внематочная беременность - тянущие боли внизу живота, периодически стихают.
Апоплексия яичника – боль после физической нагрузки, полового акта, резкая, больше с одной стороны внизу живота.
Интенсивность боли:
Перекрут кисты яичников- с первых минут боль носит исключительно интенсивный характер,
усиливаясь в горизонтальном положении. Через несколько часов боль стихает, что говорит о начале некроза, но в дальнейшем, новая волна боли говорит о развитии перитонита.
Острый аппендицит – боль средней интенсивности, но зависит от высоты болевого порога. Ес-
ли боль внезапно стихает, это говорит о гангрене червеобразного отростка.
Внематочная беременность - при прогрессирующей беременности боль тянущая неинтенсив-
ная, при разрыве трубы – резкая, с последующим коллапсом, при прерывании по типу трубного
107
аборта – средней интенсивности, схваткообразная с периодическими обморочными состояния-
ми.
Апоплексия яичника – боль интенсивная, постоянная.
Иррадиация и характер изменения боли от положения тела.
Перекрут кисты яичников - иррадиация в промежность и половые органы, резко усиливается в положении лежа.
Острый аппендицит – при классическом расположении отростка иррадиации нет. При ретро-
цекальном расположении – иррадиация в крестец, тазовые органы, что мешает диагностике за-
болевания. При положении на правом боку и приведенными к животу ногами боль заметно уменьшается.
Внематочная беременность - боль иррадиирует в половые органы и задний проход, пациентка не может сесть. В положении лежа больная принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу ногами.
Апоплексия яичника – при болевой форме, боль от положения тела не меняется, при геморраги-
ческой – картина напоминает внематочную беременность.
Рвота. Второй по значимости симптом острого живота. При перекруте кисты и аппендиците рвота однократная на высоте первого приступа боли. Частой она становится при развитии пери-
тонита. При разрыве трубы и апоплексии рвота не обязательный признак.
Задержка стула и газов. При перекруте кисты и аппендиците задержка стула и газов не харак-
терна до момента развития перитонита. То же самое можно сказать и по поводу наличия крови в животе при внематочной беременности и апоплексии.
Метеоризм. При перекруте кисты и аппендиците метеоризм и вздутие начинаются с развитием перитонита. При разрыве трубы и кровоизлиянии в брюшную полость характерен ранний ме-
теоризм разлитого характера сразу после болевого приступа. Механизм его развития до конца не изучен.
Соотношение температуры тела и частоты пульса. При перекруте кисты, внематочной бере-
менности и апоплексии яичника повышение температуры не характерно, а пульс учащается до
90-100 ударов в минуту. При остром аппендиците, как правило, отмечается субфебрилитет и только через 12-24 часа появляется фебрильная температура.
9.2.Лабораторная и инструментальная диагностика.
Гинекологический осмотр - при наличии половой жизни у девушки, проводится осмотр в зерка-
лах. При внематочной беременности отмечается синюшность шейки матки и влагалища, а при апоплексии яичника более характерен симптом «зрачка». При перекруте кисты яичника, шейка матки и слизистая влагалища не изменены.
108
При вагинальном исследовании прогрессирующая внематочная беременность проявляется уве-
личением и болезненностью придатков с одной стороны, размягчением матки, но размеры мат-
ки меньше предполагаемого срока беременности. При прервавшейся внематочной беременно-
сти могут быть небольшие кровянистые выделения из цервикального канала, задний свод нави-
сает и болезненный, движения за шейку матки резко болезненны. При апоплексии пальпирует-
ся увеличенный болезненный яичник с одной стороны, движения за шейку матки так же болез-
ненны. Если при апоплексии произошло кровоизлияние, то будет определяться нависание зад-
него свода. При перекруте кисты яичника двуручный осмотр очень болезненный и вызывает напряжение мышц брюшного пресса у девочки. При аппендиците изменений в органах малого таза не обнаруживается.
Ректоабдоминальное исследование проводится девочкам и девушкам virgo. При перекруте ки-
сты яичников обнаруживается болезненное образование в области придатков с одной стороны,
при наличии крови в брюшной полости может нависать передняя стенка кишки.
Лабораторное исследование. Общий анализ крови отражает геморрагический синдром – сни-
жение гемоглобина и эритроцитов или наличие воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз, уве-
личение СОЭ.
Кульдоцентез – пункция заднего свода проводится при подозрении на кровоизлияние в брюш-
ную полость при прервавшейся внематочной беременности и геморрагической форме апоплек-
сии яичника. Отрицательный результат кульдоцентеза не исключает возможности оперативного лечения.
Лапароскопия - в настоящее время этот метод диагностики и лечения выходит на первое место,
особенно у детей
Лапаротомия – в соответствии со старыми хирургическими алгоритмами: сильная острая боль в животе, возникающая на фоне полного благополучия и продолжающаяся более 6 часов (пра-
вило Коупа), а также боль, нарастающая в течение 1 часа, тахикардия, симптом раздражения брюшины (правило Лежара) являются показанием для срочной лапаротомии.
9.3.Дисменорея - симптомокомплекс, характеризующийся нейровегетативными расстройства-
ми и болевыми ощущениями в период менструации. При наличии только болевого синдрома речь идет об меналгии. Болезненные менструации наблюдаются у 60-70% женщин в возрасте
14–44 лет, причем примерно у 10% из них боли настолько интенсивны, что нарушают трудо-
способность.
Боли начинаются за 1-2 дня до начала или в первый день менструации и, как правило, прекра-
щаются на второй - третий день, нередко сопровождаются тошнотой, головной болью, повыше-
нием температуры тела, расстройствами функции желудочно-кишечного тракта. Ежемесячные
109